PLANT OF ACTION

(POA)
IMUNISASI

2019
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
 KATA PENGANTAR

Sesuai dengan tujuan program imunisasi yaitu untuk menurunkan angka kematian dan
kesakitan yang disebabkan oleh penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
(PD3I),maka untuk mencapai hal tersebut di UPT Puskesmas Ajung telah banyak hal yang
dilakukan baik kebijakan pemerintah tentang imunisasi,strategi,pendanaan,penataan
tenaga,solusi serta evaluasi hasil kegiatan.

Mengingat adanya perkembangan kebijakan,strategi dan perubahan-perubahan jenis

vaksin yang kesemuanya untuk meningkatkan kualitas program imunisasi termasuk kebijakan
imunisasi tambahan sebagai dasar pencapaian UCI desa maka di UPT Puskesmas Ajung
khususnya,telah melaksanakan dan siap untuk melakukan kebijakan-kebijakan tersebut.

Untuk mencapai tujuan program imunisasi tersebut UPT Puskesmas Ajung telah dan
akan melakukan berbagai macam kegiatan-kegiatan yang ada dari tingkat Posyandu,PKK
desa,PKK kecamatan, dan penyuluhan kelompok-kelompok sosial serta keagamaan.dengan
harapan ada peningkatan pencapaian imunisasi di semua desa ( UCI ).

Kiranya pembentukan Plant Of Action ( POA ) ini dapat dijadikan tolok ukur kegiatan
imunisasi.Selanjutnya,dan penyusun menyampaikan banyak terima kasih pada semua pihak yang
telah berperan aktif guna peningkatan program ini.

Ajung, 02 Januari 2019

Koordinator Imunisasi

Muazim
NIP.19660917 199003 1 008
 BAB I

PENDAHULUAN

Pembangunan Kesehatan secara global adalah penyelenggara upaya Kesehatan oleh

bangsa Indonesia untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk mewujudkan
derajat kesehatan yang optimal, maka diselenggarakan secara terpadu dan berkesinambungan.

Puskesmas Ajung sebagai Puskesmas dengan wilayah kerja yang cukup luas, dalam
pelaksanaan tugas dan fungsinya sebagai unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan dibantu oleh
beberapa unit pelayanan dibawahnya yaitu : 4 Puskesmas Pembantu ,2 Poskesdes, 5 Polindes dan
80 Posyandu serta dukungan lintas sektor terkait.

Dalam pelaksanaan program imunisasi pada khususnya Puskesmas Ajung telah

menerapkan metode yang sangat efektif dalam mencegah terjadinya PD3I ( Penyakit yang Dapat
Dicegah dengan Imunisasi ) yang secara langsung berhubungan dengan penurunan angka
kesakitan, kematian bayi,anak,apras,anak sekolah dan Wus.

Kualitas pelayanan imunisasi yang kurang optimal tentunya akan membuat sia-sia
,sumberdaya yang telah dikeluarkan seperti Operasional,Vaksin,Logistik,Tenaga dan waktu
,bahkan yang paling memprihatinkan apabila terjadi kegagalan imunisasi yang dapat mengancam
terjadinya kesakitan,kecacatan dan kematian yang diakibatkan oleh PD3I.Karenanya untuk
mendukung kualitas pelayanan imunisasi diperlukan peningkatan kualitas sumberdaya tenaga
yang profesional.Untuk keberhasilan program tersebut ditentukan dengan membuat strategi
Pencapaian,Pencacatan,Validasi secara kontinyu dengan tetap menjaga dan meningkatkan
kualitas pelayanan imunisasi.

Keberhasilan tersebut adalah hasil teknologi tepat guna yang telah dilaksanakan di
seluruh Indonesia sejak tahun 1977 dengan menggunakan buku KMS/buku KIA sebagai acuan
tumbuh kembang anak,Peningkatan pemberian ASI secara Eksklusif pada bayi dan Program
Pemberian Imunisasi (PPI) yaitu Hbo,BCG,DPT/HB/Pentabio,POLIO,IPV dan CAMPAK
secara IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) mencapai lebih 92% yang dikenal sebagai Universal
Child Immunization (UCI).
A. LATAR BELAKANG

Imunisasi di Indonesia telah dilaksanakan sejak tahun 1956(Imunisasi

Cacar),1973( Imunisasi BCG ),1974( Imunisasi TT Bumil ),1976( Imunisasi DPT ),1981
(Imunisasi Polio),1982( Imunisasi Campak ),1984 ( Imunisasi DT pada Anak Sekolah
),1990 ( Pencanangan UCI secara Nasional ), 1997 ( Imunisasi HB ), 2004 ( Imunisasi
Introduksi DPT/HB di 4 Propinsi ), 2006 ( Imunisasi Introduksi DPT/HB di seluruh
Indonesia ), 2007 ( Imunisasi IPV diPropinsi DIY ), 2011 ( Imunisasi Td pada BIAS ), 2013
( Introduksi DPT/HB/Hib/Penthabio di 4 Propinsi ), 2014(Imunisasi Penthabio/ Penthavalen
diseluruh Indonesia ), 2015 ( Masa penggantian Vaksin Polio tOPV menjadi bOPV
selanjutnya akan diganti Vaksin IPV).
Pemerintah melalui Kementrian Kesehatan RI telah mencanangkan berbagai
kegiatan penting dalam Imunisasi antara lain : PIN ( Pekan Imunisasi Nasional ),Sub PIN
dan Crest Program Campak dengan tujuan menekan terjadinya kasus PD3I.Kususnya di
UPT Puskesmas Ajung bahwa semua Desa /kelurahan diharapkan mencapai UCI, sebagai
gambaran di Puskesmas Ajung pada Tahun 2015 dengan wilayah yang cukup luas terdiridari
7 desa dengan berbagai keterbatasan tenaga dan sarana telah mencapai Desa UCI akan tetapi
dengan keberhasilan tersebut disemua desa masih meninggalkan masalah yaitu tingkat
kelangsungan dan kesenjangan imunisasi atau yang dikenal dengan Drop Out (DO)
imunisasi.
Berdasarkan uraian diatas faktor kelangsungan dan kesenjangan/ DO di UPT
Puskesmas Ajung berusaha mencari faktor-faktor yang menyebabkan permasalahan serta
mencari alternatif pemecahan masalah untuk ditindaklanjuti secara maksimal.

B. TUJUAN

a. Tujuan umum
Meningkatkan kemampuan manajemen dalam mengelola kegiatan Program Imunisasi
dan upaya peningkatan, Pengembangan, Pembinaan serta Pelaksanaan diwilayah kerja.
b. Tujuan Khusus
1. Mencari alternatif dan solusi untuk pemecahan masalah pada desa dengan tingkat
kesenjangan paling tinggi.
2. Dapat disusunnya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dalam rangka meningkatkan
cakupan dan mutu pelayanan Imunisasi sesuai dengan kebutuhan.
3. Dapat disusunnya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) yang akan dilaksanakan
setelah diterimanya alokasi dana dari berbagai sumber.

