LENGKAP

LAPORAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN PERIODE
APRIL-JUNI
RSU KASIH INSANI 2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat,
serta karunia-NYA kami dapat menyelesaikan Laporan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien. Laporan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini
diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di RSU Kasih Insani dengan berbagai metode pendekatan, agar dapat
disesuaikan dengan situasi dan kondisi di lingkungan satuan kerja masing-masing.
Laporan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini tentunya jauh dari
sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan
program yang telah kami buat di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang
sempurna tanpa saran yang membangun. Semoga buku panduan ini bermanfaat.
Deli Serdang, Oktober 2019

Penyusun
TIM PMKP
LAPORAN PMKP APRIL-JUNI 2019 Page i

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN ____________________________________________________1
TUJUAN __________________________________________________________________8
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN KEGIATAN _____________________________9
Penetapan Pelayanan Prioritas Tahun 2019 _______________________________________ 9
Penetapan Indikator Mutu Pelayanan Prioritas Tahun 2019 ___________________________9
Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Nasional 11
Penetapan dan Implementasi Indikator PAB , PONEK dan PPRA 12
Penetapan Panduan Praktek Klinis (PPK) dan Clinical Pathway 13
Indikator Kinerja Individu dan Indikator Kinerja Unit 13
Pencapaian Indikator Mutu Area Prioritas April-FEBRUARI 2019 14
Analisa pencapaian Indikator Prioritas Rumah Sakit 2019 17
Analisa Pencapaian Indikator Area Klinis 2019 17
Analisa Pencapaian Indikator Area Manjemen 2019 26
c. Analisa Pencapaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 2019 34
d. Analisa pencapaian Indikator Mutu Nasional 2019 40 3
B. Laporan Analisa Pencapaian Indikator PONEK ..............................................................................................55
C. Laporan Analisa Pencapaian Indikator PPRA................................................................................................. 60
Laporan indikator kinerja unit 67
A. SUB BIDANG PELAYANAN MEDIS 67
B. SUB BIDANG ADM DAN UMUM ........................................................................................................... 108
C. SUB BIDANG KEUANGAN DAN AKUNTANSI .................................................................................... 134
Laporan Insiden Keselamatan Pasien .......................................................................................................... 155
Laporan Manajemen Resiko........................................................................................................................ 161
3.13. Laporan data HAIs. .............................................................................................................................. 161
BAB IV PENUTUP. ................................................................................................................................... 166
LAPORAN PMKP APRIL-JUNI 2019 Page ii

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Akreditasi merupakan salah satu cara untuk mengevaluasi mutu pelayanan termasuk
pelayanan di rumah sakit. Akreditasi Rumah Sakit bertujuan untuk melindungi pasien dari
pelayanan sub standar dan melindungi petugas kesehatan dari tuntutan hukum melalui
pelayanan yang sesuai dengan standar dan prosedur.
Merujuk pada visi Rumah Sakit Umum Kasih Insani untuk memberi pelayanan
kesehatan yang bermutu maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit sehingga
dibutuhkan koordinasi dan komunikasi yang baik dari bidang keperawatan, penunjang medis,
administrasi, dan lainnya termasuk kepala unit/departemen/instalasi pelayanan di koordinasi
oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan dipimpin oleh Direktur.
Pelayanan prioritas ditentukan dengan melibatkan seluruh staff manajemen dan dengan
mempertimbangkan High Risk, High Cost, High Volume dan Problem Prone. Seluruh
rangkaian kegiatan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien pada bulan Desember 2019 – Februari
2020 dituangkan dalam Laporan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien yang dilaporkan kepada
direktur setiap 3 bulan.
B. TUJUAN
1.Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan memelihara keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Kasih Insani.
2. Tujuan Khusus
a. Menentukan pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Kasih Insani yang menjadi fokus
utama Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada tahun 2019
b. Mengevaluasi mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Kasih Insani melalui pemantauan
25 (dua puluh lima) indikator mutu kunci rumah sakit pada pelayanan prioritas yang telah
ditetapkan sesuai dengan standar PMKP 3.
c. Mengevaluasi mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Kasih Insani melalui pemantauan 12
Indikator Mutu Nasional yang telah ditetapkan sesuai dengan standar PMKP 3
LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 1

d. Mengevaluasi mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Kasih Insani melalui pemantauan
Indikator Pelayanan Anasthesi dan Bedah dan Indikator PPRA
e. Mengevaluasi mutu pelayanan prioritas melalui penerapan asuhan sesuai dengan Panduan
Praktek Klinis (PPK) dan Clinical Pathway.
f. Mengevaluasi mutu pelayanan RS Umum Kasih Insani melalui pemantauan indikator
mutu unit kerja
g. Mengevaluasi mutu pelayanan RS Umum Kasih Insani melalui penilaian kinerja staf
klinis dan non klinis.
h. Mengevaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (IKP-RS) dan manajemen risiko RS.
i. Mengevaluasi parameter peningkatan mutu dan keselamatan pasien lainnya :
1) Program manajemen risiko.
2) Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) dan audit kepatuhan cuci tangan.

BAB II
LAPORAN KEGIATAN
BULAN DESEMBER 2019 – FEBRUARI 2020

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan program kerja Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Kasih Insani adalah
sebagai berikut :
a. Penentuan Pelayanan Prioritas periode tahun 2019
b. Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Pelayanan Prioritas
c. Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Nasional
d. Penetapan dan Implementasi Clinical Pathway dan PPK untuk pelayanan prioritas
e. Evaluasi mutu pelayanan melalui pemantauan indikator kinerja individu dan indikator
kinerja unit.
f. Evaluasi mutu pelayanan RS Umum Kasih Insani melalui penilaian kinerja staf klinis dan
non klinis
g. Pelaporan insiden keselamatan pasien
h. Manajemen resiko
i. Pelaporan data HAIs dan kepatuhan cuci tangan
j. Pelaporan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur
k. Pelatihan internal dan eksternal berkaitan dengan Mutu dan Keselamatan Pasien
B. Rincian Kegiatan
a) Penentuan Pelayanan Prioritas
Penentuan pelayanan prioritas rumah sakit berdasarkan High Risk , High Cost, High
Volume dan Problem Prone. Pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Kasih Insani untuk
periode tahun 2019 adalah Pelayanan Pada Penyakit Dalam dengan. Pelayanan prioritas
tersebut ditentukan melalui suatu rapat koordinasi antar bidang yang dipimpin oleh Direktur
dan dihadiri oleh Dewan Komisaris dan Dewan Pengawas. Rapat dilaksanakan pada Oktober
2019. Yang menjadi dasar penentuan Pelayanan Penyakit Dalam yaitu Diabetes Melitus
adalah sebagai berikut :

1. High Volume : Terjadi Peningkatan jumlah pasien penyakit dalam dengan Diabetes Melitus
dari tahun 2018 – 2019. Hal ini dipengaruhi karena masyarakat di daerah Deli Serdang/sekitar
Rumah Sakit Umum Kasih Insani memiliki pekerjaan sebagian besar adalah petani sehingga
suka mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat tinggi. Dampak dari kebiasaan
tersebut masyarakat rentan mengalami gangguan sistem endokrin. Berhubungan dari itu,
masyarakat datang berobat ke Rumah Sakit Kasih Insani sebagai rujukan pertama dari
Puskesmas atau Klinik Faskes tingkat satu. Data jumlah pasien penyakit dalam dengan
Diabetes Melitus dari tahun 2018 – 2019 adalah sebagai berikut :
BULAN 2018 2019
Januari 0 4
Februari 0 5
Maret 0 7
April 1 9
Mei 2 11
Juni 2 8
Juli 3 14
Agustus 2 17
September 4 16
Oktober 7 20
November 5 18
Desember 6 21
Total 32 150

25
20
15
2018
10
2019
5
2. High Risk : Peningkatan jumlah pasien penyakit dalam dengan D i a b e t e s M e l i t u s ini

menimbulkan resiko penurunan kualitas pelayanan dalam hal :
a. DPJP tidak melakukan assesmen pasien sebelum 24 jam.
b. Penundaan penegakan diaqnosa pasti
c. Penundaan pemberian teraphi yang sesuai dengan diaqnosa.
d. Peningkatan resiko infeksi luka pada diabetes mellitus.
e. Asuhan keperawatan untuk perawatan luka pasca operasi tidak dilakukan dengan baik.
3. High Cost : Resiko yang berkaitan dengan high risk yang tersebut diatas dapat mengakibatkan
potensi penurunan kualitas pelayanan sehingga dapat menyebabkan peningkatan biaya (cost)
perawatan, misalnya :
a. Meningkatnya jumlah hari rawat inap pasien (LOS) di Rumah Sakit Umum Kasih Insani.
b. Penundaan operasi akibat keterlambat DPJP mengkonsulkan pasien ke dokter spsialis
bedah.
c. Pemulihan pasca operasi terlambat karena kualitas asuhan keperawatan menurun akibat
assessment awal pasien oleh DPJP <24 jam.
Semua hal tersebut menyebabkan perpanjangan lama rawatan sehingga terjadi peningkatan
biaya (cost) perawatan.

4. Problem Prone : Peningkatan jumlah pasien penyakit dalam Diabetes Melitus bila tidak
dikelola dengan baik, dapat berdampak:
a. Penurunan kualitas pelayanan
b. Peningkatan komplain terhadap RS
c. Biaya tidak terkendali sehingga menimbulkan kerugian
d. Berpotensi citra rumah sakit menurun
b) Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Pelayanan Prioritas

Indikator mutu pelayanan prioritas ada sebanyak 25 judul indikator yang terdiri dari : 10
judul Indikator Area Klinis (IAK) , 9 judul Indikator Area Manajemen (IAM) dan 6 judul
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). Judul untuk masing-masing indikator
ditentukan melalui rapat koordinasi antar bidang yang dipimpin Direktur dan dihadiri oleh
Dewan Komisaris dan Dewan Pengawas. Rapat dilaksanakan pada tanggal Oktober 2019.
Indikator mutu pelayanan prioritas tahun 2019 ditetapkan dengan berdasarkan Keputusan
Direktur RSU Kasih Insani NO : 001/RSUKI/SK/DIR/X/2019
c) Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Nasional
Indikator mutu nasional terdiri dari 12 judul indikator yang ditetapkan berdasarkan
Keputusan Direktur RSU Kasih Insani NO : 001/RSUKI/SK/DIR/X/2019.
d) Penetapan dan Implementasi Indikator Pada Rawat Inap
Berdasarkan standar akreditasi versi SNARS Tahun 2019 pada pokja Pelayanan Anastesi
dan Bedah (PAB) ditetapkan indikator mutu yang menjadi fokus Peningkatan Mutu dan
Pelayanan Pasien, Judul indikator adalah : Indikator Pelayanan Di Ruang Rawat Inap.
Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal Desember 2019.
e) Mengevaluasi mutu pelayanan prioritas melalui penerapan asuhan sesuai dengan Panduan
Praktek Klinis (PPK) dan Clinical Pathway.
Penentuan judul Clinical Pathway adalah berdasarkan 5 diagnosa terbanyak yang
menjadi indikasi penyakit dalam, hal ini menjadi fokus prioritas peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Penetapan jenis asuhan pada masing-masing Clinical Pathway ditentukan
berdasarkan koordinasi dari semua profesional pemberi asuhan yaitu dokter spesialis penyakit
dalam, perawat, apoteker farmasi klinis dan ahli gizi.
f) Evaluasi mutu pelayanan melalui pemantauan indikator kinerja individu dan indikator
kinerja unit.

Mutu pelayanan unit kerja dinilai dari pencapaian indikator kinerja individu dan indikator
kinerja unit. Judul indikator kinerja unit dan indikator kinerja individu ditentukan oleh kepala
bidang ,berkoordinasi dengan masing-masing kepala unit kerja.
Indikator mutu kunci rumah sakit yang sudah mencapai target akan dikembalikan ke unitnya
masing-masing untuk dipertanggungjawabkan dan dipertahankan.
g) Evaluasi mutu pelayanan staf klinis dan non klinis.
Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi prefesional dilakukan secara
objektif dan berbasis bukti .
h) Pelaporan insiden keselamatan pasien
a. Berkoordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam hal pelaporan dan
tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
b. Melakukan analisa dan membuat rekomendasi RCA serta tindak lanjut laporan insiden
keselamatan pasien.
i) Manajemen resiko
Melakukan kegiatan manajemen risiko bersama dengan tim K3RS meliputi identifikasi
risiko (risk register) dan pengelolaan resiko.
Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal 1 Desember 2019
j) Pelaporan data HAIs dan kepatuhan cuci tangan
a. Menerima data HAIs dan kepatuhan cuci tangan dari Tim PPI
b. Menerima analisa data HAIs dan kepatuhan cuci tangan dari Tim PPI
k) Pelaporan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur
l) Pelatihan internal dan eksternal berkaitan dengan Mutu dan Keselamatan Pasien

C. Jadwal Kegiatan
1. Indikator mutu kunci Pelayanan Prioritas
a. Melakukan pengumpulan data indikator mutu kunci RS mulai Desember 2019
b. Melakukan validasi data indikator mutu kunci RS mulai Januari 2019
c. Melakukan analisa data indikator mutu kunci RS (mulai Desember 2019, setiap 3 bulan)
d. Melakukan validasi data indikator mulai Desember 2019
2. Penetapan PPK dan Clinical Pathwy (CP)
a. Melaksanakan implementasi PPK dan CP
b. Melakukan audit penggunaan CP mulai bulan Februari 2019, setiap tiga bulan
3. Evaluasi kinerja individu dan unit kerja
a. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien memonitor kinerja staf klinis (dokter) setiap tiga
bulan berkoordinasi dengan Tim Medik RSU Kasih Insani dan kinerja staf lainnya
melalui pencapaian indikator kinerja individu yang direkapitulasi oleh bagian SDM.
b. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan pemantauan kinerja unit kerja melalui
indikator kinerja unit (sesuai Standar Pelayanan Minimal RS) mulai bulan Desember
2019 dan dilaksanakan setiap bulan.
4. Insiden Keselamatan Pasien
a. Menerima laporan bulanan insiden keselamatan pasien dari Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit setiap bulan
b. Melakukan rekomendasi dan tindak lanjut dari data insiden keselamatan pasien.
5. Manajemen Risiko
a. Menerima laporan bulanan tentang manajemen risiko dari tim K3RS setiap bulan
b. Melaksanakan evaluasi data kejadian manajemen risiko
6. Menerima Laporan data HAIs dan kepatuhan cuci tangan dari Tim PPI setiap bulan
7. Melaksanakan pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien mulai bulan
Desember 2019, dilaksanakan setiap 3 bulan

BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN KEGIATAN
Penetapan Pelayanan Prioritas Tahun 2019
Pelayanan prioritas tahun 2019 ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur RSU Kasih Insani
NO: 001/RSUKI/SK/DIR/X/2019 Pelayanan Prioritas Tahun 2019 adalah Penyakit Dalam
dengan Diabetes Melitus.
Penetapan Indikator Mutu Pelayanan Prioritas Tahun 2019 Indikator Mutu Pelayanan Prioritas
tahun 2019 ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur RSU Kasih Insani NO:
001/RSUKI/SK/DIR/X/2019 Tentang Pemberlakuan kamus indikator pengukuran mutu pelayanan
prioritas.
Judul Indikator Mutu Pelayanan Prioritas tahun 2019 adalah :
1. Indikator Area Klinis ( IAK)
No STANDAR JUDUL INDIKATOR

Indikator Area Klinis 1: Angka Ketidak lengkapan Asesmen Awal
1 Asesmen Pasien Medis pada Pasien penyakit dalam di Ruang
Rawat Inap
Indikator Area Klinis 2: Kejadian Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium
2 Pelayanan Laboratorium Tidak Tepat Waktu pada Pasien penyakit dalam
Indikator Area Klinis 3:

3 Pelayanan Radiologi dan Diagnostic TTD
Imaging
Indikator Area Klinis 4: Angka Ketidakpatuhan DPJP (dokter penyakit
4 Prosedur bedah dalam) Mengisi Form Asesmen awal Secara
Lengkap pada Pasien Rawat Inap
Indikator Area Klinis 5: Keterlambatan Pemberian Injeksi Insulin pada
5 Penggunaan Antibiotika dan Obat Pasien Penyakit Dalam dengan Diabetes
Lainnya Melitus di Ruang Rawat Inap

Indikator Area Klinis 6: Angka Ketidaktepatan Implementasi 7 Benar
6 Kesalahan Medikasi (Medication Pemberian Obat pada Pasien Penyakit Dalam di
Error) dan Kejadian Nyaris Cedera Ruang Rawat Inap
(KNC)
Indikator Area Klinis 7: Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Asesmen pra Anestesi oleh dokter anastesi
Pada Pasien Penyakit Dalam dengan Diabetes
Melitus : Ganggren di Ruang Rawat Inap atau
Kamar Bedah
Indikator Area Klinis 8: Angka Keterlambatan Penyediaan Darah
8 Penggunaan darah dan produk darah untuk Pasien Bersalin dengan Operasi SC====
Indikator Area Klinis 9: Angka Ketidak lengkapan Pengisian Form

9 Ketersediaan, isi dan penggunaan Persetujuan Tindakan Kedokteran oleh dokter
rekam medis operator (dokter Penyakit Dalam) pada Pasien
Diabetes Melitus : Ganggren
Indikator Area Klinis 10 : Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) Pada
10 Pencegahan dan Pengendalian Pasien Diabetes Melitus : Ganggren
Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
2. Indikator Area Manajemen (IAM)

1 Indikator Area Manajemen 1:Kejadian Tidak Tersedianya Antibiotik Injeksi
Pengadaan suplai serta obat-obatan Pada Pasien Operasi
penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin
2 Indikator Area Manajemen 2: Kejadian Ketidaktepatan Waktu Penyelesaian
Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh Insiden Keselamatan Pasien Sesuai Grading pada
undang-undang dan Keputusan Pasien Diabetes Melitus : Ganggren di Ruang
Rawat Inap

3 Indikator Area Manajemen 3 : Kejadian Tertusuk Benda Tajam Terkait
Manajemen risiko Pelayanan Pasien Diabetes Melitus : Ganggren
4 Indikator Area Manajemen 4 : Penggunaan Ruang Isolasi Pada Pasien Diabetes
Manajemen penggunaan Sumber Melitus : Ganggren di Ruang Rawat Inap
Daya
5 Indikator Area Manajemen 5 : Angka Ketidakpuasan Pasien Diabetes Melitus
Harapan dan kepuasan pasien dan terhadap Pelayanan Ruang Rawat Inap di RS
keluarga pasien
6 Indikator Area Manajemen 6 : -
Harapan dan kepuasan staf
7 Indikator Area Manajemen 7 : Diagnosa Diabetes Melitus memiliki indikasi
Demografi dan diagnosis klinis untuk operasi adalah Ganggren.
pasien
8 Indikator Area Manajemen 8 : Efisiensi Cost Pelayanan Pertolongan
Keuangan Diabetes Melitus dengan Ganggren
9 Indikator Area Manajemen 9 :
Pencegahan dan pengendalian Angka Ketidakpatuhan Melakukan Edukasi Hand
peristiwa yang membahayakan Hygiene Pada Pasien Diabetes Melitus :
keselamatan pasien, keluarga pasien Ganggren dan Keluarga Pasien
dan staf.
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

1 Indikator SKP 1: Kejadian Ketidaktepatan Pemasangan Gelang
Ketepatan identifikasi pasien Identitas Pasien di Ruang Rawat Inap
2 Indikator SKP 2: Angka Ketidaklengkapan Verifikasi Readback

Komunikasi yang Efektif Instruksi Verbal pada Pasien di Ruang Rawat
Inap
3 Indikator SKP 3 : Angka Ketidakpatuhan Pemberian Label High
Peningkatan keamanan obat yang Alert pada Obat High Alert
perlu diwaspadai

4 Indikator SKP 4 : Angka Ketidakpatuhan Pengisian Formulir
Kepastian tepat lokasi, tepat Checklist Serah Terima Pasien Antar Ruangan di
prosedur, tepat pasien operasi RSU Kasih Insani
5 Indikator SKP 5 : Angka Ketidakpatuhan PPA Melakukan Hand
Pengurangan Infeksi Terkait Hygiene
Pelayanan Kesehatan
6 Indikator SKP 6 : Angka Ketidakpatuhan Perawat Unit Rawat Inap
Pengurangan risiko jatuh Melakukan Pendokumentasian Asesmen Resiko
Jatuh pada Pasien Diabetes Melitus : Ganggren di
Ruang Rawat Inap
Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal 1 Desember 2019. Analisa data dilakukan setiap 3
(tiga) bulan.
Indikator Mutu Nasional :
Indikator mutu nasional terdiri dari 12 judul indikator yang ditetapkan berdasarkan Keputusan
Direktur RSU Kasih Insani NO : 001/RSUKI/SK/DIR/X/2019 Tentang Pemberlakuan Kamus
Indikator Pengukuran Mutu Nasional.
Judul Indikator Mutu Nasional adalah :

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Ketepatan Gelang Identitas Pasien di Ruang
Rawat Inap.
2 Emergency Respon Time < 5 mnt Kecepatan Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
≤ 5 Menit
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Waktu Tunggu di Rawat Jalan ≤ 60 menit
4 Penundaan Operasi Elektif Waktu Tunggu Operasi Elektif ≥ 1 Hari
5 Ketepatan Jam Visite Dokter Jam Visite Dokter Spesialis Antara Pukul
Spesialis 08.00 – 20.00
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Waktu Tunggu Pelaporan Hasil Test Kritis ≤ 60
Laboratorium menit
7 Kepatuhan Penggunaan Kepatuhan Penggunaan FORNAS dan FORRS

FORNAS dan FORRS
8 Kepatuhan Cuci Tangan Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene
Kepatuhan Upaya Pencegahan Tingkat Kepatuhan pelaporan Pasien Yang Jatuh

9 Resiko Cedera Akibat Pasien dengan Atau Tanpa Cedera Selama Perawatan
Jatuh
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Kepatuhan Staf Medis Terhadap Clinical
Pathway Pathway
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap
Pelayanan RS
12 Kecepatan Respon Terhadap Respon Time Penyelesaian Complain Pasien
Komplain Rawat Inap
Penetapan dan Implementasi Indikator PAB

 Indikator PAB ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur RSU Kasih Insani NO :
106/PER/DIR/RSUBT/0119 Tentang Pemberlakuan Kamus Indikator Mutu Pelayanan Anastesi dan
Bedah .
Judul Indikator mutu PAB adalah :
1. Kelengkapan Pengisian Form Asesmen Pra Sedasi dan Pra Anestesi
2. Kelengkapan Pengisian Form Laporan Anestesi / Sedasi
3. Kelengkapan Pengisian Form Observasi di PACU
4. Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan dari Lokal / Regional ke General
Indikator Kinerja Individu dan Indikator Kinerja Unit
a. Kamus indikator kinerja unit bidang administrasi dan umum ditetapkan berdasarkan
Keputusan Direktur RSU Kasih Insani NO : 052 /PER/DIR/RSUBT/0119
b. Kamus indikator kinerja unit keuangan dan akuntansi ditetapkan berdasarkan Keputusan
Direktur RSU Kasih Insani NO : 053 /PER/DIR/RSUBT/0119.
c. Kamus indikator kinerja unit bidang medik dan keperawatan ditetapkan berdasarkan
Keputusan Direktur RSU Kasih Insani NO : 051 /PER/DIR/RSUBT/0119.
Pengumpulan data dilakukan mulai tanggal 1 Desember 2019.

Pencapaian Indikator Mutu Area Prioritas DESEMBER - FEBRUARI 2019
a. Pencapaian Indikator Mutu Prioritas 2019
INDIKATOR AREA KLINIS
TARGET APRIL MEI JUNI
Angka Ketidaklengkapan Asesmen Awal
IAK 1 Medis pada Pasien di Ruang Rawat Inap <10% 0% 0% 0%
Kejadian Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium
IAK 2 Tidak Tepat Waktu pada Pasien Bersalin dengan 0 0 0 0

Operasi SC
IAK 3 - - - - -
Angka Ketidakpatuhan DPJP (dokter Obgyn)

IAK 4 Mengisi Form Asesmen pra Bedah Secara Lengkap <10 % 6,85% 4,69% 0%
pada Pasien Bersalin dengan Operasi
SC
Ketidaktepatan Waktu Pemberian Injeksi
IAK 5 Antibiotika Profilaksis pra Operasi Pasien Bersalin <10% 0,69% 0% 0%
dengan operasi SC di Ruang Rawat
Inap
Angka KetidaktepatanImplementasi 7 Benar
IAK 6 Pemberian Obat pada Pasien Bersalin dengan <10% 0,68% 0% 0%

Operasi SC di Ruang Rawat Inap
Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form
IAK 7 Asesmen pra Anestesi Pada Pasien Bersalin <10% 12,33% 6,25% 0%
dengan Operasi SC di Ruang Rawat Inap atau
Kamar Bersalin N
IAK 8 Angka Keterlambatan Penyediaan Darah ntuk <10% 4,76% 12,00% 15,00%
Pasien Bersalin dengan Operasi SC
Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form
IAK 9 Persetujuan Tindakan Kedokteran pada Pasien 0% 0% 0% 0%

Bersalin dengan Operasi SC

IAK 10 Kejadian Infeksi Luka Operasi(ILO) Pada 0 0 0 0
Pasien Bersalin dengan Operasi SC
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Kejadian Tidak Tersedianya Antibiotik Injeksi
IAM1 Profilaksis pre Operasi Pasien Bersalin dengan 0 1 0 0

Operasi SC
Kejadian Ketidaktepatan Waktu Penyelesaian
IAM2 Insiden Keselamatan Pasien sesuai Grading Pada 0 0 0 0
Pasien Bersalin dengan Operasi SC di
Ruang Rawat Inap
IAM3 Kejadian Tertusuk Benda Tajam 0 0 0 0
Terkait
Pelayanan Pasien Bersalin dengan Operasi SC
Utilisasi Ruang VIP Dan Super VIP pada Pasien
IAM4 Bersalin dengan operasi SC di Ruang Rawat Inap 60% 65% 50,54% 67,78%
IAM5 Angka Ketidakpuasan Pasien Bersalin dengan <10% 0% 0% 0,16%

Operasi SC terhadap Pelayanan RS
IAM6 - - - - -
10 Diagnosa Terbanyak Indikasi Operasi Sectio - Terlampir

Caesarea Dalam Sebulan
Efisiensi Cost Pelayanan Pertolongan Persalinan 5% 5,0% 7,6% 6,0%
dengan Operasi SC
Angka Ketidakpatuhan Melakukan Edukasi

Hand Hygiene Pada Pasien Bersalin dengan <10% 3,17% 1,48% 0,68%
Operasi SC dan Keluarga Pasien
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Kejadian Ketidaktepatan Pemasangan Gelang
Identitas Pasien Bersalin dengan operasi SC di 0 0 0 0
Ruang Rawat Inap
Angka Ketidaklengkapan Verifikasi Readback
Instruksi Verbal pada Pasien Bersalin dengan 0% 0% 0% 0%
Operasi SC di Ruang Rawat Inap
Angka Ketidakpatuhan Pemberian Label High 0% 0% 0% 0%
Alert pada Obat High Alert
Angka Ketidakpatuhan Pengisian Formulir
Checklist Keselamatan Pasien Operasi Pada Pasien 0% 0% 0% 0%
Bersalin dengan Operasi SC
Angka Ketidakpatuhan PPA Melakukan Hand 10% 2,34% 3,28% 5,93%
Hygiene
Angka Ketidakpatuhan Perawat Instalasi Rawat
Inap Melakukan Pendokumentasian Asesmen
Resiko Jatuh pada Pasien Bersalin dengan 0%
0% 0% 0%
Operasi SC

b. Pencapaian Indikator Mutu Nasional 2019
NO JUDUL INDIKATOR TARGET APRIL MEI JUNI
1. Ketepatan Gelang Identitas Pasien di Ruang Rawat Inap. 100% 100,00% 100,00% 100,00%
2. Kecepatan Pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 100% 100,00% 100,00% 100,00%

5 Menit
3. Waktu Tunggu di Rawat Jalan 51,28 47,32 47,64
60 Menit menit menit Menit
Waktu Tunggu Operasi Elektif ≥ 2 Hari 0,31% 0,31% 1%
4.
5%
Jam Visite Dokter Spesialis Antara Pukul 07.00 – 14.00 66,62% 72,46% 69,65%
5. 80%
6. Waktu Tunggu Pelaporan Hasil Test Kritis 100% 100,00% 100,00% 100,00%
7. Kepatuhan Penggunaan FORNAS dan FORRS 80% 99,98 % 99,94% 99,99%
8. Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene ≥ 85% 97,24% 95,92% 95,18%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat 100,00% 100,00% 100,00%

9. Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap 100%
10. Kepatuhan Staf Medis Terhadap Clinical Pathway >80% 70,33% 71,86% 72,13%
11. Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap 80% 99,38% 99,95% 99,87%
Pelayanan RS
12. Respon Time Penyelesaian Complain Pasien Rawat Inap 75% 100,00% 100,00% 100,00%
Keterangan :
Sudah mencapai target
Belum mencapai target
Belum ada data
Bukan jadwal pengumpulan
data / tidak ada target
Tidak dapat di nilai
Tidak ada Insiden

1) Angka Ketidaktepatan implementasi 7 benar pemberian obat pada pasien bersalin dengan
operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Januari Februari Maret
Target 10% 10% 10%
Pencapaian 0,68% 0,00% 0,00%
ANALISA :
Pencapaian indikator Angka Ketidaktepatan implementasi 7 benar pemberian obat pada
pasien bersalin dengan operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 berada di angka
0,68% pada bulan DESEMBER dan 0% pada bulan mei dan juni.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berkala dilakukan oleh Kasubid Keperawatan agar indikator ini dapat
dipertahankan.

2) Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form Asesmen Pra Anastesi Pada Pasien Bersalin dengan
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
April Mei Juni
Target 10% 10% 10%
Pencapaian 12,33% 6,25% 0,00%
ANALISA :
Pencapaian indikator Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form Asesmen Pra Anastesi Pada
Pasien Bersalin dengan operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 berada diangka
12,33% pada bulan april, kemudian mengalami perbaikan di bulan mei yaitu 6,25% dan
menjadi lebih baik di bulan FEBRUARI yaitu 0%. Hal ini menandakan sudah adanya
peningkatan kesadaran dokter spesialis anastesi dalam mengisi formulir asesment pra anastesi
sehingga indikator sudah dapat tercapai.
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi berkala dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Pelayanan Medik
berkoordinasi dengan kasubid keperawatan agar pencapaian indikator ini dapat dipertahankan.
2. Berkoordinasi dengan Tim medik dalam hal melakukan sosialisasi kepada para dokter
spesialis anastesi untuk melakukan visite pra anastesi dan mengisi form assessment pra
anastesi secara lengkap.

3) Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Untuk Pasien Bersalin dengan Operasi SC Periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
April Mei Juni
Target 10% 10% 10%
Pencapaian 4,76% 12,00% 15,00%
ANALISA :
Pencapaian indikator Angka KeterlambatanPenyediaan Darah Untuk Pasien Bersalin dengan
Operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 berada di bawah angka target yaitu
4,76% di bulan april, kemudian meningkat pada mei di angka 12,00% dan kembali meningkat
pada bulan FEBRUARI di angkat 15,00%.
Pencapaian angka indikator ini dipengaruhi oleh stok darah yang kosong pada saat adanya
permintaan darah. Yaitu golongan darah AB
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berkala dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Penunjang Medis agar
pencapaian ini dapat dipertahankan di bawah angka target <10% dan ditingkatkan sehingga
mencapai 0%.

4) Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form Persetujuan Tindakan Kedokteran Pada Pasien
Bersalin dengan Operasi SC Pada Pasien Obgyn Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
April Mei Juni
Target 0% 0% 0%
Pencapaian 0,00% 0,00% 0,00%
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form Persetujuan Tindakan
Kedokteran Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC Pada Pasien Obgyn Periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berjangka dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Pelayanan Medik agar
pencapaian ini dapat dipertahankan.

5) Kejadian Infeksi Luka Operasi(ILO) Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC Periode
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
A pril Mei Juni

Target 0 0 0
Pencapaian 0 0 0
ANALISA
Pencapaian Indikator Kejadian Infeksi Luka Operasi(ILO) Pada Pasien Bersalin dengan
Operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 tidak dapat dinilai. Karena tidak
adanya kejadian infeksi luka operasi pada pasien bersalin dengan operasi SC.
REKOMENDASI
Monitoring dan evaluasi berkesinambungan oleh Tim PPI berkoordinasi dengan Kasubid
Keperawatan agar pencapaian indikator ini dapat dipertahankan.

A. Analisa Pencapaian Indikator Area Manajemen 2019
1) Kejadian Tidak Tersedianya Antibiotik Injeksi Profilaksis Pre Operasi Pasien Bersalin dengan
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
APRIL MEI JUNI
TARGET 0 0 0
PENCAPAIAN 1 0 0
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Tidak Tersedianya Antibiotik Injeksi Profilaksis Pre Operasi
Pasien Bersalin dengan operasi SCPeriode DESEMBER – FEBRUARI 2019 terdapat 1
kejadian pada bulan april. Dan 0 kejadian pada bulan mei dan juni.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Kasubbid Penunjang Medis berkoordinasi dengan
Kepala Instalasi Farmasi agar pencapaian indikator ini dapat dipertahankan.

2) Kejadian Ketidaktepatan Waktu Penyelesaian Insiden Keselamatan Pasien Sesuai Grading
Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC Di Ruang Rawat Inap Periode DESEMBER –
FEBRUARI 2019
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
APRIL MEI JUNI
TARGET 0 0 0
PENCAPAIAN 0 0 0
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Ketidaktepatan Waktu
Penyelesaian Insiden Keselamatan Pasien
Sesuai Grading Pada Pasien Bersalin Dengan Operasi SC Di Ruang Rawat InapPeriode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 tidak dapat diukur dikarenakan tidak adanya insiden yang
terjadi terkait pasien bersalin dengan operasi SC. REKOMENDASI :
1. Tim KPRS melakukan sosialisasi untuk membangun kesadaran dari seluruh SDM dalam hal
pelaporan insiden keselamatan pasien.

3) Kejadian Tertusuk Benda Tajam Terkait Pelayanan Pasien Bersalin dengan Operasi SC
Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
A pril Mei Juni

Target 0 0 0
Pencapaian 0 0 0
ANALISA:
Pada bulan DESEMBER – FEBRUARI 2019 tidak ada kejadian tertusuk benda tajam terkait
pelayanan
REKOMENDASI:
1. Seluruh petugas agar tetap memelihara kepatuhan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
SPO tindakan keperawatan sehingga terhindar dari kecelakaan saat melakukan tindakan
khususnya tertusuk benda tajam.
2. Supervisi terhadap pelaksanaan SPO tindakan keperawatan di unit kerja menjadi perhatian
kepala ruangan, kepala instalasi dan Kasubbid Keperawatan sehingga tidak ditemukan

kejadian tertusuk benda tajam

4) Utilisasi Ruang VIP Dan Super VIP Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC di Ruang Rawat
Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
APRIL MEI JUNI
TARGET 60% 60% 60%
PENCAPAIAN 65,00% 50,54% 67,78%
ANALISA :
1. Pencapaian Indikator Utilisasi Ruang VIP Dan Super VIP Pada Pasien Obgyn di Ruang Rawat
Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target yang telah ditetapkan
pada bulan april, tetapi pada bulan mei menurun ke angka 50,54%. Dan target tercapai
kembali pada bulan FEBRUARI yaitu 67,78%.
REKOMENDASI :
1. Staf Marketing melakukan promosi tentang sarana dan fasilitas Ruang VIP Dan Super
VIPsehingga menarik minat pasien untuk menggunakan ruangan VIP dan Super VIP.
2. Monitoring dan evaluasi berkala dari Kasubbid Humas dan Marketing tentang promosi ruang
VIP dan Super VIP serta utilisasinya.

5) Angka Ketidakpuasan Pasien Bersalin dengan Operasi SC Terhadap Pelayanan RS Periode
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
APRIL MEI JUNI
TARGET 10,00% 10,00% 10,00%
PENCAPAIAN 0,00% 0,00% 0,16%
ANALISA :
Pencapaian Angka Ketidakpuasan Pasien Bersalin dengan Operasi SC Terhadap Pelayanan
RS Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dilakukan oleh seluruh staf Rumah Sakit demi
memberikan pelayanan yang maksimal sehingga seluruh pasien dapat merasa puas dengan
kinerja dan pelayanan Rumah Sakit.
6) 10 Diagnosa Terbanyak Indikasi Operasi Sectio Caesarea Dalam Sebulan Periode

Januari Jumlah Februari Jumlah Maret Jumlah April Jumlah Mei Jumlah Juni
Prev. SC 74 Prev SC 52 Prev SC 79 Prev. SC 69 Prev SC 69 Prev SC
Letak Sungsang 14 CPD 14 CPD 22 CPD 15 CPD 18 CPD
CPD 13 Fetal 14 Fetal Distress 17 Fetal Distress 14 KPD 8 KPD

Distress
KPD 8 Letak Sungsang 10 KPD 10 KPD 6 Fetal Distress 8 Fetal Dis
Fetal Distres KPD 6 PEB 8 PEB 4 L. Lintang 5 Letak

Sungsan
Letak Oblique 3 Letak 3 Letak 5 Oligohidramnion 3 Post Date 4 Letak Li
Lintang Sungsang

Gemeli 3 PTM 2 Letak Lintang 4 Gemeli 3 L. Oblique 4 Plasenta
PTM 2 PEB 2 Post Date 4 Post Date 3 Oligohidramnion 3 Letak Ob
Plasenta Previa 2 PlasentaPre 2 Plasenta 3 Plasenta Previa 3 Gemeli 2 PEB
via Previa
PEB 2 Gemeli 2 Letak Oblique 2 Letak Lintang 2 Plasenta Previa 2 Post Dat

7) Efisiensi Cost Pelayanan Pertolongan Persalinan dengan Operasi SC Periode April
– FEBRUARI 2019
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
April Mei Juni
TARGET 5% 5% 5%
PENCAPAIAN 5,00% 7,60% 6,00%
ANALISA :
DESEMBER 2019
Penerapan Clinical Pathway pada perawatan sectio di RS Kasih Insani Medan mampu
menurunkan biaya perawatan secara signifikan, walaupun tidak membuat perbedaan yang
signifikan terhadap lama perawatan atau LOS. Penerapan CP juga mampu meningkatkan
efektivitas
pemberian obat dan penunjang medik meliputi laboratorium, USG dan Radiologi pada
perawatan pasien sectio. Dilihat dari penggunaaan obat-obatan adanya penurunan penggunaan
obat ditahun 2018 sebesar Rp.69.92.5969 per bulan menjadi sebesar Rp.55.046. 518 di bulan
DESEMBER 2019 sedangkan dilihat dari penunjang medik di laboratorium adanya
peningkatan pengecekan laboratorium ditahun 2018 sebesar Rp. 10.041.920 per bulan
menjadi sebesar Rp. 16.280.987 di bulan DESEMBER 2019 dan adanya penurunan
penggunaan kamar bedah ditahun 2018 sebesar Rp. 177.372.852 menjadi sebesar Rp.
148.444.516 di bulan DESEMBER 2019 .Nilai Efisiensi cost sebesar 5
% memenuhi nilai standar yang ditetapkan yaitu 5%. Hal ini menunjukan adanya peningkatan
efisiensi cost untuk perawatan pasien sectio setelah diberlakukan Clincial Pathway .

REKOMENDASI
Ditingkatkan dan Dievaluasi pembuatan CP yang dipakai untuk melakukan perawatan
terhadap pasien sectio sehingga bisa meningkatkan efisiensi cost setelah pemberlakuan
Clinical Pathway.
Mei 2019
ANALISA
efektivitas
obat ditahun 2018 sebesar Rp.69.92.5969 per bulan menjadi sebesar Rp 48.305.530. di bulan
Mei 2019 sedangkan dilihat dari penunjang medik di laboratorium adanya peningkatan
pengecekan laboratorium ditahun 2018 sebesar Rp. 10.041.920 per bulan menjadi sebesar Rp.
15.225.199 di bulan Mei 2019 dan adanya penurunan penggunaan kamar bedah ditahun 2018
sebesar Rp. 177.372.852 menjadi sebesar Rp. 144.447.140 di bulan Mei 2019 Nilai Efisiensi
cost sebesar 7,6 % melampaui nilai standar yang ditetapkan yaitu 5%. Hal ini menunjukan
adanya peningkatan efisiensi cost untuk perawatan pasien sectio setelah diberlakukan
Clincial Pathway.
REKOMENDASI
Dipertahankan, ditingkatkan dan dievaluasi pembuatan CP yang dipakai untuk melakukan
perawatan terhadap pasien sectio sehingga bisa meningkatkan efisiensi cost setelah
pemberlakuan Clinical Pathway.
FEBRUARI 2019
ANALISA

efektivitas

obat ditahun 2018 sebesar Rp.69.925.969 per bulan menjadi sebesar Rp.48.671.467 di bulan
FEBRUARI 2019. Nilai Efisiensi cost sebesar 6,0 % memenuhi nilai standar yang ditetapkan
yaitu 5%. Hal ini menunjukan adanya peningkatan efisiensi cost untuk perawatan pasien
sectio setelah diberlakukan Clincial Pathway.
REKOMENDASI
Ditingkatkan dan dievaluasi pembuatan CP yang dipakai untuk melakukan perawatan
terhadap pasien sectio sehingga bisa meningkatkan efisiensi cost setelah pemberlakuan
Clinical Pathway dan diperhatikan faktor-faktor selain obat-obatan dan penunjang medik.
8 ) Angka Ketidakpatuhan Melakukan Edukasi Hand Hygiene Pada Pasien Bersalin dengan
Operasi SC dan Keluarga Pasien Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
APRIL MEI JUNI
TARGET 10% 10% 10%
PENCAPAIAN 3,17% 1,48% 0,68%
ANALISA:
Pencapaian indikator Angka Ketidakpatuhan Melakukan Edukasi Hand Hygiene Pada Pasien
Bersalin dengan Operasi SC dan Keluarga Pasien periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
sudah mencapai target yang diharapkan yakni <10%.
Adapun kendala yang dihadapi adalah sebagian perawat telah melakukan edukasi namun tidak
melakukan dokumentasi dengan lengkap.

REKOMENDASI:
IPCN berkoordinasi dengan Kasubbid Keperawatan melakukan monitoring dan evaluasi
berkala terhadap kepatuhan perawat dalam melakukan edukasi hand hygiene dan
pendokumentasiannya.
B. Analisa Pencapaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 2019
1) Kejadian Ketidaktepatan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Bersalin dengan Operasi SC di

Ruang Rawat Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
APRIL MEI JUNI

TARGET 0 0 0
PENCAPAIAN 0 0 0
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Ketidaktepatan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Bersalin
dengan Operasi SC di Ruang Rawat Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah
mencapai target.
REKOMENDASI :

Monitoring dan evaluasi berkala di ruang rawat inap dilakukan oleh Kasubid Keperawatan
berkoordinasi dengan agar pencapaian indikator ini dapat dipertahankan.

2) Angka Ketidaklengkapan Verifikasi Readback Instruksi Verbal Pada Pasien Bersalin dengan
Operasi SC di Ruang Rawat Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
APRIL MEI JUNI
TARGET 0% 0% 0%
PENCAPAIAN 0% 0% 0%
ANALISA:
Pencapaian indikator Angka Ketidaklengkapan Verifikasi Readback Instruksi Verbal Pada
Pasien Bersalin dengan Operasi SC di Ruang Rawat Inap periode Periode April
– FEBRUARI 2019 sudah mencapai target. REKOMENDASI:
1. Dilakukan monitoring dan evaluasi berkala oleh Kasubid Keperawatan berkoordinasi dengan
Kasie Rawat Inap Keperawatan terhadap pelaksanaan verifikasi instruksi verbal melalui
telepon dalam 24jam.

