Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM

FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS

NO RM : NO RM : NO RM : NO RM :
NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :
PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB :

RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/
KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES
TERPADU/ TERPADU/ TERPADU/ TERPADU/
FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS

NO RM : NO RM : NO RM : NO RM :
NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :
PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB :

RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/
KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES
TERPADU/ TERPADU/ TERPADU/ TERPADU/

FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS

NO RM : NO RM : NO RM : NO RM :
NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :
PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB :

RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/
KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES
TERPADU/ TERPADU/ TERPADU/ TERPADU/

FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS FORM PENGAMBILAN REKAM MEDIS

NO RM : NO RM : NO RM : NO RM :
NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :
PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB :

RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/ RUANG PEMERIKSAAN : UMUM/ GIMUL/ KIA/
KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES KB/ TINDAKAN/ PKPR/ SAKURA/ PROMKES
TERPADU/ TERPADU/ TERPADU/ TERPADU/

Anda mungkin juga menyukai