C. MANFAAT
1. Dapat memberikan masukan dan manfaat pada masyarakat khususnya bagi bayi,anak,wus
dan bumil,serta berbagai pihak sebagai upaya peningkatan program Imunisasi kedepan
sehingga tercapainya peningkatan Imunisasi dasar lengkap sehingga tidak adanya
permasalahan dengan program imunisasi.
2. Dapat mengetahui pemecahan atas permasalahan yang terjadi program imunisasi.
C. RUANG LINGKUP KEGIATAN

Wilayah kerja UPT Puskesmas Ajung memiliki wilayah yang cukup luas,oleh
karena ituuntuk melayani masyarakat Puskesmas Ajung memiliki 1 Puskesmas induk, 4
Puskesmas Pembantu, 5 Polindes dan 2 Poskesdes serta 80 Posyandu yang tersebar di
seluruh wilayah kerja UPT Puskesmas Ajung yaitu :

1. Puskesmas Pembantu Ajung.

2. Puskesmas Pembantu Wirowongso.
3. Puskesmas Pembantu Mangaran.
4. Puskesmas Pembatu Rowoindah.
5. Polindes Ajung.
6. Polindes Pancakarya.
7. Polindes Klompangan.
8. Polindes Sukamakmur.
9. Polindes Mangaran.
10. Poskesdes Pancakarya.
11. Poskesdes Sukamakmur.

Untuk kelancaran tugas pelayanan kepada masyarakat tersebut diatas, UPT PuskesmasAjung
memiliki sarana kendaraan dinas berupa :

1. 2 buah Ambulan sebagai sarana PUSKEL

2. 5 buah Ambulan Desa
3. 2 buah kendaraan roda 2

D. LANDASAN HUKUM IMUNISASI

1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1611/MENKES/SK/XI/2005
tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1626/MENKES/SK/XII/2005
tentang Pedoman Pemantauan dan Penanggulangan Kejadian Ikutan Paska Imunisasi
(KIPI).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 12 tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi.
 BAB 2

PROGRAM IMUNISASI

2.1 PENGERTIAN PEMBERIAN IMUNISASI

Suatu tindakan atau memasukkan obat suntikan dan oral tertentu guna melindungi dan memberikan kekebalan terhadap penyakit antara lain :Tuberkulosis, Difteri,
Pertusis, Campak MR, Polio, Hepatitis B, Hepatitis A,dan Tetanus.dan IPV

Syarat pemberian BCG dengan dosis Ix, Hbo Ix dosis, Pentabio 3x dosis dengan Interval 4 minggu. Polio 4x pemberian dengan interval 4 minggu,IPV usia 4 bulan
s/d 11 bulan dan campak Ix dosis pada Usia 9 bulan serta imunisasi tambahan pentabio dan campak 1x dosis pada Usia 18 – 24 Bulan

2.2 STRUKTUR ORGANISASI

STRUKTUR ORGANISASI UPAYA IMUNISASI

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG

dr.TUNSIAH

KOORDINATOR UPAYA IMUNISASI

MUAZIM

PELAKSANA DESA PELAKSANA DESA PELAKSANA DESA PELAKSANA DESA PELAKSANA DESA PELAKSANA DESA PELAKSANA DESA
AJUNG KLOMPANGAN PANCAKARYA SUKAMAKMUR MANGARAN WIROWONGSO ROWO INDAH
SUSIANA SUPADMI EVI EKA FITROTIN AZIZAH MISIYEM INDAH BOINEM
Na HERAWATI KURNIAWATI
2.3 VISI DAN MISI

VISI :Pelayanan prima menuju masyarakat Ajung yang sehat dan mandiri
Pelayanan Prima adalah : Cepat,tepat dan bermutu.

MISI:Untuk mewujudkan Visi tersebut diatas Puskesmas Ajung memiliki MISI yaitu:
1. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berprilaku hidup bersih dan sehat serta
menyadari akan pentingnya tingkat kekebalan anak terhadap suatu penyakit tertentu
apabila anak mendapatkan imunisasi secara lengkap.
2. Menyelenggarakan pelayanan imunisasi secara terpadu dan kontinyu melalui
Posyandu dan pelayanan di Puskesmas
3. Meningkatkan kerja sama dengan lintas sektor di Wilayah kerja Puskesmas Ajung

TATA NILAI
Ajung :Amanah Junjung tangguNG jawab

BUDAYA KERJA
- Malu Tidak Disiplin
- Malu Tidak Bekerjasama
- Malu Tidak Ramah
- Malu Tidak Sopan
- Malu Tidak Ikhlas

2.4TUJUAN IMUNISASI

1. Tujuan Umum
Menurunkan angka kesakitan,kecacatan dan kematian akibat penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi.
2. Tujuan Khusus
 Tercapainya target Universal Child Immunization ( UCI ) yaitu cakupan
imunisasi lengkap minimal 91,5 % secara merata di semua desa.
 Tercapainya Eliminasi Tetanus Maternal dan Neonatal.
 Eradikasi Polio pada tahun 2008.
 Tercapainya Reduksi Campak tahun 2006.
 Peningkatan Mutu pelayanan imunisasi.
 Menetapkan Standar pemberian imunisasi yang aman (sesuai SOP )

2.5 SASARAN

 Bayi usia 0 bulan – 11 bulan

 Baduta usia 18 bulan – 24 bulan untuk imunisasi tambahan
 Anak usia sekolah dasar kelas 1,2 dan 5
 Wanita usia subur ( WUS )
2.6 INDIKATOR KEBERHASILAN

No. Nama Indikator Target pencapaian th. 2019

a. Imunisasi bayi
1 HBo 95 %
2 BCG 95 %
3 PENTHABIO 1 95 %
4 PENTHABIO 2 90 %
5 PENTHABIO 3 90 %
6 POLIO 1 95 %
7 POLIO 2 90 %
8 POLIO 3 90 %
9 POLIO 4 90 %
10 CAMPAK 90 %
b. Imunisasi Baduta
1 PENTHABIO 90 %
2 CAMPAK 90 %
IMUNISASI DASAR LENGKAP ( IDL ) 93 %

2.7 STRATEGI IMUNISASI DI PUSKESMAS

1. Hari buka posyandu sesuai jadwal

2. Permintaan vaksin sesuai dengan sasaran yang akan di imunisasi
3. Pencatatan dan pelaporan disesuaikandengan buku KIA,Kohort dan MyVillage My Home
4. Validasi hasil kegiatan
5. Semua sasaran terimunisasi dan UCIdesa.
 BAB 3