3) Angka Ketidakpatuhan Pemberian Label High Alert Pada Obat High Alert Periode
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
APRIL MEI JUNI
TARGET 0% 0% 0%
PENCAPAIAN 0% 0% 0%
ANALISA:
Pencapaian indikator Angka Ketidakpatuhan Pemberian Label High Alert Pada Obat
High Alert Pada bulan DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI:
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Penunjang Medis berkoordinasi dengan kepala
farmasi terhadap pencapaian indikator yang sudah baik ini sehingga dapat tetap dipertahankan
di periode mendatang.

4) Angka Ketidakpatuhan Pengisian Formulir Checklist Keselamatan Pasien Operasi Pada
Pasien Bersalin dengan Operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
APRIL MEI JUNI
TARGET 0% 0% 0%
PENCAPAIAN 0,00% 0,00% 0,00%
ANALISA:
Pencapaian indicator Angka Ketidakpatuhan Pengisian Formulir Checklist Keselamatan
Pasien Operasi Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI
2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI:
1. Monitoring dan evaluasi berkala dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Pelayanan Medik
berkoordinasi dengan kasubid keperawatan agar pencapaian indikator ini dapat diperbaiki dan
ditingkatkan.
2. Berkoordinasi dengan Tim medik dalam hal melakukan sosialisasi kepada para dokter
spesialis terkait (Obgyn dan Anastesi) untukmengisi form checklist keselamatan pasien secara
lengkap.

5) Angka Ketidakpatuhan PPA melakukan Hand Hygiene Periode DESEMBER – FEBRUARI
2019
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
APRIL MEI JUNI
TARGET 10% 10% 10%
PENCAPAIAN 2,34% 3,28% 5,93%
ANALISA :
Pencapaian Angka Ketidakpatuhan PPA melakukan Hand Hygiene selama Periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target yang telah ditetapkan. Adapun hal
yang berkontribusi terhadap hal ini diantaranya adalah kesadaran tentang pencegahan infeksi
melalui kebersihan tanganbelum baik.
REKOMENDASI :
Tim PPI melakukan sosialisasi ulang tentang Hand Hygiene kepada semua PPA.

6) Angka Ketidakpatuhan Perawat Instalasi Rawat Inap Melakukan Pendokumentasian Asesmen
Resiko Jatuh Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC Periode DESEMBER – FEBRUARI
2019
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
APRIL MEI JUNI
TARGET 0% 0% 0%
PENCAPAIAN 0,00% 0,00% 0,00%
ANALISA:
Pencapaian indicator Angka Ketidakpatuhan Perawat Instalasi Rawat Inap Melakukan
Pendokumentasian Asesmen Resiko Jatuh Pada Pasien Bersalin dengan Operasi SC periode
REKOMENDASI:
Monitoring dan evaluasi berkala dilakukan oleh Kasubid Keperawatan berkoordinasi dengan
Kasie Rawat Inap dan Kasie Rawat Jalan Keperawatan untuk melakukan assessment resiko
jatuh pada pasien bersalin dengan operasi SC

C. Analisa pencapaian Indikator Mutu Nasional 2019
1) Ketepatan Gelang Identitas Pasien di Ruang Rawat Inap Periode DESEMBER – FEBRUARI
100%
98%
96%
94%
92%
90%
April Mei Juni
Target 100% 100% 100%
Pencapaian 100,00% 100,00% 100,00%
2019
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Gelang Identitas Pasien di Ruang Rawat Inap Periode
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berkala di ruang rawat inap tetap dijalankan oleh Sub Bidang
Keperawatan agar pencapaian indikator ini dapat dipertahankan.

2) Kecepatan Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat ≤ 5 Menit Periode DESEMBER –
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Target 100% 100% 100%
Pencapaian 100,00% 100,00% 100,00%
FEBRUARI 2019
ANALISA :
1. Pencapaian hasil indikator Kecepatan Pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 Menit periode
DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target 100%
REKOMENDASI :
- Membuat metode untuk mencatat waktu awal tindakan kegawatdaruratan.
- Monitoring dan evaluasi berkelanjutan oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat terhadap Dokter
Jaga IGD untuk lebih memprioritaskan pasien gawat darurat sesuai dengan Triase IGD.
- Monitoring dan evaluasi oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat agar petugas IGD patuh
mencetak kertas respon time.

3) Waktu tunggu di Rawat Jalan Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Target 60 60 60
Pencapaian 51,28 47,32 47,64
ANALISA:
1. Pencapaian hasil indikator waktu tunggu rawat jalan periode DESEMBER – FEBRUARI
2019 sudah mencapai standar di bawah 60 menit. Pada bulan DESEMBER 51,28 menit dan
semakin cepat pada bulan Mei (47,32 menit) dan FEBRUARI (47,64 menit)..
2. Pencapaian angka indikator ini dipengaruhi oleh :
a. Sistem aplikasi scan barcode untuk antrian poli baru dijalankan mulai bulan DESEMBER
2019.
b. Pasien yang masih belum mengerti untuk melakukan scan barcode 1 jam sebelum masuk ke
poli spesialis.
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Pelayanan Medis agar agar
pencapaian angka indikator ini dapat lebih baik.
2. Dilakukan sosialisasi kepada setiap pasien untuk melakukan scan barcode 1 jam sebelum poli
spesialis buka pada saat pasien mendaftar.

4) Waktu tunggu Operasi Elektif ≥ 2 Hari Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
April Mei Juni
Target 5% 5% 5%
Pencapaian 0,31% 0,31% 1,00%
ANALISA :
1. Pencapaian indikator Waktu Penundaan Operasi Elektif periode DESEMBER – FEBRUARI
2019 meningkat pada bulan FEBRUARI yaitu 1%. Namun peningkatan ini masih mencapai
target.
2. Tertunda nya operasi elektif dipengaruhi beberapa faktor :
 Dokter spesialis yang secara tiba – tiba harus keluar kota
 Tertundanya persetujuan penjaminan biaya operasi oleh asuransi atau perusahaan penjamin
 Penundaan operasi atas permintaan pasien. REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kepala IBS agar pencapaian indikator ini tetap dipertahankan .

5) Jam Visite Dokter Spesialis Antara Pukul 07.00 – 14.00 periode DESEMBER – FEBRUARI
2019
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
April Mei Juni

Target 80% 80% 80%
Pencapaian 66,62% 72,46% 74,93%
ANALISA :
1. Pencapaian angka indikator periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 belum mencapai target
(80%).
2. Pencapaian angka indikator ini dipengaruhi oleh Dokter Spesialis yang berada di RSU Kasih
Insani >85% PNS di Pelayanan Kesehatan Pemerintah, sehingga para Dokter Spesialis visite
setelah mereka berdinas di tempat mereka bertugas.
REKOMENDASI :
Monitoring dan Evaluasi oleh Kepala Sub Bidang Pelayanan Medis agar dapat menghimbau
para Dokter Spesialis untuk melakukan visite terhadap pasien sebelum mulai berdinas di
instansi pelayanan kesehatan pemerintah.

6) Waktu Tunggu Pelaporan Hasil Test Kritis periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Target 100% 100% 100%
Pencapaian 100,00% 100,00% 100,00%
ANALISA :
1. Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Pelaporan Hasil Test Kritis periode DESEMBER –
FEBRUARI 2019 sudah mencapai target yaitu 100%.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kepala Sub Bidang Penunjang Medis untuk hasil ini agar
pencapaian dapat lebih baik di bulan berikut nya. Sehingga pencapaian indikator mencapai
target.

7) Kepatuhan Penggunaan FORNAS dan FORRS periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Target 80% 80% 80%
Pencapaian 99,98% 99,94% 99,99%
ANALISA :
1. Pencapaian indikator Kepatuhan Penggunaan FORNAS dan FORRS periode DESEMBER –
FEBRUARI 2019 berada di angka 99,98% pada bulan april, 99,94% pada bulan mei, dan
99,99% pada bulan juni.
2. Pencapaian ini sudah mencapai standar
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Kepala Sub Bidang Penunjang Medis agar
mensosialisasikan daftar obat FORNAS dan FORRS kepada para dokter .
2. Menghimbau para dokter agar menuliskan resep obat sesuai FORNAS dan FORRS.

8) Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
78%
April Mei Juni
Target 85% 85% 85%
Pencapaian 97,24% 95,92% 95,18%
ANALISA:
1. Pencapaian indikator Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene periode DESEMBER –
FEBRUARI 2019 berada di angka 97,24% pada bulan april, 95,92% pada bulan mei dan
95,18% pada bulan juni.
2. Pencapaian indikator ini sudah mencapai standar yaitu di atas 85%.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berjangka oleh Tim PPI supaya pencapaian indikator ini dapat
dipertahankan

9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat
Inapperiode DESEMBER – FEBRUARI 2019
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Target 100% 100% 100%
Pencapaian 100,00% 100,00% 100,00%
ANALISA :
Pencapaian indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 sudah mencapai target (100%).
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berjangka oleh tim KPRS untuk tetap menjaga nilai pencapaian
indikator ini.

10) Kepatuhan Staf Medis Terhadap Clinical Pathwayperiode DESEMBER – FEBRUARI 2019
82,00%
80,00%
78,00%
76,00%
74,00%
72,00%
70,00%
68,00%
66,00%
64,00%
April Mei Juni
TARGET 80,00% 80,00% 80,00%
PENCAPAIAN 70,33% 71,86% 72,13%
ANALISA
Pencapaian indikator Kepatuhan Staf Medis Terhadap Clinical Pathway periode April
– FEBRUARI 2019 masih dibawah target. Setelah dianalisa ketidakpatuhan DPJP terhadap
Clinical pathwayini terjadi karena beragamnya keluhan tambahan yang dikeluhkan oleh
pasien kepada DPJP, sehingga DPJP harus memberikan terapi tambahan diluar Clinical
pathway.
REKOMENDASI
Monitoring dan evaluasi berjangka dilakukan oleh Kepala Bidang Pelayanan Medik untuk
memantau kesesuaian antara PPA dalam mengikuti Clinical Pathway yang telah ditetapkan.
Dan diharapkan angka pencapaian ini dapat meningkat dan memenuhi target pada bulan
berikutnya.

11) Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap Pelayanan RS periode DESEMBER – FEBRUARI
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Target 80% 80% 80%
Pencapaian 99,38% 99,95% 99,87%
2019
ANALISA :
Pencapaian indikator Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap Pelayanan RS periode April
– FEBRUARI 2019 terjadi penurunan pada bulan DESEMBER dibandingkan dengan Maret
yaitu 99,38%. Kemudian terjadi perbaikan pada bulan mei yaitu 99,95% dan kembali
menurun pada bulan 99,87%.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evalusi berjangka oleh Kepala Sub Bidang Humas dan Marketing supaya
pencapaian indikator tersebut dapat mengalami perbaikan dan peningkatan kedepannya.

12) Respon Time Penyelesaian Complain Pasien Rawat Inap periode DESEMBER – FEBRUARI
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Target 75% 75% 75%
Pencapaian 100,00% 100,00% 100,00%
2019
ANALISA :
Pencapaian indikator Respon Time Penyelesaian Complain Pasien Rawat Inap periode
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi berjangka harap dilaksanakan oleh Kepala Sub Bidang Humas &
Marketing agar angka pencapaian indikator dapat dipertahankan.
A. Laporan Analisa Pencapaian Indikator PAB
1. ANALISA KETIDAK LENGKAPAN MONITORING

PROSES PEMULIHAN ANASTESI DAN SEDASI DALAM
PERIODE DESEMBER – FEBRUARI 2019

BULAN PENCAPAIAN TARGET
APRIL 5,56% 0%
MEI 0% 0%
JUNI 3,23% 0%

KETIDAK LENGKAPAN MONITORING
PROSES PEMULIHAN ANASTESI DAN SEDASI
DALAM
10%
8%
6%
4%
2%
0%
APRIL MEI JUNI
PENCAPAIAN 6% 0% 3%
TARGET 0% 0% 0%
ANALISA:
Ketidak lengkapan pengisian observasi pacu DESEMBER - FEBRUARI 2019 mengalami

perubahan yang signifikan. Pada bulan mei pengisian monitoring proses pemulihan anastesi
dan sedasi mengalami peningkatan dan mencapai target pengisian. Ketidak lengkapan
didominasi tidak terisinya instruksi khusus oleh dokter anastesi.
REKOMENDASI:
1. Melakukan koordinasi kepada dokter anastesi dalam melakukan pengisisan m

2. Evaluasi dan monitoring terhadap ketidak lengkapan pengisian observasi pacu bersama dr.
anastesi
3. Pertahankan pencapaian kelengkapan pengisian observasi pacu dengan tetap m
ALISA KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA

ANASTESI

APRIL 5,56% 0%
MEI 0% 0%
JUNI 6,45% 0%

KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN MONITORING STATUS
FISIOLOGIS SELAMA ANASTESI
TARGET PENCAPAIAN
6% 6%
0% 0% 0%
JANUARI FEBUARI MARET
ANALISA:
Ketidak lengkapan pengisian Laporan Anastesi periode DESEMBER - FEBRUARI 2019

mengalami penurunan. Hal ini didominasi oleh tidak terisinya laporan anastesi pada jam di
monitoring status fisiologis selama anastesi.
REKOMENDASI:
1. Monitoring dan evaluasi berkesinambungan dari Ka Bid Medis dan Keperawatan terkait
pelaksanaan pengisian Laporan Anastesi dengan berkoordinasi dengan KSM Anastesi agar
setiap dokter anastesi disiplin mengisi secala lengkap form Laporan Anastesi.
2. Memelihara kerja sama yang baik anatara perawat IBS dan dokter anastesi untuk
mendampingi dokter anastesi melakukan pengisian form Laporan Anastesi dan memastikan
dokter mengisi secara lengkap sehingga pencapaian target dapat tetap dipertahankan untuk
bulan selanjutnya.
ANALISA KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN ASSESMENT PRA SEDASI DAN

PRA ANASTESI

APRIL 5,56% 0%
MEI 2,70% 0%
JUNI 3,33% 0%

Ketidak lengkapan Asesmen Pra
Sedasi Dan Pra Anastesi
10%
Axis Title
5%
0%
APRIL MEI JUNI
PENCAPAIAN 6% 2,70% 3,33%
Target 0,00% 0,00% 0,00%
ANALISA:
Ketidak lengkapan pengisian Assesmen Pra Sedasi dan Pra Anastesi periode DESEMBER -
FEBRUARI 2019 mengalami perubahan perbaikan dalam pengisian dikarenakan Assesmen
Pra Sedasi dan Pra Anastesi namun masih seringnya dokter anastesi tidak menuliskan hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medis yang telah dilakukan.
REKOMENDASI:
1. Menghimbau seluruh unit terkait untuk tetap disiplin dalam melengkapi setiap kolom tertulis
pada assesmen pra sedasi dan pra anastesi.
2. Mengaktifkan perawat pendamping visite untuk mengecek kelengkapan pengisian form
assesmen pra sedasi dan pra anastesi.
3. Monitoring dan evaluasi kembali oleh perawat IBS terhadap ketidak lengkapan pengisian
form assesmen pra sedasi dan pra anastesi.
4. Kembali melakukan follow up tentang pengisian RM assesment anastesi yang tepat.
B. Laporan Analisa Pencapaian Indikator PONEK
1. ANALISA ANGKA KETERLAMBATAN OPERASI SECTIO CAESAREA

