No. Dokumen : A/II/SOP/P.

IMUN/2016/303
No. Revisi : 0
Tanggal Terbit : 01 April 2016
Elemen Penilaian :

Standard Operasional Procedure (SOP)

PELAPORAN KIPI

Diberikan Kepada
No Copy Dokumen
Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Penanggung Jawab Wakil Manajemen Mutu Kepala

UKM UPT Puskesmas DTP UPT Puskesmas DTP
Plumbon Plumbon

H. DIDI SUNARDI dr. H.M. FIRDAUS A. dr. EDI SUSANTO

NIP. 19710301 199103 1 001 NIP. 19810723 201101 1 001 NIP. 19780424 200604 1 017

UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

Jalan Raya Plumbon KM. 12 Telp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
PLUMBON
 PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN
PASCA IMUNISASI ( KIPI )
No.
: A/II/SOP/P.IMUN/2017/303
Dokumen
No. Revisi :0
SOP Tanggal
: 01 April 2017
Terbit
Halaman :1/2

Pemerintah UPT
kabupaten Puskesmas
Cirebon Talun
drg. Evi Nilawati
NIP.19651220 199403 2 008

1.Pengertian Pelaporan kejadian ikutan paska imunisasi ( KIPI ) adalah Kejadian medik
yang berhubungan dengan imunisasi, baik berupa efek vaksin ataupun
efek samping, toksisitas, reaksi sensitivitas, efek farmakologis maupun
kesalahan prosedur, koinsidens, reaksi suntikan atau hubungan kausal
yang tidak dapat ditentukan.
2.Tujuan Sebagai acuan langkah – langkah pelaporan KIPI
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Talun Nomor A/I/SK/2017/ ....
tentang Penugasan Pemegang Program Imunisasi.
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017.
5.Prosedur a. Langkah-langkah Prosedur :
b. Petugas mempersiapan Bahan dan Alat :
1. KIPI Non serius :
a) Puskesmas : Formulir KIPI non serius
2. KIPI serius.
a) Formulir KIPI Serius
b) Formulir Investigasi/Otopsi Verbal
c.
Persiapan Sasaran :
Bayi yang telah diimunisasi yang dilaporkan oleh Bidan Desa
kepada Koordinator Imunisasi yang diperkirakan terkena dampak
KIPI.
Waktu :
1. KIPI non serius : setiap bulan bersamaan dengan waktu
pelaporan laporan rutin cakupan imunisasi.

2. KIPI serius : laporan dibuat secepatnya sehingga pelacakan

segera dapat dilakukan. Kurun waktu pelaporan mengacu
pada tabel dibawah ini. Pada keadaan tertentu, laporan satu
kasus KIPI dapat dilaporkan beberapa kali sampai didapatkan
kesempatan terakhir.

Jenjang Administrasi Kurun Waktu diterimanya Laporan

Dinas Kesehatan Kab./Kota
Dinas Kesehatan Prov./Komda
PP-KIPI
Sub Direktorat Imunisasi /
Komnas PP-KIPI
24 Jam dari saat penemuan kasus
24-27 Jam dari saat penemuan kasus
24 jam - 7 hari dari saat penemuan
kasus

UPT
PUKSESMAS PELAPORAN KIPI dr. H. Edi Susanto
 No.
: A/II/SOP/P.IMUN/2016/303
Dokumen
No.
:0
DTP PLUMBON SOP Revisi
Tanggal
: 01 April 2016
Terbit
Halaman :2/2

Penatalaksanaan :
1. KIPI non Serius :
a. Puskesmas
 Lakukan rekapituksi laporan KIPI dari setiap tempat
pelayanan imunisasi dengan menggunakan foimulir KIPI
Non Serius.
 Laporkan rekapitulasi tersebut ke Kabupaten/Kota setiap
tanggal 5 bersamaan dengan laporan bulanan rutin
cakupan imunisasi.
b. Kabupaten/Kota
 Lakukan rekapitulasi laporan KIPI dari setiap puskesmas.
 Masukkan rekapitulasi tersebut ke dalam program EPI Info.
 Laporkab ke Provinsi setiap tanggal 10 bersamaan dengan
laporan bulanan rutin cakupan imunisasi.
c. Provinsi
 Lakukan rekapitulasi laporan KIPI dalam EPI Info dari
setiap Kabupaten / Kota.
 Laporkan ke pusat setiap tanggal < 5 bersamaan
dengan Saporan bulanan rutin cakupan imunisasi.
 Bila diperlukan, lakukan analisa dari laporan KTPI yang
diterima (misalnya apabila terdapat perubahan pola KIPI
berdasarkan lokasi dan waktu) dan kemudian laporkan basil
analisa tersebut ke pusat.
2. KIPI Serius :
a. Lakukan laporan sementara via telepon secara berjenjang
dalam waktu 24 jam setelah laporan KIPI serius diterima
(mulai dari penerima laporan  Kepala
Puskesmas/Koordinator Imunisasi Puskesmas  Seksi
Imunisasi Dinkes Kab./Kota  Seksi Imunisai
dinkes Provinsi  Subdit Imunisasi Kemenkes RI)
b. Lakukari pelacakan oleh Tim Pelacakan
c. Lengkapi Formulir KIPI serius dan Formulir investigasi
d. Lakukan koordinasi dengan Kornda PP-KIPI Provinsi
untuk menganalisa laporan yang telah diisi dan
menentukan klasifikasi lapangan laporan KIPI tersebut.
e. Membuat kesimpulan hasil pelacakan.
f. Lakukan penilaian pelayanan Imunisasi
g. Buat saran pebaikan untuk kasus karena kesalahan
prosedur.
h. Mengirimkan laporan hasil pelacakan tersebut ke Subdit
Imunisasi Kemkes RI sebagai bahan kajian kausalitas yang
akan dilakukan oleh Komnas PP-KIPI.
6.Unit Terkait Program P2P Imunisasi, KIA.

7. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 IMUNISASI TT
No.
UPT : A/II/SOP/P.IMUN/2016/300
Dokumen drg. Evi Nilawati
Puskesmas
Talun No. Revisi :0
SOP Tanggal
: 01 April 2017
Terbit
Halaman :2/2

8.Digarma Alir
 IMUNISASI TT
No.
UPT : A/II/SOP/P.IMUN/2016/300
Dokumen drg. Evi Nilawati
Puskesmas
Talun No. Revisi :0
SOP Tanggal
: 01 April 2017
Terbit
Halaman :2/2

9.Digarma Alir
 IMUNISASI TT
No.
UPT : A/II/SOP/P.IMUN/2016/300
Dokumen drg. Evi Nilawati
Puskesmas
Talun No. Revisi :0
SOP Tanggal
: 01 April 2017
Terbit
Halaman :2/2

10. Digarma
Alir