A. DATA UMUM

1. Data Wilayah

No Nama Desa Luas JarakKePus Waktu Keterangan

Wilayah kesmas Tempuh
1 Ajung 18,538 Km2 4 Km 15 menit

2 Pancakarya 5,740 Km2 2 Km 10 menit

3 Klompangan 18,385 Km2 1 Km 2 menit

4 Sukamakmur 7,089 Km2 2 Km 10 menit

5 Wirowongso 4,411 Km2 8 Km 30 menit

6 Mangaran 7,723 Km2 10 Km 30 menit

7 Rowo Indah 3,133 Km2 10 Km 35 menit

2. Data Kependudukan

No Nama Desa Pria Wanita Jumlah Keterangan

1 Ajung 8.331 8.621 16.952

2 Pancakarya 5956 6.163 12.120

3 Klompangan 5.135 5.314 10.449

4 Sukamakmur 5.299 5.483 10.781

5 Wirowongso 4.829 4.997 9826

6 Mangaran 6.112 6.325 12.437

7 Rowo Indah 2.515 2.602 5.117

JUMLAH 38.117 39.505 77.682

3. Data Sarana Pendidikan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

No Nama Desa Lain2
PAUD TK SD/MI SLTP/MTs

1 Ajung 4 8 7 4

2 Pancakarya 3 5 4 -

3 Klompangan 2 5 5 2

4 Sukamakmur 1 5 5 -

5 Wirowongso 2 2 5 1
 6 Mangaran 1 4 5 1

7 Rowo Indah 1 1 2 1

JUMLAH 14 24 33 9

4. Data Sarana Kesehatan

No Nama Desa Pustu Polindes Posyandu Poskesdes Ket.

1 Ajung 1 1 16 -

2 Pancakarya - 1 11 1

3 Klompangan - 1 12 -

4 Sukamakmur - 1 11 1

5 Wirowongso 1 10 -

6 Mangaran 1 1 14 -

7 Rowo Indah 1 - 6 -

JUMLAH 4 5 80 4

5. Data Kesehatan

Bayi Anak Tenaga Tenaga

No Nama Desa WUS Ket.
(0-11bl) (12-59bl) pelks.Bidan Pelks.Perawat

1 Ajung 248 1.023 3.198 2 Bidan 1 Perawat

2 Pancakarya 178 666 2.286 2 Bidan 1 Perawat

3 Klompangan 153 701 1.971 2 Bidan -

4 Sukamakmur 158 673 2.034 1 Bidan 1 Perawat

5 Wirowongso 143 618 1.854 2 Bidan -

6 Mangaran 282 730 2.346 2 Bidan 1 Perawat

7 Rowo Indah 75 324 966 1 Bidan 1 Perawat

JUMLAH 1.137 4.734 14.655

6. Logistik

No Nama Jumlah Satuan

1 BCG 360 Ampul

2 DPT/Hb 360 Vial

3 POLIO 960 Vial

 4 PENTHABIO 840 Vial

5 CAMPAK 360 Vial

6 CAMPAK BIAS 160 Vial

7 IPV 142 Vial

7 DT 160 Vial

6 TT / Td 320 Vial

9 SPUIT O,O5 ml 1300 Biji

10 SPUIT O,5 ml 5200 Biji

11 SPUIT 5 ml 520 Biji

12 SAFETY BOX 3 Karton

13 VAKSIN CARRIER 12 Biji

14 COOLCHAIN 1 Biji

7. Sasaran Bayi tahun 2017

Target Abso
No Jenis Sasaran Sasaran Ket. %
Sasaran lut

1 HB 0 – 7 hari 113 95 % 1078

2 BCG 1137 95 % 1078

3 DPT/Hb.+ PENT. 1 1137 95 % 1078

4 DPT/Hb.+ PENT.2 1137 90 % 1021

5 DPT/Hb.+ PENT.3 1137 90 % 1021

6 POLIO 1 1137 95 % 1078

7 POLIO 2 1137 90 % 1021

8 POLIO 3 1137 90 % 1021

9 POLIO 4 1137 90 % 1021

10 CAMPAK 1137 90 % 1021

11 IPV 1137 90 % 1021

8.Data pelaksana kegiatan :

1. Dokter : 2 orang
2. Dokter Gigi : -
3. Bidan : 20 orang
4. Perawat : 16 orang
5. Korim : 1 orang
6. Analis : -
7. Asisten Apoteker : 1 orang
8. Tenaga Administrasi : 21 orang
9. Sopir Ambulan : 8 orang
 BAB 4

A. IDENTIFIKASI MASALAH

Proses identifikasi masalah dilakukan dengan dasar pencapaian imunisasi di setiap

desa dengan memperhatikan pencapaian per antigen mulai bulan Januari sampai Desember
tahun 2018 melalui proses tahapan validasi tiap bulan,pemaparan Mini lokakarya 3 bulanan
dan diakhiri pada kesimpulan mini lokakarya akhir tahun.

Beberapa potensi masalah muncul setelah dilakukan identifikasi yaitu 1 desa tidak
mencapai UCI yang disebabkan factor menolak,pindah dan terlambat umur dalam pemberian
imunisasi,serta gagalnya tingkat kesinambungan imunisasi awal sampai akhir yang merupakan
tolak ukur Imunisasi dasar lengkap masih tinggi. Antara lain :

KEGIATAN PROGRAM IMUNISASI

NO MASALAH URGENSI SERIOUS GROWTH USG RANK

Desa Ajung: Hasil kunjungan

IDL : 248 dan Kunjungan
1 4 3 3 36 4
Valid IDL: 247 Prosentase :
99,6 %

Desa Klompangan: Hasil

kunjungan IDL : 147 dan
2 4 4 3 48 3
kunjungan Valid IDL : 146
Prosentase : 95,4 %

Desa Pancakarya : Hasil

kunjungan IDL : 156 dan 2
3 5 4 4 80
kunjungan Valid IDL: 155
Prosentase : 87,6 %

Desa Sukamakmur : Hasil

kunjungan IDL : 170 dan 6
4 3 2 3 18
Kunjungan Valid IDL : 168.
Prosentase : 106,3 %

Desa Mangaran : Hasil

Kunjungan IDL : 193 dan 5
5 3 3 3 27
Kunjungan Valid IDL : 193
Prosentase : 106 %

Desa Wirowongso : Hasil

kunjungan IDL : 116 dan 1
6. 5 5 5 125
Kunjungan Valid IDL:
115.Prosentase : 80,6 %

Desa Rowoindah : Hasil

kunjungan IDL :82 dan
7
7 Kunjungan Valid IDL : 81 2 2 2 12
Prosentase : 109,2 %
 Dari uraian USG di atas dapat disimpulkan Desa Wirowongso dengan Ring 1 dan Rowo
Indah dengan Ring 2 adalah desa dengan tingkat kesenjangan paling tinggi dan dijadikan
Prioritas utama permasalahan, disusul desa Panca Karya
Klompangan,Ajung,Mangaran,Sukamakmur..