DESEMBER - FEBRUARI 2019

a. Tabel
BULAN Angka Keterlambatan SC PENCAPAIAN
YA TIDAK TOTAL
April 2 144 146 1,36 %
Mei 1 127 128 0,78 %
Juni 3 110 113 2,65 %

b. Tren
Angka Keterlambatan SC
12,00%
10,00%
8,00%
Axis Title
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
APRIL MEI JUNI
PENCAPAIAN 1,36% 0,78% 2,65%
Target 10,00% 10,00% 10,00%
ANALISA:
Pencapaian indikator angka keterlambatan SC pada bulan DESEMBER sebanyak 2 tindakan,

dikarenakan padatnya jadwal operasi di kamar bedah.
Pencapaian indikator angka keterlambatan SC pada bulan Mei sebanyak 1 tindakan,
dikarenakan padatnya jadwal operasi di kamar bedah.
Pencapaian indikator angka keterlambatan SC pada bulan FEBRUARI sebanyak 3 tindakan,
dikarenakan padatnya jadwal operasi di kamar bedah. 2 tindakan obgyn ada operasi di RS
lain.
Pencapaian indikator sudah mencapai terget yaitu dibawah 10%

REKOMENDASI:
Koordinasi antara Ka. Instalasi Bedah Sentral dan DPJP Obgyn untuk pengaturan jadwal
operasi secara lebih efektif dan efisien agar tepat waktu dalam melaksanakan operasi sesuai
jadwal yang sudah di tetapkan

2. ANALISA ANGKA KETERLAMBATAN PENYEDIAAN DARAH DESEMBER –
FEBRUARI 2019
a. Tabel
BULAN Angka Keterlambatan Penyediaan Darah PENCAPAIAN
YA TIDAK TOTAL
April 1 20 21 4,76 %
Mei 3 22 25 12 %
Juni 3 17 20 15 %
b. Tren
Angka Keterlambatan Penyediaan

Darah
30,00%
25,00%
20,00%
Axis Title
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
APRIL MEI JUNI
TARGET 10% 10% 10%
PENCAPAIAN 4,76% 12% 15%
ANALISA:
Pencapaian indikator Angka Keterlambatan Penyediaan Darah bulan DESEMBER 1 orang yang
Pencapaian indikator Angka Keterlambatan Penyediaan Darah bulan Mei ada 3 yang te

Pencapaian indikator Angka Keterlambatan Penyediaan Darah bulan FEBRUARI ada 3 orang
yang terlambat penyedian darah karena persediaan golongan darah AB kosong
REKOMENDASI:
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubid Penunjang Medis dan koordinator BDRS supaya
pencapaian indikator ini tetap sesuai target.

3. ANALISA ANGKA KEMATIAN IBU BESALIN DESEMBER – FEBRUARI 2019
A. Tabel
BULAN AKI PENCAPAIAN
Exitus Hidup TOTAL
April 0 186 186 0%
Mei 0 155 155 0%
Juni 0 149 149 0%
B. Tren
Angka Kematian Ibu

100%
90%
80%
70%
Axis Title
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Apr Mei Juni
TARGET 0% 0% 0%
PENCAPAIAN 0% 0% 0%
ANALISA:
Pencapaian indikator angka kematian ibu pada DESEMBER sampai FEBRUARI tidak ada
angka kematian ibu bersalin atau pasca salin
REKOMENDASI:

1. Pemeriksaan golongan darah untuk semua ibu yang rencana bersalin sehingga jika
membutuhkan transfusi darah dapat disediakan sesegara mungkin
2. Edukasi kepada semua ibu hamil yang melakukan kunjangan ANC di RSU. Kasih Insani agar
melakukan pemeriksaan rutin selama masa kehamilan
3. Deteksi sedini mungkin tanda-tanda bahaya pada ibu hamil yang hendak bersalin

4. ANALISA ANGKA KEMATIAN BAYI DESEMBER – FEBRUARI 2019
a. Tabel
BULAN AKB PENCAPAIAN
Exitus Hidup TOTAL
April 1 185 186 18,60 %
Mei 0 154 155 0%
Juni 0 149 149 0%
b. Tren
Angka Kematian Bayi

20,00%
18,00%
16,00%
14,00%
Axis Title
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
APRIL MEI JUNI
TARGET 0% 0% 0%
PENCAPAIAN 18,60% 0% 0%
ANALISA:
Pencapaian indikator Angka Kematian Bayi pada April ada 1 orang

penyebab kematian iniadalah gagal nafas.
Pencapaian indikator Angka Kematian Bayi pada Mei dan FEBRUARI tidak ada yang
meninggal

REKOMENDASI:
Edukasi oleh ahli gizi tentang nutrisi yang harus dikonsumsi ibu hamil yang baik untuk ibu
dan janin.

5. KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISISASI MENYUSUI DINI (IMD) PADA BAYI
BARU LAHIR DESEMBER – FEBRUARI 2019
a. Tabel
BULAN IMD PENCAPAIAN
YA TIDAK TOTAL
April 169 0 169 0%
Mei 130 0 130 0%
Juni 132 0 132 0%
b. Tren
Kejadian Tidak Dilakukannya IMD

100%
90%
80%
70%
Axis Title
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Apr Mei Juni
TARGET 10% 10% 10%
PENCAPAIAN 0% 0% 0%
ANALISA:
Pencapaian indikator dilakukannya IMD selama perawatan bayi baru lahir pada bulan
DESEMBER sampai FEBRUARI tidak ada kejadian tidak dilakukannya IMD.
REKOMENDASI:

1. Edukasi kepada ibu oleh bidan dan perawat nifas perihal pentingnya dilakukan IMD pada bayi
baru lahir untuk agar tetap dilakukan secara konsisten dan meningkatkan bounding attachment
ibu dan bayi
2. Edukasi oleh ahli gizi tentang nutrisi yang harus dikonsumsi ibu yang dapat meningkatkan
produksi dan kualitas ASI tetap dilakukan secara konsisten

C. Laporan Analisa Pencapaian Indikator PPRA
A. Penilaian Kuantitas Antibiotik RSU Kasih Insani Periode Mei-FEBRUARI 2019

Tabel 1. Jenis antibiotik yang digunakan pada pasien (≥18 tahun) rawat inap RSU Kasih Insani Periode Mei
2019
Grafik 1. Jenis antibiotik yang digunakan pada pasien (≥18 tahun) rawat inap RSU Kasih Insani Periode
Februari 2019
Total DDD/LOS*100 (Bulan Mei)

14
12
10
8
6
4
2
0
Total DDD/LOS*100 (Bulan Mei)

Tabel 2. Jenis antibiotik yang digunakan pada pasien (≥18 tahun) rawat inap RSU Kasih Insani Periode
FEBRUARI 2019
FEBRUARI 2019
1200,0
1000,0
800,0
600,0
400,0
200,0
0,0
Total DDD/LOS*100

Tabel 3. Jenis antibiotik yang digunakan pada pasien (≥18 tahun) rawat inap RSU Kasih Insani Periode
FEBRUARI 2019
Nama Antibiotik Total DDD Total DDD/LOS * 100

Cefazolin 183,73 2,02
Cefotaxime 414,88 4,56
Ceftriaxone 218,3 2,40
Ceftizoxime 182,39 2,00
Meropenem 158,7 1,74
Ciprofloxacin 84 0,92
Levofloxacin 297 3,26
Moxifloxacin 353 3,88
FEBRUARI 2019

Total DDD/LOS * 100
5,00
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50 Total DDD/LOS * 100
1,00
0,50
0,00

B. Penilaian Kualitas Antibiotika RSU Kasih Insani Periode Mei – Juli 2019
Tabel 4. Penilaian Kualitas Antibiotka RSU Kasih Insani Mei 2019
Golongan Penilaian
n (%)
0 Tepat Indikasi 96,5
128 7
I Penggunaan antibiotika tidak tepat waktu (untuk
profilaksis) 0 0
II A Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis 0 0
II B Pemberian antibiotika tidak tepat interval pemberian 0 0
II C Penggunaan antibiotika tidak tepat cara/rute pemberian 0 0
III A Penggunaan antibiotika terlalu lama 0 0
III B Penggunaaan antibiotika terlalu singkat 0 0
IV A Ada antibiotika lain yang lebih efektif 40,8

304 8
IV B Ada antibiotika lain yang kurang toksik/lebih aman 304 0
IV C Ada antibiotika lain yang lebih murah 304 8,82
IV D Ada antibiotika lain yang spektrumnya lebih sempit 0 0
V Tidak ada indikasi penggunaan antibiotika 19 0
VI Data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat di

evaluasi 0 0
Grafik 4. Penilaian Kualitas Antibiotka RSU Kasih Insani Mei 2019

80
70
60
50
40
30
20
10
0

Tabel 5. Penilaian Kualitas Antibiotka RSU Kasih Insani FEBRUARI 2019
Golongan Penilaian
n (%)
0 Tepat Indikasi 148 29,6
I Penggunaan antibiotika tidak tepat waktu (untuk 0 0

profilaksis)
II C Penggunaan antibiotika tidak tepat cara/rute 0 0

pemberian
IV A Ada antibiotika lain yang lebih efektif 328 65,6
IV B Ada antibiotika lain yang kurang toksik/lebih aman 328 65,6
V Tidak ada indikasi penggunaan antibiotika 24 4,8
VI Data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat di 0 0

evaluasi
Grafik 5. Penilaian Kualitas Antibiotka RSU Kasih Insani FEBRUARI 2019

80
70
60
50
40
30
20
10
0

Tabel 5. Penilaian Kualitas Antibiotka RSU Kasih Insani FEBRUARI 2019
Golongan Penilaian
n (%)
0 Tepat Indikasi 184 29,6
I Penggunaan antibiotika tidak tepat waktu (untuk 0 0

profilaksis)
II C Penggunaan antibiotika tidak tepat cara/rute 0 0

pemberian
IV A Ada antibiotika lain yang lebih efektif 338 65,6
IV B Ada antibiotika lain yang kurang toksik/lebih aman 338 65,6
V Tidak ada indikasi penggunaan antibiotika 22 4,8
VI Data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat di 0 0

evaluasi
Grafik 5. Penilaian Kualitas Antibiotka RSU Kasih Insani FEBRUARI 2019

80
70
60
50
40
30
20
10
0

ANALISA DAN REKOMENDASI
A. Penilaian Kuantitas Antibiotik RSU Kasih Insani

a. Analisa :
Jenis antibiotika yang paling banyak digunakan Mei - Juli 2019 adalah garena (moxifloxacin) dan
levofloxacin, rute pemakaian terbanyak intravena, bentuk sediaan terbanyak adalah secara intravena,
dan lama pemakaian antibiotika terbanyak satu sampai empat hari.
b. Rekomendasi :
1. Pemantauan pemberian antibiotik dilakukan oleh farmasi klinik yang memeriksa catatan
pengobatan dan rekam medik pasien setiap hari.
2. Pemberian terapi antibiotik disarankan untuk dilakukan kultur pada pasien untuk mengetahui
pemakaian antibiotik yang tepat dalam pemberian terapi, pemeberian terapi empiris diberikan
setelah hasil laboratorium (pemeriksaan leukosit, LED, dan procalcitonin-T) dan dipantau 4-
5x24 jam (sampai hasil pemeriksaan kultur pasien ada).
B. Penilaian Kualitas Antibiotika RSU Kasih Insani
a. Analisa
Hasil data menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik untuk RSU Kasih Insani belum bisa
dikategorikan dalam penggunaan antbiotik yang rasional atau bijaksana karena masih ada
penggunaan antibiotik yang tidak efektif (kategori IV A) dan penggunaan antibiotik yang
lebih mahal (kategori IV C), namun kategori II dan III sudah baik. Hal yang mempengaruhi
belum rasionalnya pengobatan antibiotika dikarenakan belum adanya pedoman penggunaan
antibiotika dirumah sakit, selain itu perubahan perilaku dokter dan apoteker dalam
penggunaan antibiotik yang rasional masih membutuhkan waktu yang lama (perlu penelitian
berkesinambungan), dan alasan menegakkan diagnosis sampai membuat keputusan
pengobatan khususnya antibiotika masih didasarkan atas keyakinan, kebiasaan, dan anjuran
DPJP.
b. Rekomendasi
1. Melakukan pemantauan pemakaian antibiotik pada pasien sesuai indikasi penyakit pasien
2. Melakukan komunikasi dengan para DPJP tentang pemakaian antibiotik pasien untuk
mencapai pemakaian antibiotik yang rasional berdasarkan pemilihan lini antibiotik dan pola
kuman rumah sakit
3. Membuat diskusi bersama TFT dan PPA berkala untuk membuat Pedoman Penggunaan

Antibiotik berdasarkan pola kuman secara berkala.

Laporan indikator kinerja unit
a) INDIKATOR MUTU BIDANG MEDIK DAN KEPERAWATAN
Bulan Januari 2019 telah ditetapkan Kamus Indikator Kinerja Unit Bidang Medik dan
Keperawatan untuk tahun 2019 dengan PerDir No. 051/PER/DIR/RSUBT/0119. Penilaian
Indikator Kinerja Unit tersebut dimulai sejak bulan januari dengan hasil pencapaian sebagai
berikut :
A. SUBBIDANG PELAYANAN MEDIS :
IGD
No. Indikator Target Jan Feb Mar

1. Kematian pasien < 8 jam <2‰ 0,99 5,73 6,36
2. Waktu tanggap pelayanan Gawat 5 menit 5 4 4
Darurat
3. Kelengkapan pengisian asesmen > 90% 100 100 100
medis gawat darurat
4. Pemberi pelayanan kegawat- 100% 100 100 100
daruratan bersertifikat yang masih
berlaku (PPGD/BLD/ATLS/ACLS)
5. Kepuasan pelanggan > 90% 99.8 99.8 100
6 Tidak adanya keharusan membayar 100 % 100 100 100
uang muka untuk pasien gawat
darurat
ANALISA :
1. Kematian Pasien < 8 jam pada bulan Januari memenuhi target yaitu < < 2 ‰. Tetapi pada
bulan Februari dan Maret mengalami peningkatan. Hal ini disebabkan karena pasien yang
masuk RS dalam kondisi penyakit yang sudah berat.
2. Pencapaian indikator lain di bulan Januari – Maret 2019 sudah mencapai target.

