Pada hari …………. Tanggal …………. Bulan …………. Tahun …………. , telah
dilakukan serah terima limbah padat berupa :
JUMLAH
NO JENIS LIMBAH KETERANGAN
(Kg)
1 Limbah B3 Medis/Infeksius
2 Limbah Jarum Suntik dan Benda Tajam
3 Limbah B3 non Medis
4 Limbah Sitotoksis
5 Limbah Domestik/Rumah Tangga
Bandung,
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
…………………………………………….. ………………………………………………
BERITA ACARA
SERAH TERIMA LIMBAH PADAT
Pada hari …………. Tanggal …………. Bulan …………. Tahun …………. , telah
dilakukan serah terima limbah padat berupa :
JUMLAH
NO JENIS LIMBAH KETERANGAN
(Kg)
1 Limbah B3 Medis/Infeksius
2 Limbah Jarum Suntik dan Benda Tajam
3 Limbah B3 non Medis
4 Limbah Sitotoksis
5 Limbah Domestik/Rumah Tangga
Bandung,
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
…………………………………………….. ………………………………………………