B. ANALISA PENYEBAB MASALAH.

Dilihat dari angka pencapaian kunjungan awal pada tabel pencapaian Desa UCI Desa
Wirowongso dan Pancakarya memiliki akses kunjungan baik,cakupan baik tetapi
kesinambungan jelek,akibat dari kurangnya evaluasi dini secara teratur sehingga tidak diketahui
sasaran yang belum terimunisasi.

C. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

1. Membuat kesepakatan antara Puskesmas/Bidan Wilayah dengan Bidan Praktek

swasta/mandiri yang menyelenggarakan imunisasi di wilayah kerja Puskesmas Ajung
mengenai sistem pelaksanaan dan pelaporan
2. Melakukan evaluasi rutin hasil pencapaian cakupan imunisasi secara periodik.
3. Membuat pemantauan wilayah setempat (PWS) per posyandu.
4. Melaksanakan sweeping apabila sasaran tidak hadir
5. Melaporkan segala permasalahan yang berkaitan dengan program Puskesmas,khususnya
Program imunisasi kepada Kepala Puskesmas untuk disampaikan dan dibahas ke tingkat
desa sampai tingkat kecamatan.
 BAB 5

PENUTUP

KESIMPULAN
Dari hasil pembahasan di depan, preoritas utama dari masalah yang harus diatasi adalah adanya
factor kepindahan sasaran,Drop Out,kurang valid sasaran dan penolakan.Rencana kegiatan yang
akan dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut sudah tercantum dalam Rencana usulan
Kegiatan.
Perencanaan penyusunan Kegiatan Program Imunisasi di UPT Puskesmas Ajung tahun
2016 ini dibuat dan disusun oleh Koordinator Program yang akan menjadi panduan dalam
melaksanakan kegiatan dilapangan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi pelaksana
kegiatan.Namun masih ada beberapa hambatan dan masalah yang belum dapat dicapai,bukan
berarti pelaksanaan Program imunisasi tidak untuk ditingkatkan tetapi sebagai pemicu petugas
untuk bekerja lebih baik lagi.

SARAN
Untuk meningkatkan capaian hasil kegiatan tahun 2018, khususnya pada variabel kegiatan
program yang belum tercapai target diperlukan perencanaan yang matang dan dukungan serta
komitmen dari berbagai pihak.Dukungan berupa ketersedianalat, sarana dan dana baik dari
BOK,APBD,BLUD serta sumber dana lainnya yang sangat diperlukan. Sedangkan dukungan
ketersedian sumber daya kesehatan juga diperlukan untuk mendukung dan meningkatkan kualitas
kerja Program.
Demikian rencana tahunan ini kami buat sebagai tolok ukur keberhasilan program
imunisasi di wilayah UPT Puskesmas Ajung kususnya mulai Januari s/d Desmber 2019 dengan
harapan tercapainya UCI semua Desa,BIAS dan Peningkatan status T pada WUS. Sebagai dasar
pokok bahasan diatas kami lampirkan hasil kegiatan Program Imunisasi tahun 2018.
 GANNCHART BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH
2019

TANGGAL
N BULAN
KEGIATAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

BIAS MR SEPTEMBE
1
R
x x x x x - x x x x x - x x x x

x
3 BIAS Td NOPEMBER x x x x x x x x x x x x x
 KATA PENGANTAR

Sesuai dengan tujuan program imunisasi yaitu untuk menurunkan angka kematian,kecacatan
dan kesakitan yang disebabkan oleh penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
(PD3I),maka untuk mencapai hal tersebut di UPT Puskesmas Ajung telah banyak hal yang
dilakukan baik kebijakan pemerintah tentang imunisasi,strategi,pendanaan,penataan tenaga,solusi
serta evaluasi hasil kegiatan.

Mengingat adanya perkembangan kebijakan,strategi dan perubahan-perubahan jenis vaksin

yang kesemuanya untuk meningkatkan kualitas program imunisasi khususnya PIN POLIO, maka di
UPT Puskesmas Ajung khususnya,telah melaksanakan proses tahapan-tahapan pelaksanaan PIN
POLIO pada tanggal 8 maret 2016.

Untuk mencapai tujuan program PIN PLIO tersebut UPT Puskesmas Ajung telah dan akan
melakukan berbagai macam kegiatan-kegiatan yang ada dari tingkat sektoral,Posyandu,PKK
desa,PKK kecamatan, dan kelompok-kelompok sosial serta keagamaan.dengan harapan dapat
terimunisasi semua anak usia 0-59 bulan di wilayah kecamatan Ajung.

Kiranya pembentukan Plant Of Action ( POA ) ini dapat dijadikan tolok ukur kegiatan PIN
POLIO di UPT Puskesmas Ajung.Selanjutnya,tim penyusun menyampaikan banyak terima kasih
pada semua pihak yang telah berperan aktif guna terlaksananya Pekan Imunisasi Nasional Polio
maret 2016.