REKOMENDASI :
1. Meningkatkan kemampuan dokter jaga dan perawat IGD dalam mengenali kondisi
kegawatdaruratan pasien IGD dan meningkatkan kemampuan untuk memberi tindakan “live
saving” sehingga dapat memberikan pelayanan kegawatdaruratan lebih baik.
2. Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain sehingga dapat sesuai dengan target yang
telah ditentukan.

No. Indikator Target Apr Mei Jun
1. Kematian pasien < 8 jam < 2,5 ‰ 0,56 0% 0,1%
Darurat
medis gawat darurat
berlaku
(PPGD/BLD/ATLS/ACLS)
5. Kepuasan pelanggan > 90% 100 100 100
6 Tidak adanya keharusan membayar 100 % 100 100 100
darurat
ANALISA :
1. Kematian Pasien < 8 jam pada bulan April, Mei dan FEBRUARI mengalami penurunan
dibandingkan triwulan sebelumnya dan berada dibawah target yaitu < 2,5 ‰.
2. Pencapaian indikator lain di bulan FEBRUARI 2019 sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
1. Meningkatkan kemampuan dokter jaga dan perawat IGD dalam mengenali kondisi
kegawatdaruratan pasien IGD dan meningkatkan kemampuan untuk memberi tindakan “live
saving” sehingga dapat memberikan pelayanan kegawatdaruratan lebih baik.
2. Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain sehingga dapat sesuai dengan target yang
telah ditentukan.
INSTALASI RAWAT JALAN

1. Waktu tunggu pasien di RJ < 60 87
menit
2. Jam buka pelayanan 08.00 –07.30 s/d 21.00 (Senin- Jumat , dan
14.00 Sabtu dan Minggu 09.00 s/d 13.00 ,
WIB khusus Klinik Penyakit Dalam,
Klinik Anak dan THT)
3. Kepuasan pelanggan 100% Belum dapat diukur
ANALISA :
1. Analisa tentang Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan :

a. Pencapaian waktu tunggu rawat jalan pada bulan Januari dan Februari belum dapat diukur
karena jadwal pendaftaran pasien rawat jalan untuk pasien BPJS adalah jam 07.00 – 16.00
wib. Sehingga jika pasien mendaftar di pagi atau siang hari untuk jadwal praktek dokter siang-
sore hari menyebabkan hasil perhitungan rata-rata waktu tunggu menjadi bias (lebih dari 60
menit). Pada bulan Maret 2019 telah dijalankan program IT scan kartu berobat pasien rawat
jalan untuk mencantumkan nama pasien pada daftar antrian pelayanan di masing-masing
jadwal praktek dokter dan pasien telah diinformasikan untuk mengantri 1 jam sebelum jadwal
praktek masing-masing dokter. Hasil perhitungan rata-rata waktu tunggu belum sesuai standar
karena masih banyak pasien yang mendaftar dan mengantri > 1 jam dari jadwal praktek
dokter yang seharusnya.
b. Masih ada dokter yang terlambat memulai pelayanan nya.
2. Indikator jam buka pelayanan sudah melebihi target karena pelayanan Instalasi Rawat Jalan
setiap hari Senin – Sabtu jam 07.30 – 21.00 wib dan tersedia pelayanan Sunday Clinic untuk
Klinik Penyakit Dalam, Klinik Anak dan Klinik THT.
3. Indikator Kepuasan Pelanggan belum diukur.
REKOMENDASI :
1. Berkoordinasi dengan petugas resepsionis agar mengedukasi pasien tentang jadwal praktek
dokter dan mengantri 1 jam sebelum jadwal praktek dokter dimulai.
2. Menghimbau dokter agar disiplin waktu sesuai jadwal praktek yang sudah ditentukan.
3. Berkoordinasi dengan Bidang Administrasi dan Umum untuk membuat program IT untuk
menilai kepuasan pelanggan.

1. Waktu tunggu pasien di RJ < 60 96 92 101
menit
2. Jam buka pelayanan 08.00 –07.30 s/d 21.00 (Senin- Jumat , dan
14.00 Sabtu dan Minggu 09.00 s/d 13.00 ,
WIB khusus Klinik Penyakit Dalam, Klinik
Anak dan THT)

3. Kepuasan pelanggan 100% Belum dapat diukur
ANALISA :
1. Analisa tentang Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan :

a. Pada bulan Maret 2019 telah dijalankan program IT scan kartu berobat pasien rawat jalan
untuk mencantumkan nama pasien pada daftar antrian pelayanan di masing-masing jadwal
praktek dokter dan pasien telah diinformasikan untuk mengantri 1 jam sebelum jadwal
praktek masing-masing dokter.
Hasil perhitungan rata-rata waktu tunggu belum sesuai standar karena masih banyak pasien
yang mendaftar dan langsung melakukan peng-scan kartu berobat, sehingga waktu tunggu
pasien menjadi lebih panjang.
b. Masih ada dokter yang terlambat memulai pelayanan nya.
2. Indikator jam buka pelayanan sudah melebihi target karena pelayanan Instalasi Rawat Jalan
setiap hari Senin – Sabtu jam 07.30 – 21.00 wib dan tersedia pelayanan Sunday Clinic untuk
Klinik Penyakit Dalam, Klinik Anak dan Klinik THT.
3. Indikator Kepuasan Pelanggan belum diukur.
REKOMENDASI :
1. Berkoordinasi dengan petugas resepsionis agar mengedukasi pasien tentang jadwal praktek
dokter dan mengantri 1 jam sebelum jadwal praktek dokter dimulai.
2. Berkoordinasi dengan bidang IT untuk melakukan modifikasi program, yaitu agar kartu
berobat pasien tidak dapat terscan 1 jam sebelum jam praktek dokter dimula, sehingga pasien
dapat lebih disiplin untuk melakukan scan kartu, sehingga waktu tunggu rawat jalan dapat
terukur dengan sempurna.
3. Menghimbau dokter agar disiplin waktu sesuai jadwal praktek yang sudah ditentukan.
4. Berkoordinasi dengan Bidang Administrasi dan Umum untuk membuat program IT untuk
menilai kepuasan pelanggan.
INSTALASI RAWAT INAP

1. Kelengkapan pengisian asesmen > 90% 100 100 99.78
awal rawat inap dalam 24 jam
2. DPJP pasien RI adalah dokter 100% 99.05 98.04 98.53
spesialis

3. Dokter umum pemberi pelayanan 100% 100% 100% 100%
rawat inap yang bersertifikasi
ATLS/ACLS/GELS
4. Jam visite dokter spesialis jam 100% 92.49% 92.49% 92.49%
08.00 – 14.00 wib
5. Kematian pasien > 48 jam < 0.24% 0,71 1.04 0.97
6. Kepuasan pelanggan > 90% 99,8 99,2 99.8

7. Kejadian Pulang Atas Permintaan 1.16 1.96 1.55
Sendiri ≤5%
8. Infeksi Daerah Operasi ≤ 1,5 % 0% 0% 0%
9. Kelengkapan dokumen pra
anastesi 100%
10. Pasien rawat inap tuberkulosis yang
ditangani dengan strategi
DOTS 100% 100% 100% 100%
** Keterangan
Jan Feb Mar

Jumlah pasien yang dirawat 20 27 29
dokter umum
ANALISA :
1. Pencapaian indikator DPJP pasien RI adalah dokter spesialis tidak mencapai 100 %,. Terdapat
0,1 – 0,2 % pasien yang DPJP nya adalah dokter umum yang merupakan dokter keluarga atau
dokter pengirim pasien dari praktek pribadi. Dokter umum tersebut diperbolehkan menjadi
DPJP karena memiliki SIP dan memiliki kewenangan klinis yang sesuai.
2. Pencapaian indikator Kematian pasien > 48 jam belum mencapai target karena pasien yang
masuk rawat inap dalam kondisi penyakit yang berat
3. Indikator lain sudah mencapai target
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi SIP dan kewenangan klinis dokter umum pengirim pasien yang akan
menjadi DPJP
2. Meningkatkan kemampuan staf klinis dalam memberikan asuhan klinis sehingga dapat
menurunkan angka kematian
3. Monitoring dan evaluasi indikator lain agar tetap mencapai target.

awal rawat inap dalam 24 jam
2. DPJP pasien RI adalah dokter 100% 98 98,96 98,58
spesialis
3. Dokter umum pemberi pelayanan 100% 100 100 100
rawat inap yang bersertifikasi
ATLS/ACLS/GELS

4. Jam visite dokter spesialis jam 100% 92,49 92,49 82
08.00 – 14.00 wib
5. Kematian pasien > 48 jam < 0.24% 0,5 0.86 0.70
6. Kepuasan pelanggan > 90% 99,5 99,8 99,50
7. Kejadian Pulang Atas Permintaan 2,28 2,30
Sendiri ≤5% 2,23
8. Infeksi Daerah Operasi ≤ 1,5 % 0 0 0
9. Kelengkapan dokumen pra anastesi
87,18% 86,11% 89,66
100%
10. Pasien rawat inap tuberkulosis yang
ditangani dengan strategi
DOTS 100% 100 100 100
** Keterangan
Apr Mei Jun

Jumlah pasien yang dirawat 34 18 29
dokter umum
ANALISA :
1. Pencapaian indikator DPJP pasien RI adalah dokter spesialis tidak mencapai 100 %,. Terdapat
0,1 – 0,2 % pasien yang DPJP nya adalah dokter umum yang merupakan dokter keluarga atau
dokter pengirim pasien dari praktek pribadi. Dokter umum tersebut diperbolehkan menjadi
DPJP karena memiliki SIP dan memiliki kewenangan klinis yang sesuai.
2. Pencapaian indikator Kematian pasien > 48 jam belum mencapai target karena dapat
disebabkan oleh kondisi pasien yang masuk rawat inap dalam kondisi penyakit yang cukup
berat
3. Jam visite dokter spesialis jam 08.00 – 14.00 wib tidak mencapai target karena beberapa
dokter spesialis yang bekerja di RSU Kasih Insani adalah PNS, sehingga dokter spesialis
tersebut visite setelah jam dinas mereka selesai.
4. Kelengkapan dokumen pra anastesi masih dibawah target, hal ini disebabkan oleh karena
LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page

100
ketidakpatuhan dokter anastesi melengkapi dokumen pra anastesi
5. Indikator lain sudah mencapai target
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi SIP dan kewenangan klinis dokter umum pengirim pasien yang akan
menjadi DPJP

101
2. Meningkatkan kemampuan staf klinis dalam memberikan asuhan klinis sehingga dapat
menurunkan angka kematian
3. Melakukan monitoring dan evaluasi pengisian lembar pra anastesi dan memberikan intruksi
kepada perawat IBS untuk memantau kelengkapan rekam medis sebelum dokter operator
meninggalkan IBS
4. Monitoring dan evaluasi indikator lain agar tetap mencapai target.
KAMAR BERSALIN
No Indikator Target Jan Feb Mar
1. Kejadian 0 0 0
kematian ibu a. Perdarahan 0%
karena b. Pre-Eklampsia 0% 0 0 0
persalinan 0 0 0
c. Sepsis 0%
2. Pemberi a. Dokter, Sp. OG
pelayanan a. Dokter, Sp. OG
persalinan b. Dokter umum terlatih

b. Dokter umum terlatih
normal
c. Bidan terlatih bersertifikat Asuhan
Persalinan Normal (APN)
c. Bidan
3. Pemberi
pelayanan
persalinan
dengan Tim PONEK terlatih Tim PONEK terlatih
penyulit
pelayanan
a. Dokter, Sp. OG

102
persalinan
dengan b. Dokter, Sp. A
tindakan b. Dokter, Sp. A
operasi c. Dokter, Sp. An
c. Dokter, Sp. An
5. Kemampuan
menangani 100 100
100% 100
BBLR 1500 -
2500 gram
6. Pertolongan 79.6 88 84,7
persalinan
melalui SC < 20%
7. Kepuasan 99.4 99.4 99.9
pelanggan > 80%

103
ANALISA :
1. Pencapaian indikator pertolongan persalinan melalui SC tidak sesuai target sehubungan
dengan program BPJS Kesehatan dimana menghimbau untuk persalinan partus spontan
ditangani di Faskes Tingkat Pertama yaitu klinik bersalin dan pertolongan persalinan melalui
operasi SC dilakukan di RS Type C. Hal ini menyebabkan RS Kasih Insani yang merupakan
RS Type C lebih banyak melayani pertolongan persalinan operasi SC dibandingkan persalinan
partus spontan.
2. Pencapaian indikator lain sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi kemampuan staf klinis dokter SpOG, SpAn dan Bidan dalam
memberikan pertolongan persalinan operasi SC sehingga persalinan tersebut berjalan aman
bagi ibu dan bayi.
2. Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain agar tetap mencapai target.
No Indikator Target Apr Mei Jun
1. Kejadian 0 0 0
kematian ibu a. Perdarahan 0%
karena 0 0 0
persalinan b. Pre-Eklampsia 0%
0 0 0
c. Sepsis 0%
pelayanan a. Dokter, Sp. OG
persalinan b. Dokter umum b. Dokter umum terlatih

normal terlatih
c. Bidan terlatih bersertifikat Asuhan
Persalinan Normal (APN)
c. Bidan

104
3. Pemberi
pelayanan
persalinan
dengan Tim PONEK terlatih Tim PONEK terlatih
penyulit
pelayanan
persalinan a. Dokter, Sp. OG
dengan
tindakan b. Dokter, Sp. A
operasi b. Dokter, Sp. A
c. Dokter, Sp. An
c. Dokter, Sp. An

105
5. Kemampuan
menangani
100% 100 100 100
BBLR 1500 -
2500 gram
6. Pertolongan 75,6 83% 69%
persalinan
melalui SC < 20%
7. Kepuasan 100 99.9 99.9
pelanggan > 80%
ANALISA :
1. Pencapaian indikator pertolongan persalinan melalui SC tidak sesuai target sehubungan
dengan program BPJS Kesehatan dimana menghimbau untuk persalinan partus spontan
ditangani di Faskes Tingkat Pertama yaitu klinik bersalin dan pertolongan persalinan melalui
operasi SC dilakukan di RS Type C. Hal ini menyebabkan RS Kasih Insani yang merupakan
RS Type C lebih banyak melayani pertolongan persalinan operasi SC dibandingkan persalinan
partus spontan.
2. Pencapaian indikator lain sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi kemampuan staf klinis dokter SpOG, SpAn dan Bidan dalam
memberikan pertolongan persalinan operasi SC sehingga persalinan tersebut berjalan aman
bagi ibu dan bayi.
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain agar tetap mencapai target.
INTENSIVE CARE UNIT

1. Dokter pemberi pelayanan 100% 100% 100% 100%
unit intensif adalah dokter

106
spesialis anestesi
2. Rata-rata pasien yang < 3% 0 0 0

kembali ke ICU dengan
kasus yang sama < 72 jam
ANALISA :
Pencapaian indikator Intensive Care Unit sudah mencapai target REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target.

107
1. Dokter pemberi pelayanan 100% 100% 100% 100%
unit intensif adalah dokter
spesialis anestesi
2. Rata-rata pasien yang < 3% 0 0 0
kembali ke ICU dengan
kasus yang sama < 72 jam
ANALISA :
Pencapaian indikator Intensive Care Unit sudah mencapai target
REKOMENDASI :
INSTALASI BEDAH SENTRAL

1. Waktu tunggu operasi
elektif < 2 hari < 2 hari < 2 hari < 2 hari < 2 hari
2. Kejadian Kematian di
meja operasi 0% 0% 0% 0%
3. Tidak adanya kejadian
operasi salah sisi 100% 100% 100% 100%
operasi salah orang 100% 100% 100% 100%
salah tindakan pada
operasi 100% 100% 100% 100%

108
tertinggalnya benda
100% 100%
asing/lain pada tubuh 100% 99,7%
pasien setelah operasi
7. Komplikasi anestesi
karena overdosis, reaksi
anestesi, dan salah
0% 0% 0% 0%
penempatan
anestesi endotracheal
tube
ANALISA :
Pencapaian indikator Instalasi Bedah Sentral sudah mencapai target REKOMENDASI
:
Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator ini agar tetap mencapai target

109
1. Waktu tunggu operasi < 2 < 2 hari < 2 hari

elektif < 2 hari hari < 2 hari
2. Kejadian Kematian di 0% 0%
meja operasi 0% 0%
3. Tidak adanya kejadian 100% 100%
operasi salah sisi 100% 100%
operasi salah orang 100% 100%
salah tindakan pada
operasi 100%
100%
tertinggalnya benda 100% 100%
asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi
7. Komplikasi anestesi 0% 0%
karena overdosis, reaksi
anestesi, dan salah 0% 0%
penempatan anestesi
endotracheal tube
ANALISA :
Pencapaian indikator Instalasi Bedah Sentral sudah mencapai target
REKOMENDASI :

110
HEMODIALISA

1. Dokter pemberi pelayanan HD adalah 100% 100% 100% 100%
dokter spesialis PD dengan sertifikat
HD
3. Jam visite dokter penanggung jawab 100% 100% 100% 100%
hemodialisa 08.00 s/d 18.00
4. Kejadian pasien jatuh yang berakibat 0% 0% 0% 0%
kematian/kecacatan
ANALISA :
Pencapaian indikator Unit Hemodialisa sudah mencapai target
REKOMENDASI :

1. Dokter pemberi pelayanan HD adalah 100% 100% 100% 100%
dokter spesialis PD dengan sertifikat
HD
3. Jam visite dokter penanggung jawab 100% 100% 100% 100%
hemodialisa 08.00 s/d 18.00
4. Kejadian pasien jatuh yang berakibat 0% 0% 0% 0%
kematian/kecacatan
ANALISA :
Pencapaian indikator Unit Hemodialisa sudah mencapai target

111
REKOMENDASI :

112
B. SUBBIDANG PENUNJANG MEDIS
1. INSTALASI FARMASI
RT 1 : PASIEN BPJS RT 2 : PASIEN NON BPJS
No. Indikator Standard Pencapaian

Jan Feb Maret April Mei Juni
1. Ketepatan waktu pelayanan obat ≥ 80% RT 1 : 77,49% RT 1 : 78,58% RT 1 : 80,67% RT 1 : 81,08% RT 1: 85,59% RT 1 :
jadi RT 2 :86,65% RT 2 :87,73% RT 2: 93,73% RT2 : 93,14% RT 2: 93,38% 88,08%
RT 2 :
94,53%
2. Ketepatan waktu pelayanan obat ≥ 80% RT 1 : 78,94% RT 1: 85,91% RT 1: 87,97% RT1 : 88,69% RT 1: 89,03% RT 1 :
racikan RT 2 : 87,36% RT 2: 88,7% RT 2: 93,42% RT 2 :93,51% RT 2: 96,02% 91,85%
RT 2 :
93,75%
3. Tidak adanya kesalahan pemberian 0 0 kejadian 0 kejadian 1 kejadian 1 kejadian 1 kejadian 0
obat Kejadia
n
4 Penulisan resep sesuai 100% 99,99% 99,98% 99,99% 99,99% 99,98% 99,99%
formularium
5. Kepatuhan pelabelan obat High 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Alert
6. Ketepatan waktu pengantaran obat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
daily dose
7. Terpenuhinya kebutuhan obat dan 100% 97,19% 98,12% 95,13% 93,33% 95,71% 92,76%
. alkes dari gudang farmasi
8. Kepatuhan petugas farmasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
menyediakan obat pasien rawat
inap berdasarkan hasil scan resep
LAPORAN PMKP APRIL-JUNI 2019 Page 79

Daftar Penggunaan Obat Di Luar Formularium Bulan Januari 2019
Tanggal NamaObat Satuan NamaDokter

2/1/2019 Divoltar 50 mg Tablet dr. Kamal B. Siregar, SpB.Onk
Daftar Penggunaan Obat Di Luar Formularium Bulan Feb 2019
Tanggal Nama Obat Satuan Nama Dokter

9/2/2019 Lethira 500 mg Tablet dr. Puji Pinta O. Sinurat, SpS
9/2/2019 Cipralex Tablet dr. Donald, SpKJ
9/2/2019 Dogmatil Tablet dr. Donald, SpKJ
21/2/19 CDR Fortos Tablet dr. Kamal B. Siregar, SpB.Onk
Daftar Penggunaan Obat Di Luar Formularium Bulan Maret 2019
Tanggal NamaObat Satuan NamaDokter

07/03/19 Tebokan Forte Tablet dr. M. Yusuf, SpS
19/03/19 Dogmatil Tablet dr. Radar Tarigan, SpPD
21/03/19 D-Vit Botol dr. YunnieTrisnawati, SpA
25/03/19 Propepsa Botol Prof. dr. Pengarapen, SpPD-KGEH
25/03/19 Detrusitol 2 mg Tablet Prof. dr. Pengarapen, SpPD-KGEH
Daftar Penggunaan Obat Di Luar Formularium Bulan FEBRUARI 2019
Tanggal NamaObat Satuan Nama Dokter

13/06/19 Sangobion Kid Botol dr. Dina Lyfia,SpA
22/06/19 Inoxin 400 mg Tablet Prof.dr.Luhur SpA
Analisa :
1. Pencapaian indikator RT1 Ketepatan waktu pelayanan obat jadi dan Ketepatan waktu

pelayanan obat racikan telah mengalami peningkatan sejak bulan Februari dan telah mencapai
target > 80 % di bulan Maret. Pencapaian respon time pelayanan obat jadi dan obat racikan
pada bulan DESEMBER – FEBRUARI mengalami peningkatan.
2. Pencapaian indikator Terpenuhinya kebutuhan obat dan alkes dari gudang farmasi tidak
mencapai target disebabkan karena untuk sediaan farmasi tertentu sedang mengalami masalah
distribusi dari distributor berkaitan dengan kekurangan produksi. Misalnya sediaan infus NaCl
3 % mengalami yang masalah distribusi.

3. Terdapat ± 0,1 % penulisan resep yang tidak sesuai Formularium RS dimana obat tersebut
sangat jarang digunakan dan tidak ada obat sejenis dari merk lain. Obat yang diresepkan di luar
formularium tersebut merupakan jenis obat yang memang tidak tersedia di Instalasi Farmasi RSU
Kasih Insani .
4. Pencapaian indikator lain telah mencapai target.
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi pencapaian waktu tunggu pelayanan obat jadi dan obat racikan
sehingga dapat tetap mencapai target di bulan selanjutnya.
2. Berkoordinasi dengan para dokter agar selalu menuliskan resep sesuai formularium rumah
sakit. Memonitor frekuensi penulisan resep yang diluar formularium jika jenis obat tersebut
semakin sering diresepkan maka berkoordinasi dengan Panita Farmasi dan Terapi agar
selanjutnya obat tersebut dimasukkan ke dalam daftar Formularium rumah sakit Kasih Insani .
3. Berkoordinasi dengan bagian purchasing (pengadaan) sediaan farmasi untuk pemenuhan
secara lengkap permintaan sediaan farmasi dari instalasi farmasi.
4. Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain agar tetap mencapai target

2. BANK DARAH RUMAH SAKIT
No. Indikator Standard Pencapaian

1. Terpenuhi Kebutuhan Permintaan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Darah
2. Terjadinya Reaksi Transfusi Darah < 0,01 % 3,8% 6,02% 0 5,7% 2,3% 1,1%
(6 orang) (5 orang) (5 orang) (2 orang) (1 orang)
3. Kesalahan Dalam Pemberian Jenis 0% 0% 0% 0 0 0 0
Komponen Darah/
4. Keterlambatan Penyediaan Darah Jenis 4,2 % 5,3 % 1,9% 3,7% 5,5% 12,03 %
WB Dan PRC ( > 1 Jam) < 10 %
5. Ketepatan Dan Efisiensi Penyediaan Stok 90 % A=84,42% B A=88,8% A= 75% A=86,4% A=88,3% A= 84,7%
Darah Jenis WB Dan PRC =90% B=85,5% B=84,8% B=92,5% B=92,1% B=98,8%
AB =100% AB=100% AB=100% AB=91,6% AB=93,7% AB= 92,8%
O =85,4% O= 78,8% O=77% O=90,2% O = 94,9% O=86,6%
6. Ketepatan Penyimpanan Darah Dan 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pemeliharaan Kualitas Darah
7. Efektivitas penggunaan darah 99,4% 98,9% 98,3% 97,2% 97,7% 100%
( mulai DESEMBER )

ANALISA :
1. a. Pada bulan Januari ada 4 orang pasien yang mengalami reaksi tranfusi, yaitu :
 1 orang pasien mengalami demam tinggi, diterapi dengan paracetamol tablet
 1 orang pasien mengalami demam, diterapi dengan norages injeksi
 1 orang pasien mengalami gatal dan bentol-bentol di kulit, diterapi dengan dexametason
injeksi
 1 orang pasien mengalami gatal dan menggigil, diterapi dengan dexametason injeksi.
b. Pada bulan Februari ada 5 orang pasien yang mengalami reaksi tranfusi, yaitu :
 1 orang pasien mengalami muntah, tidak ada terapi khusus, hanya observasi
 1 orang pasien mengalami demam dan sesak nafas, diterapi dengan norages injeksi dan
combivent nebulizer
 1 orang pasien mengalami demam, diterapi dengan norages injeksi
 1 orang pasien mengalami menggigil, diterapi dengan dexametason injeksi dan norages
injeksi
 1 orang pasien mengalami keluhan ulu hati nyesak, diterapi dengan ranitidin injeksi.
c. Pada bulan Maret tidak ada pasien yang mengalami reaksi tranfusi
d. Pada bulan DESEMBER ada 5 orang pasien yang mengalami reaksi tranfusi, yaitu :
 3 orang pasien mengalami bentol dan gatal, diberikan terapi cetrizine tablet, injeksi
dexametason intra vena
 1 orang pasien mengalami menggigil, tidak ada pemberian terapi. Tranfusi dihentikan, kondisi
pasien hanya diobservasi saja.
 1 orang pasien anak mengalami demam, diberikan terapi paracetamol syrup
e. Pada bulan Mei ada 2 orang pasien yang mengalami reaksi tranfusi, yaitu :
 2 orang pasien mengalami demam, 1 orang diberikan terapi infus parasetamol, 1 orang hanya
dilakukan observasi saja
f. Pada bulan FEBRUARI ada 1 orang pasien yang mengalami reaksi tranfusi, yaitu :
 1 orang pasien mengalami demam, diberikan infus parasetamol

2. Pencapaian indikator Keterlambatan Penyediaan Darah Jenis WB Dan PRC ( > 1 Jam) di
bulan Januari – Mei 2019 masih < 10 %. Adapun penyebab keterlambatan penyediaan darah
ini adalah :
a. Pada bulan Januari terdapat 3 kasus keterlambatan penyediaan darah golongan AB rhesus +
yang tidak ada persediaannya di BDRS sehingga harus mengambil darah tersebut ke PMI dan
menyebabkan penyediaannya > 1 jam.
b. Pada bulan Februari terdapat 4 kasus keterlambatan penyediaan darah golongan AB rhesus +
dan 1 kasus golongan darah A rhesus + yang tidak ada persediaannya di BDRS sehingga
harus mengambil darah tersebut ke PMI dan menyebabkan penyediaannya > 1 jam.
c. Pada bulan Maret terdapat 2 kasus keterlambatan penyediaan darah golongan AB rhesus +
yang tidak ada persediaannya di BDRS sehingga harus mengambil darah tersebut ke PMI dan
menyebabkan penyediaannya > 1 jam.
d. Pada bulan DESEMBER terdapat 2 kasus keterlambatan penyediaan darah golongan AB
rhesus + yang tidak ada persediaannya di BDRS sehingga harus mengambil darah tersebut ke
PMI dan menyebabkan penyediaannya > 1 jam. Satu kasus karena terjadi hasil crossmatch
terjadi ketidakcocokan antara darah donor dan resipien sehingga harus mengambil darah baru
dari PMI. Satu kasus karena perawat lupa melakukan “update” pada proses permintaan darah
melalui Blood Bank System sehingga permintaan tersebut tidak sampai kepada petugas
BDRS.
e. Pada bulan Mei terdapat 4 kasus keterlambatan penyediaan darah golongan AB rhesus + yang
tidak ada persediaannya di BDRS sehingga harus mengambil darah tersebut ke PMI dan
menyebabkan penyediaannya > 1 jam, 1 kasus karena petugas BDRS lupa melakukan
“update” pada program distribusi darah sehingga waktu pendistribusian darah tidak tercatat,
dan satu kasus karena permintaan darah diluar jam kerja dan petugas „on call” terlambat.
f. Pada bulan FEBRUARI terdapat 7 kasus keterlambatan penyediaan darah golongan AB
rhesus + dan satu kasus golongan darah AB rhesus - yang tidak ada persediaannya di BDRS
sehingga harus mengambil darah tersebut ke PMI dan menyebabkan penyediaannya > 1 jam.
3 kasus karena ada masalah pada program SMS Centre permintaan darah, sehingga
permintaan darah tidak diketahui oleh petugas BDRS. 2 kasus karena permintaan darah diluar
jam kerja.