Ajung, 1 Pebruari 2016

Koordinator Imunisasi

Muazim
NIP.19660917 199003 1 008
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Imunisasi merupakan upaya pencegahan yang terbukti sangat cost effective. Banyak kematian
dan kecacatan yang disebabkan oleh penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Eradikasi polio
secara global akan memberi keuntungan secara finansial. Biaya jangka pendek yang dikeluarkan
untuk mencapai tujuan eradikasi tidak akan seberapa dibanding dengan keuntungan yang akan
didapat dalam jangka panjang. Tidak akan ada lagi anak-anak yang menjadi cacat karena polio
sehingga biaya yang diperlukan untuk rehabilitasi penderita polio dan biaya untuk imunisasi polio
dapat dikurangi.
Pada bulan Mei 2012, World Health Assembly (WHA) mendeklarasikan bahwa eradikasi
polio adalah salah satu isu kedaruratan kesehatan masyarakat dan perlu disusun suatu strategi
menuju eradikasi polio (Polio Endgame Strategy). Indonesia telah berhasil menerima sertifikasi
bebas polio bersama dengan negara anggota WHO di South East Asia Region (SEAR) pada bulan
Maret 2014, sementara itu dunia masih menunggu negara lain yang belum bebas polio yaitu
Afganistan, Pakistan dan Nigeria. Untuk mempertahankan keberhasilan tersebut dan untuk
melaksanakan strategi menuju eradikasi polio di dunia, Indonesia melakukan beberapa rangkaian
kegiatan yaitu Pekan Imunisasi Nasional (PIN) Polio, penggantian vaksin trivalent Oral Polio
Vaccine (tOPV) ke bivalent Oral Polio Vaccine (bOPV) dan introduksi Inactivated Polio Vaccine
(IPV). Pada akhir tahun 2020 diharapkan penyakit polio telah berhasil dihapus dari seluruh dunia.
Berdasarkan laporan dari provinsi, cakupan imunisasi Polio4 telah melebihi 90% namun tidak
merata di seluruh provinsi. Apabila dibandingkan dengan data Riset KesehatanDasar tahun 2013,
cakupan imunisasi rutin Polio4 adalah 77%. Selain itu, kinerja surveilans AFP juga menunjukkan
penurunan di beberapa wilayah sehingga tidak sensitif.
Data dari surveilans AFP tahun 2011 sampai 2014 menunjukkan bahwa 20% kasus non polio
AFP tidak mendapatkan imunisasi polio lengkap. Gambaran ini serupa dengan keadaan pada tahun
2005 pada saat terjadi KLB polio di Indonesia. Selain itu, berdasarkan penilaian risiko yang
dilakukan oleh WHO tahun 2011 sampai 2014, Indonesia dinyatakan berisiko tinggi
terhadapimportasi virus polio dan Komite Penasehat Ahli Imunisasi (ITAGI) merekomendasikan
Indonesia untuk melaksanakan kegiatan PIN Polio.
Setelah dilaksanakan PIN Polio tiga tahun berturut-turut pada tahun 1995, 1996 dan 1997,
virus polio liar asli Indonesia (indigenous) sudah tidak ditemukan lagi sejak tahun 1996.
Namunpada tanggal 13 Maret 2005 ditemukan kasus polio importasi pertama di Kecamatan Cidahu
Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat.
Kasus polio tersebut berkembang menjadi KLB yang menyerang 305 orang dalam kurun
waktu 2005 sampai awal 2006. KLB ini tersebar di 47 kabupaten/kota di 10 provinsi. Selain itu juga
ditemukan 46 kasus Vaccine Derived Polio Virus (VDPV) yaitu kasus Polio yang disebabkan oleh
virus dari vaksin, yang terjadi apabila banyak anak yang tidak di imunisasi, dimana 45 kasus di
antaranya terjadi di semua kabupaten di Pulau Madura dan satu kasus terjadi di Probolinggo, Jawa
Timur. Setelah dilakukan Outbreak Response Immunization (ORI), dua kali mop-up, lima kali PIN,
dan dua kali Sub-PIN, KLB dapat ditanggulangi sepenuhnya.Kasus Virus Polio Liar (VPL) terakhir
yang mengalami kelumpuhan ditemukan pada tanggal 20 Februari 2006 di Aceh Tenggara,
Nanggroe Aceh Darussalam. Sejak saat itu hingga sekarang tidak pernah lagi ditemukan kasus
Polio.
Berdasarkan hasil pertemuan desk revew pada tanggal 20-23 Oktober 2014 yang dilaksanakan
oleh Kementerian Kesehatan bersama WHO, UNICEF, dan melibatkan para pakar, akademisi serta
organisasi profesi, maka direkomendasikan untuk melakukan PIN Polio pada anak usia 0-59 bulan
untuk memberikan perlindungan yang optimal bagi seluruh anak terhadap virus polio.

1.2 Tujuan
 Tujuan Umum :
Tercapainya eradikasi polio di dunia pada akhir tahun 2020.

Tujuan Khusus :
1.Mengurangi resiko penularan terhadap importasi virus polio tipe 2 dan cVDPV (KLB.vaccine
Derived Polio Viruses) tipe 2
2.Memastikan tingkat imunitas terhadap polio di populasi (herd immunity) cukup tinggi dengan
cakupan > 95%.
3.Memberikan perlindungan secara optimal dan merata pada kelompok umur 0-59 bulan
terhadap kemungkinan munculnya kasus polio yang disebabkan oleh virus polio Sabin.

1.3 Manfaat
Memberikan kekebalan dan perlindungan pada anak terhadap penyakit polio

1.4 Ruang Lingkup

Wilayah kerja UPT Puskesmas Ajung memiliki wilayah yang cukup luas,oleh karena ituuntuk
melayani masyarakat Puskesmas Ajung memiliki 1 Puskesmas induk, 4 PuskesmasPembantu, 5
Polindes dan 2 Poskesdes serta 80 Posyandu yang tersebar di seluruh wilayah kerja UPT
Puskesmas Ajung yaitu :

1. Puskesmas Pembantu Ajung.

2. Puskesmas Pembantu Wirowongso.
3. Puskesmas Pembantu Mangaran.
4. Puskesmas Pembatu Rowoindah.
5. Polindes Ajung.
6. Polindes Klompangan.
7. Polindes Mangaran
8. Ponkesdes Pancakarya
9. Ponkesdes Sukamakmur.
10. 80 Pos PIN
Untuk kelancaran tugas pelayanan kepada masyarakat tersebut diatas, UPT PuskesmasAjung
memiliki sarana kendaraan dinas dan kendaraan pribadi guna mobilisasi pelaksanaan PIN
POLIO yaitu :

1. 2 buah Ambulan sebagai sarana PUSKEL

2. 2 buah kendaraan dinas roda 2
3. 18 buah kendaraan pribadi roda 2
 BAB II
UPAYA KESEHATAN
2.1 Struktur Organisasi
STRUKTUR ORGANISASI UPAYA PEKAN IMUNISASI NASIONAL

KETUA TIM PIN POLIO 2016

CAMAT AJUNG
DRS.HARTONO.Msi. KETUA TIM PKK
KECAMATAN
Ny.HARTONO
PENANGGUNG JAWAB PIN
POLIO 2016 UPT PUSKESMAS
AJUNG
dr.TITIS SULISTYOWATI

dr.TITIS SULISTYOWATI
KETUA TIM KETUA TIM KETUA TIM KETUA TIM KETUA TIM KETUA TIM KETUA TIM
PKK DESA PKK DESA PKK DESA PKK DESA PKK DESA PKK PKK DESA
AJUNG KLOMPANGAN PANCAKARYA SK.MAKMUR MANGARAN DESAWR.WO RW.INDAH
NGSO

PENANGGUNG PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG PENANGGUNG PENANGGUNG PENANGGUNG

JAWAB PIN POLIO PIN POLIO DESA PIN POLIO DESA JAWAB PIN POLIO JAWAB PIN POLIO JAWAB PIN POLIO JAWAB PIN DESA
DESA AJUNG KLOMPANGAN PANCA KARYA DESA SUKAMAKMUR DESA MANGARAN DESA WIROWONGSO ROWOINDAH
2.2 Visi dan Misi

1. Visi Puskesmas Ajung

Pelayanan Prima menuju masyarakat Ajung yang sehat dan mandiri.

Prima adalah cepat,tepat dan bermutu dalam pelayanan kesehatan.

2. Misi Puskesmas Ajung

a. Mendorong kemandirian masyarakat untu berperilaku hidup bersih dan sehat

b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara terpadu dengan seluruh lapisan
masyarakat di wilayah kerjanya
c. Meningkatkan profesionalme SDM Puskesmas
d. Meningkatkan kerjasama dengan lintas sektor di wilayah kerja Puskesma Ajung

3. Motto
“Kepuasan anda kepuasan kami”

4. Tata Nilai
Tak kan ku dengar lagi Lumpuh Layu karena Polio

5. Budaya Kerja
.Malu Tidak Disiplin
.Malu Tidak Bekerjasama
.Malu Tidak Ramah
.Malu Tidak Sopan
.Malu Tidak Ihklas

2.3 Tujuan

1.Penguatan imunisasi polio rutin dengan cakupan > 95%

2.Pemberian imunisasi polio secara serentak selama 1 minggu pada balita usia 0-59 bulan
tanpa memandang status imunisasi sebelumnya pada bulan maret tahun 2016
3.Persiapan penggantian vaksin tOPV menjadi bOPV
4.Rencana pelaksanaan imunisasi polio injecsi (Introduksi IPV)
5.Penghentian atau penghapusan penggunaan seluruh vaksin OPV.

2.4 Sasaran

1.Bayi usia 0-11 bulan

2.Anak usia 12-59 bulan

2.5.Indikator keberhasilan

No. Jenis kegiatan Jumlah Target Pencapain Prosentase

POS PIN

1. PIN 80 95%
2.6 Strategi

Untuk mencapai keberhasilan pelaksanaan PIN POLIO maret 2016 digunakan strategi
sebagai berikut :
1. Perencanaan :
a.Pendataan sasaran disetiap Pos PIN
b.Rekapitulasi hasil pendataan
c.Pembentukan Jadwal,tenaga pelaksana dan pembiayaan
2. Penyusunan pedoman tehnis PIN
3. Media KIE
4. Sosialisasi pelatihan secara berjenjang
5. Advokasi,Sosialisasi dan Koordinasi Pra Pelaksanaan
6. Monitoring persiapan pelaksanaan
7. Pelaksanaan PIN POLIO
8. Monitoring dan Evaluasi Paska pelaksanaan
a.Pelaporan
b.Validasi
c.RCA Pos PIN dengan capaian kurang dari 95%

2.7 Pembiayaan

Pelaksanaan PIN POLIO dibiayai oleh Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

BAB III
ANALISA SITUASI

3.1 Data dasar

1.Data wilayah
Keadaan Giografi :
a. Sebelah utara :Kecamatan Sukorambi dan Kecamatan Sumbersari
b. Sebelah Selatan :Kecamatan Jenggawah
c. Sebelah Timur :Kecamatan Sumbersari dan Kecamatan Mumbulsasri
d. Sebelah Barat :Kecamatan Sukorambi dan Kecamatan Rambipuji

Data wilayah dan jarak ke Puskesmas Ajung

Jarak ke Waktu Jumlah
No. Nama Desa Luas km²
Puskesmas Tempuh Penduduk
1 Klompangan 18.385 0,5 km 5 menit 10.251
2 Sukamakmur 7.089 2 km 10 menit 10.575
3 Pancakarya 5.740 2 km 10 menit 11.888
4 Ajung 18.538 4 km 15 menit 16.628
5 Mangaran 7.723 5 km 15 menit 12.197
6 Wirowongso 4.411 4 km 10 menit 9.638
7 Rowoindah 3.133 6 km 18 menit 5.020
3.2 Data Sarana Kesehatan

No Nama Desa Pustu Polindes Posyandu Poskesdes Ket.

1 Ajung 1 1 16 -

2 Pancakarya - 1 11 1

3 Klompangan - 1 12 -

4 Sukamakmur - 1 11 1

5 Wirowongso 1 10 -

6 Mangaran 1 1 14 -

7 Rowo Indah 1 - 6 -

JUMLAH 4 5 80 4

3.3. Data Tenaga Kesehatan

Bayi Anak Tenaga Tenaga

No Nama Desa WUS Ket.
(0-11bl) (12-59bl) pelks.Bidan Pelks.Perawat

1 Ajung 248 1.023 3.198 2 Bidan 1 Perawat

2 Pancakarya 178 666 2.286 2 Bidan 1 Perawat

3 Klompangan 153 701 1.971 2 Bidan -

4 Sukamakmur 158 673 2.034 1 Bidan 1 Perawat

5 Wirowongso 143 618 1.854 2 Bidan -

6 Mangaran 282 730 2.346 2 Bidan 1 Perawat

7 Rowo Indah 75 324 966 1 Bidan 1 Perawat

JUMLAH 1.137 4.734 14.655

 3.4 Data Sasaran dan kebutuhan logistik POS PIN

Jumlah Pos Jumlah Sasaran Kebutuhan Logistik Katagori

N
Desa POS PIN
o.
Utama Tamb. L P JML Vaksin Pipet V.Carrier Non RT RT
1 Ajung 16 0 634 588 1222 72 72 16 16 0

2 Klompangan 12 0 400 334 734 41 41 12 12 0

3 Pancakarya 11 0 370 428 798 47 47 11 11 0

4 Sukamakmur 11 0 383 343 726 43 43 11 11 0

5 Mangaran 14 0 489 446 935 55 55 14 14 0

6 Wirowongso 10 0 335 316 651 39 39 10 10 0

7 Rowoindah 6 0 207 190 397 24 24 6 6 0

Jumlah 80 0 2818 2645 5463 704 704 80 80 0

3.5 Data Petugas Kesehatan Penanggung Jawab POS PIN

No. Nama Petugas Jabatan Lokasi Pos PIN Desa

1 Susiana Amd.Keb. Bidan Jambu 15 Ajung

2 Ajung
Alfisanah Amd.Kep. Perawat Jambu 02
3 Ajung
Dian Agustina Amd.Keb. Bidan Jambu 14
4 Ajung
Priyo Wibowo Perawat Jambu 10
5 Ajung
Mansur Mustofa Umum Jambu 05
6 Ajung
Aris Wijayanti Perawat Jambu 11
7 Faridatul Umum Jambu 08 Ajung
8 Ajung
Vivin Septiana Bidan Jambu 07
9 drg.Lizziya OR Dokter Gigi Jambu 12 Ajung
10 Ajung
Budi Dwi P Umum Jambu 16
11 Eny Susanti Kader Jambu 01 Ajung

12 Ajung
Azizatur Rohmah Kader Jambu 03
13 Umi Hariyati Kader Jambu 04 Ajung
14 Nurul Kader Jambu 06 Ajung

15 Ajung
Aminah Kader Jambu 09
16 Ajung
Afifah Kader Jambu 13
No. Nama Petugas Jabatan Lokasi Pos PIN Desa

1 Nurhayati Irma Amd.Keb Bidan Jambu 28 Klompangan

2 Agus Budi H. Perawat Jambu 22 Klompangan
3 Devi Mutilatul Perawat Jambu 25 Klompangan
4 Heru Romadoni Umum Jambu 27 Klompangan
5 Romeli Umum Jambu 24 Klompangan
6 Qurrota Ayun Kader Jambu 26 Klompangan
7 Lilik Hidayati Kader Jambu 17 Klompangan
8 Solehah Kader Jambu 18 Klompangan
9 Yeny M Kader Jambu 19 Klompangan
10 Nining Kader Jambu 20 Klompangan
11 Faiqotul Kader Jambu 21 Klompangan
12 Laila N Kader Jambu 23 Klompangan

No. Nama Petugas Jabatan Lokasi Pos PIN Desa

1 Evy Eka H Amd.Keb. Bidan Jambu 30 Pancakarya

2 St Nur Hasanah Amd.Kep. Perawat Jambu 33 Pancakarya
3 Faiqotul R Amd.Keb. Bidan Jambu 34 Pancakarya
4 Jamhari Umum Jambu 36 Pancakarya
5 Ririn Handayani Umum Jambu 39 Pancakarya
6 Mada Meriem A. Perawat Jambu 32 Pancakarya
7 Any Kader Jambu 29 Pancakarya
8 Wulan Kader Jambu 31 Pancakarya
9 Umiyati Kader Jambu 35 Pancakarya
10 Samsiyah Kader Jambu 37 Pancakarya
11 Farida Kader Jambu 38 Pancakarya
No. Nama Petugas Jabatan Lokasi Pos PIN Desa

1 Fitrotin Azizah Amd.Keb. Bidan Jambu 41 Sukamakmur

2 Alifah Fitriani Amd.Keb. Bidan Jambu 50 Sukamakmur
3 Mitraningsih Amd.Kep. Perawat Jambu 45 Sukamakmur
4 Herny Susanti Umum Jambu 49 Sukamakmur
5 Heny S. Bidan Jambu 42 Sukamakmur
6 Yuli Utami W. Bidan Jambu 44 Sukamakmur
7 Sri Musrifah Kader Jambu 40 Sukamakmur
8 Azizah Kader Jambu 43 Sukamakmur
9 Nur Diana Kader Jambu 46 Sukamakmur
10 Roilah Kader Jambu 47 Sukamakmur
11 Purwati Kader Jambu 48 Sukamakmur

No. Nama Petugas Jabatan Lokasi Pos PIN Desa

1 Misiyem Amd.Keb. Bidan Jambu 56 Mangaran

2 Yunita Rizky Amd.Keb. Bidan Jambu 55 Mangaran
3 Hendrik Gaguk Perawat Jambu 62 Mangaran
4 Suci Rahayu Umum Jambu 58 Mangaran
5 Hotib Ragil R Umum Jambu 54 Mangaran
6 Lisa Amalia. Perawat Jambu 57 Mangaran
7 Lailatul Jannah Umum Jambu 53 Mangaran
8 Ika Darmayanti Bidan Jambu 59 Mangaran
9 Fatimatus Jahro Kader Jambu 51 Mangaran
10 Elok Kader Jambu 52 Mangaran
11 Yayuk Kader Jambu 60 Mangaran
12 Ika Kader Jambu 61 Mangaran
13 Ranita Kader Jambu 63 Mangaran
14 Wiwik Kader Jambu 64 Mangaran
No. Nama Petugas Jabatan Lokasi Pos PIN Desa

1 Indah Kurniawati Amd.Keb Bidan Jambu 67 Wirowongso

2 Syaidah T. Amd.Keb. Perawat Jambu 73 Wirowongso
3 Elis Artati Perawat Jambu 65 Wirowongso
4 Izzatun Nadiya Umum Jambu 68 Wirowongso
5 Selvy Tri Rahayu Perawat Jambu 72 Wirowongso
6 Feni Astuti Kader Jambu 66 Wirowongso
7 Mulyati/B.Ansori Kader Jambu 70 Wirowongso
8 Titik Sukarti Kader Jambu 74 Wirowongso
9 Imam Sudarsono Kader Jambu 71 Wirowongso
10 Ika Pusputa Dewi Kader Jambu 69 Wirowongso

No. Nama Petugas Jabatan Lokasi Pos PIN Desa

1 Sri Adji H. Amd.Keb. Bidan Jambu 80 Rowo Indah

2 Meilia S. Amd.Kep. Bidan Jambu 76 Rowo Indah

3 Arifatul Fitriyah Perawat Jambu 75 Rowo Indah

4 Makrifah Kader Jambu 77 Rowo Indah

5 Fitriyani Kader Jambu 78 Rowo Indah

6 Siti Nur Qoyimah Kader Jambu 79 Rowo Indah

 BAB 4
ANALISA MASALAH DAN PENYUSUNAN RUK/RPK

Jika dalam pelaksanaan kegiatan PIN Polio tidak mencapai target sesuai yang diharapkan maka
akan dilakukan Monitoring dan evaluasi guna Proses identifikasi masalah dengan skala
preoritas sebagai langkah tindak lanjut.diantaranya dengan :
1. Identifikasi Masalah
2. Menentukan preoritas masalah
3. Merumuskan masalah
4. Penyelesaian masalah
5. Pembahasan internal
6. Penyusunan RUK
7. Penyusunan RPK.

BAB V

PENUTUP

KESIMPULAN

Dari hasil pembahasan di depan,Penyusun berharap dalam pelaksanaan PIN POLIO pada tanggal 8
maret 2016 ini dapat berjalan lancar dan dapat mencapai target..Selanjutnya segala bentuk
pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada biaya BOK sesuai dengan Rencana pelaksanaan
kegiatan tercantum diatas.
Perencanaan penyusunan Kegiatan Program PIN POLIO 8 maret 2016 di UPT Puskesmas
Ajung ini dibuat dan disusun oleh Koordinator Program yang akan menjadi panduan dalam
melaksanakan kegiatan dilapangan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi pelaksana kegiatan.

SARAN

Untukmeningkatkan capaian hasil kegiatan PINPOLIO tahun 2016, diperlukan perencanaan yang
matang dan dukungan serta komitmen dari berbagai pihak. Dukungan berupa ketersedian alat,
sarana dan dana baik dari BOK,APBD,BLUD serta sumber dana lainnya yang sangat
diperlukan. Sedangkan dukunganketersedian sumber daya kesehatan juga diperlukan untuk
mendukung dan meningkatkan kualitas kerja Program.
Demikian rencana kegiatan ini kami buat sebagai tolok ukur keberhasilan program PIN
POLIO di wilayah UPT Puskesmas Ajung, dengan harapan terimunisasinya semua bayi dan balita
dan tercapainya target.

Jember, 1 Pebruari 2016

Koordinator Imunisasi

Muazim
NIP. 19660917 199003 1 008
 RENCANA KEGIATAN PIN POLIO DI PUSKESMAS AJUNG KAB.JEMBER. Maret 2016

Feb-16 Mar-16
NO: KEGIATAN Okt-15 Nop-15 Des-15 Jan-16 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3

1 PERSIAPAN
a. Sosialisasi & Advokasi
- Ka.Puskesmas X
- Bikor & Korim x x
- Toma & Toga
b.Koordinasi Lintas Program % Sektor
c. Pendataan Sasaran x x x x x x
Pertemuan Tehnis x x
d. Penyiapan Logistik
2 PELAKSANAAN
a. Mobilisasi Sasaran
b. Operasional Di POS
c. Kunjungan Rumah
3 MONEV
a. Supervisi supportif
b. RCA
c. Pertemuan evaluasi
d. Pelaporan
 TIM SUPERVISI TINGKAT KECAMATAN AJUNG DALAM RANGKA PIN, 8 MARET 2016
LOK
ASI
SUP
N ERVI
O. DESA NAMA JABATAN INSTANSI SI KET.
Jam
bu
Bpk.H.A 01
bdus Kepala s/d
1 AJUNG Salam Desa Ajung Desa Ajung 16
Ny.
H.Abdu Ketua TPPK
s Salam Desa Ajung Desa Ajung
Sulaima Ka.sei
n PMD Kecamatan Ajung
Jam
Kepala bu
Bpk.Drs. Desa 17
KLOMP Moch Klompanga s/d
2 ANGAN Sofyan n Desa Klompangan 28
Ny. Ketua TPPK
Drs.Mo Desa
ch.Sofy Klompanga
an n Desa Klompangan
Edy Ka.UPT B
Polo KB Kecamatan Ajung
Jam
bu Lokasi
Bpk.Ir. Kepala 29 Penca
PANCA Agus Desa s/d nanga
3 KARYA Salim Pancakarya Desa Pancakarya 39 n
Ny. Ir. Ketua TPPK PIN
Agus Desa Desa Pancakarya 2016
 Salim Pancakarya jambu
33
Ka.Instasi Desa
Muspik Se Panca
a Kec.Ajung Kecamatan Ajung karya
Jam
Kepala bu
SUKAM Desa 40
AKMU Bpk.Su Sukamakm s/d
4 R mardi ur Desa Sukamakmur 50
Ketua TPPK
Desa
Ny. Sukamakm
Sumardi ur Desa Sukamakmur
Ketua TPPK
Ny.Hart Kecamatan
ono Ajung Muspika Ajung
Jam
bu
Kepala 51
MANG Bpk.H.S Desa s/d
5 ARAN yukur Mangaran Desa Mangaran 64
Ny. Ketua TPPK
H.Syuku Desa
r Mangaran Desa Mangaran
Zaenal Ka.sei
Abidin Kesra Kecamatan Ajung
Jam
Kepala bu
WIRO Ny. Eny Desa 65
WONG Hidayan Wirowongs s/d
6 SO ti o Desa Wirowongso 74
Ny.Sek. Ketua TPPK
Des. Desa
Wirowo Wirowongs Desa Wirowongso
 ngso o
Ka.sei
Ery Umum,Kep
Prasetiy eg.Kec.Ajun
o g Kecamatan Ajung
Jam
bu
Kepala 75
ROWOI Bpk.Tari Desa s/d
7 NDAH jo Rowoindah Desa Rowoindah 80
Ketua TPPK
Ny. Desa
Tarijo Rowoindah Desa Rowoindah
Ifadah TPPK
Laili Kecamatan Kecamatan Ajung

CHECKLIST SUPERVISI PIN POLIO DI TINGKAT PELAYANAN

JABATAN : 1 ……………………………………. UNIT
NAMA SUPERVISOR ;1……………………………………………….. ORGANISASI :…………………………………………

2……………………… 2…………………………………… TANGGAL

……………………… … :………………………………………..

3……………………… 3…………………………………… NAMA POS

……………………… .. ;………………………………………..

4……………………… 4……………………………………
……………………… …
5………………………
……………………… 5……………………………………
 ..

Berilah Tanda YA atau TIDAK atau TIDAK TAHU pada kolom di tempat POS Pelayanan.

A y Tid Tidah Keteranga

. PENGORGANISASIAN : a ak tahu n :
1 Terpasang tanda pos Pelayanan
2 Ada Vaksinator/Penetes terlatih
3 ada kader memadai
4 Antrian yang teratur

B PEMBERIAAN IMUNISASI
1 Hanya 1 Vial Vaksin yang dipasangkan Dropper /Pipet saat itu
2 Dropper di bawah terpisah dengan Vaccine carrier/termos
3 Dropper tidak disimpan dalam Vaccine Carrier /Termos saat pelayanan
4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara penetesan secara oral sebanyak 2 tetes.
5 Vaksinator tidak menyentuh mulut Dropper saat pemasangan dan penetesan.
6 Vaksinator tidak menggunakan vaksin baru sebelum vaksin terpakai habis.
7 Vaksinator memastikan bahwa sasaran telah diimunisasi dengan benar.
8 Vaksin yang telah habis pakai di buang pada tempat yang aman.

C PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Adanya data sasaran berbasis By Name By Addres
2 Adanya Pencatatan Penerimaan,Pemakaian dan Pengembalian Vaksin tidak Terpakai.
3 Adanya pencatatan sasaran yang telah diimunisasi dan belum hadir
4 Tersedianya blangko laporan ke tingkat Puskesmas.
D PENGELOLAAN KIPI
1 Format pelaporan KIPI tersedia
Vaksinator mengetahui apa yang
2 dilakukan bila terjadi KIPI (pelaporan)

E LOGISTIK
Jumlah Vaksin yang tersedia sesuai
1 dengan sasaran di POS
2 Vaksin belum kadaluarsa
Vaksinator mengetahui tempat
penyimpanan vaksin dan cadangan
3 vaksin.

PERTANYAAN PADA MINIMAL 5

H RESPONDEN
Ada Informasi kampanye dari pengeras
1 suara
Ada informasi kampanye dari petugas
2 kesehatan / kader
Mengetahui umur sasaran yang di
3 imunisasi
Mengetahui jenis imunisasi yang
4 diberikan
Mengetai manfaat kegunaan imunisasi
5 yang diberikan
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Alamat : Jl.Curah Kates No 100 Klompangan Ajung No.Telp 0331 757681