Darah golongan AB rhesus + dan - tidak disediakan di BDRS karena permintaan darah
golongan AB jarang, sehingga apabila disediakan stock darah golongan AB rhesus + dan –
dikhawatirkan darah tersebut menjadi kadaluarsa.
3. Pencapaian indikator Ketepatan Dan Efisiensi Penyediaan Stok Darah Jenis WB Dan PRC
tidak mencapai target seiring dengan tingginya permintaan PRC dan Whole Blood dan Rumah
Sakit membuat kebijakan penyediaan darah hanya untuk kebutuhan
± 1 minggu saja untuk menghindari kejadian darah kadaluarsa.
4. Pencapaian indikator lain telah sesuai standar.
REKOMENDASI :
1. Pengelolaan darah dan produk darah (mulai dari proses penyimpanan, cross match, sentrifuge,
distribusi dan pemberian kepada pasien) secara tepat dan teliti sesuai SPO untuk menurunkan
angka kejadian reaksi tranfusi darah.
2. Monitoring dan evaluasi pemakaian darah dan produk darah setiap minggu sehingga jika
dibutuhkan menambah jumlah persediaan darah.
3. Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator lain agar tetap mencapai target

3. INSTALASI REHABILITASI MEDIK
No Indikator Standard Pencapaian

1. Kejadian drop out pasien
terhadap pelayanan rehabilitasi 0.18% 0.18%
≤5% 1% 0.12% 0.10% 0.11%
medis yang direncanakan
kesalahan tindakan rehabilitasi
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
medis
3. Kepuasan pelanggan ≤ 90% 90% 100% 100% 100% 100% 100%
4. Persentase kejadian komplain ≤5% 1% 1.9% 0% 0% 0% 0%
5. Kelengkapan pengisian resume 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rawat jalan
6. Tidak adanya kejadian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
komplikasi tindakan IRM
ANALISA :

Pencapaian indikator Instalasi Rehabilitasi Medik sudah mencapai target REKOMENDASI :

4. INSTALASI REKAM MEDIS
No INDIKATOR STANDARD PENCAPAIAN
1 Ketepatan waktu pelaporan data 100 %

60% 60% 50 % 60%
bulanan unit kerja Rekam medis.
2 Waktu Penyediaan dokumen rekam 90 %
100% 100% 100% 100%
medis rawat jalan ≤ 10 menit
3 Kepatuhan Pelaporan Kasus DBD 100% 93,33%
81,48 % 89,47 % 81,48%
ke Puskesmas dan Dinas Kesehatan
4 Kepatuhan dan Ketepatan waktu 100%
Pelayanan data ke Dinas Kesehatan 100% 100% 100% 100%
setiap bulan sebelum tanggal 15

5 Kepatuhan Pelaporan Profil 100%
90% 90% 90% 90%
Indikator Rumah Sakit
6 Ketepatan Pengisian Koding 88% 87% 81 %

100%
diagnosa rekam medis Rawat Jalan

100%

5. INSTALASI GIZI
No Indikator Standard Pencapaian

. Jan Feb Maret April Mei Juni
1. Ketepatan waktu >90% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemberian makanan
kepada
pasien
2. Ketepatan dalam 100% 100% 100% 100% 100 % 100% 100%
pemberian diet
3. Kepuasan pelanggan >90% 100% 99% 100% 100% 100% 100%
terhadap pelayanan
makanan
4 Persentasi terjadinya <5% Belum <5% <5% <5% <5% <5%

komplain tentang
dinilai
pelayanan makanan
ANALISA :
Pencapaian indikator Instalasi Gizi sudah mencapai target REKOMENDASI :

Analisa: 3 jenis diet terbanyak adalah :
1. MBL
2. TKTP
3. MB

Instalasi Radiologi :
No. Jenis Pemeriksaan Jan Feb Maret April Mei Juni
1. X-Ray Konvensional 2890 1521 1607 1826 1750 1830
2. Foto Gigi 407 203 322 278 302 357
3. Fluoroscopy 190 29 38 20 25 19
4. Mammografi , 53 13 12 12 5 13
5. C-arm 14 0 6 0 3 6
6. USG 1115 653 877 908 576 667
7. CT Scan 446 295 334 318 306 315
TOTAL 5115 2714 3196 3362 2967 3207

C. SUBBIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. INSTALASI RAWAT INAP
a. Kejadian Infeksi Luka Infus (Phlebitis)
No Ruangan Target Pencapaian (‰)

1 Lt. 3 Gd. I 0 0 0 0 0,0 1,5
2 Lt. 5 Gd. I 0 0 0 0 0 0
3 Lt. 5 Gd. II 3,9 0 3,76 0 0 0
4 Lt. 5 Gd. III 0 0 0 1 2,6 0
5 Lt. 6 Gd. I 0 3,25 0 0 0 0
6 Lt. 6 Gd. II 0 0 0 0 0 0
7 Lt. 6 Gd. III 0 0 0 0 0 0
8 Lt. 7 Gd. I 0 0 0 0 0 0
tidak tidak ada tidak ada tidak ada tidak

ada data data data data ada
9 Lt.7 Gd II 0
data
9 Lt. 7 Gd. III 0 0 0 0 0 0
tidak tidak ada

≤5‰ tidak ada data tidak ada data tidak ada
Tidak ada data ada data data
10 Neonaty data
11 Lt. 8 Gd. III 0 0 0 0 0 0
12 Lt. 9 Gd. III 0 0 0 9 0 0
Total 0,3 0,6 0,3 0,5 0,5 0,2
ANALISA :
Kejadian phlebitis periode Januari – Maret 2019 masih di bawah target yang telah ditetapkan.
Adapun kejadian phlebitis periode Januari – Maret 2019 terdapat 3 kejadian, pada bulan

Januari terdapat 1 kejadian phlebitis (skala 2), Februari terdapat 1 kejadian phlebitis (skala 2)
dan pada bulan Maret terdapat 1 kejadian phlebitis

(skala 2). Dari data 3 bulan terakhir dapat di lihat bahwa terjadi penurunan angka kejadian
phlebitis yang cukup signifikan dari periode sebelumnya.
Kejadian phlebitis periode DESEMBER - FEBRUARI dibawah target yang telah ditetapkan ≤
2 ‰. Adapun kejadian phlebitis periode DESEMBER - FEBRUARI 2019 terdapat 5 kejadian,
pada bulan DESEMBER terdapat 2 kejadian phlebitis (skala 2), Mei terdapat 2 kejadian
phlebitis (skala
2) dan pada bulan FEBRUARI terdapat 1 kejadian phlebitis (skala 2). Dari data 3
bulan terakhir dapat di lihat bahwa terjadi penurunan angka kejadian phlebitis dari
DESEMBER – FEBRUARI 2019.
REKOMENDASI :
1. Melakukan audit kepatuhan dalam pengontrolan tanda-tanda phlebitis pada pasien yang
terpasang intra vena kateter
2. Melakukan audit kepatuhan kebersihan tangan saat akan melakukan pemasangan IV Kateter.
b. Ketepatan Melakukan Identifikasi Sebelum Pemberian Obat (7 Benar Pemberian Obat)
Pencapaian (%)
No Ruangan Target Jan Feb Maret April Mei Juni
1 Lt. 3 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 Lt. 5 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 Lt. 5 Gd. II 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4 Lt. 5 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5 Lt. 6 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
6 Lt. 6 Gd. II 100% 100% 100% 100% 100% 100%
7 Lt. 6 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
8 Lt. 7 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%

9 Lt. 7 Gd. II 100% tidak ada datatidak ada data tidak ada tidak ada tidak ada
100 % data data data
10 Lt. 7 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%

11 Neonaty tidak ada data tidak ada datatidak ada data tidak ada tidak ada tidak ada
data data data
12 Lt. 8 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
13 Lt. 9 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Total 100% 100% 100 % 100% 100% 100%
ANALISA :
Pencapaian indikator Ketepatan Melakukan Identifikasi Sebelum Pemberian Obat (7

Benar Pemberian Obat) sudah mencapai target
REKOMENDASI :
c. Instruksi Verbal Melalui Telephone yang di Verifikasi dalam 24 jam
Pencapaian (%)
1 Lt. 3 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 Lt. 5 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 Lt. 5 Gd. II 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4 Lt. 5 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5 Lt. 6 Gd. I 100% 100% 100% 88% 88% 96%
6 Lt. 6 Gd. II 100% 100% 88% 75% 100 % 100 %
7 Lt. 6 Gd. III 100% 100% 75% 100,0% 100% 96,8%
8 Lt. 7 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 Lt. 7 Gd. II tidak ada datatidak ada datatidak ada data

tidak ada data tidak ada
100 % data
10 Lt. 7 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
11 Neonaty 90% tidak ada data tidak ada datatidak ada datatidak ada data
data

12 Lt. 8 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
13 Lt. 9 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Total 100% 100% 99 % 99% 99% 99%

ANALISA :
Instruksi Verbal Melalui Telepon yang di verifikasi dalam 24 jam pada periode Januari –
FEBRUARI 2019 dapat mencapai target .
REKOMENDASI :
d. Pasien yang Jatuh dengan atau tanpa Cedera selama Perawatan
Pencapaian (%)
1 Lt. 3 Gd. I 0% 0% 0% 0% 0% 0%
2 Lt. 5 Gd. I 0% 0% 0% 0% 0% 0%
3 Lt. 5 Gd. II 0% 0% 0% 0% 0% 0%
4 Lt. 5 Gd. III 0% 0% 0% 0% 0% 0%
5 Lt. 6 Gd. I 0% 0% 0% 0% 0% 0%
6 Lt. 6 Gd. II 0% 0% 0,85 % 0% 0% 0%
7 Lt. 6 Gd. III 0% 0% 0% 0% 0% 0%
8 Lt. 7 Gd. I 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0% tidak ada
tidak ada data
tidak ada data
tidak ada data
tidak ada data
9 Lt. 7 Gd. II data
10 Lt. 7 Gd. III 0% 0% 0% 0% 0% 0%

tidak ada data
0%
11 Neonaty data 0% 0% 0%
12 Lt. 8 Gd. III 0% 0% 0% 0% 0% 0%
13 Lt. 9 Gd. III 0% 0% 1,16% 0% 0% 0%
Total 0% 0% 0,11 % 0% 0,0% 0%

ANALISA :
1. Pada bulan maret terdapat 1 kejadian pasien jatuh di lt6. Gd2. Pasien jatuh tersebut tidak
mengalami cedera.

2. Tidak ada kejadian pasien yang jatuh dengan atau tanpa cedera selama perawatan pada
periode DESEMBER – FEBRUARI 2019.
REKOMENDASI :
1. Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar perawat tetap patuh melakukan
asesmen pasien jatuh dan melakukan tindakan sesuai kebutuhan untuk mencegah pasien jatuh.
2. Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar perawat patuh dalam memberikan
edukasi kepada keluarga pasien untuk mencegah pasien jatuh.
3. Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar perawat patuh membuat laporan
jika terjadi insiden pasien jatuh.
e. Kepatuhan Perawat dalam Melakukan Hand Hygiene pada Five Moment
No Ruangan Target Pencapaian

1 Lt. 3 Gd. I 100 % 100% 92,6% 96,3% 96,6% 95,5%
2 Lt. 5 Gd. I 100 % 95,6% 95,7% 96,0% 96,2% 95,8%
3 Lt. 5 Gd. II 100 % 100% 100,0% 98,9% 95,3% 96,0%
4 Lt. 5 Gd. III 94,1% 94,3% 96,5% 96,9% 91,9% 97,7%
5 Lt. 6 Gd. I 100 % 100% 92,5% 96,6% 96,0% 96,9%
6 Lt. 6 Gd. II 100 % 100% 100% 98,0% 100,0% 100,0%
7 Lt. 6 Gd. III 100 % 96,2% 100% 98,9% 96,1% 97,8%
8 Lt. 7 Gd. I 100 % 100% 100% 98,8% 97,1% 93,5%
100 % tidak ada datatidak ada data tidak ada data tidak ada data tidak ada data
9 Lt. 7 Gd II
10 Lt. 7 Gd. III 100 % 100% 99,3% 98,2% 94,7% 94,6%
11 Neonaty > 80% 90,0% 90% 94,1% 89,7% 92,3% 92,0%
12 Lt. 8 Gd. III 100% 100% 94,1% 96,3% 90,2% 92,6%
13 Lt. 9 Gd. III 100% 100% 100% 97,2% 97,6% 92,3%
Total 98,6% 97,5% 97,2% 97,3% 95,3% 95,4%

ANALISA :
Kepatuhan perawat dalam melakukan hand hygiene pada Five Moment belum sepenuhnya
mencapai target 100 %. Hal ini bukan disebabkan karena perawat tidak mengetahui hand
hygiene pada Five Moment. Tetapi hal ini disebabkan karena perawat kadang lupa
melakukan hand hygiene secara lengkap pada semua tahap five moment.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan berkoordinasi dengan IPCN untuk
kepatuhan perawat melakukan hand hygiene pada five moment.
f. Ketepatan Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Jumlah seluruh laporan IKP Jumlah laporan IKP yang tepat

No Ruangan Target waktu
Jan Feb Maret Jan Feb Maret
tidak ada tidak ada tidak adaTidak ada tidak ada tidak ada
1 Lt. 3 Gd. I insiden insiden insiden insiden insiden insiden
tidak ada tidak ada tidak adaTidak ada tidak ada tidak ada
tidak ada tidak ada
3 Lt. 5 Gd. II 1 insiden 2 100 % insiden 100 %
Tidak adatidak adatidak ada Tidak adatidak adatidak ada
4 Lt. 5 Gd. III insiden insiden insiden insiden insiden insiden
Tidak ada Tidak ada
5 Lt. 6 Gd. I insiden 1 2 insiden 100 % 100 %
tidak ada tidak ada Tidak ada tidak ada
6 Lt. 6 Gd. II insiden insiden 1 insiden insiden 100 %
Tidak adatidak ada tidak ada Tidak ada tidak ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada Tidak ada tidak ada tidak ada
100 %
9 Lt. 7 Gd. II insiden insiden insiden insiden insiden insiden

Tidak adatidak ada Tidak ada tidak ada
10 Lt. 7 Gd. III insiden insiden 1 insiden insiden 100 %
11 Neonati Tidak ada tidak ada tidak ada Tidak ada tidak ada tidak ada
LAPORAN PMKP APRIL-JUNI 2019 Page

100
insiden insiden insiden insiden insiden insiden
tidak ada tidak ada Tidak ada tidak ada
13 Lt. 9 Gd. III insiden insiden 2 insiden insiden 100 %
Total 1 1 8 100 % 100 % 100 %
Jumlah seluruh laporanJumlah

IKP laporan IKP yang tepat waktu
No Ruangan Target April Mei Juni April Mei Juni
tidak ada tidak ada 1 Tidak ada tidak ada 100 %
1 Lt. 3 Gd. I insiden insiden insiden insiden
tidak ada tidak ada 1 Tidak ada tidak ada 100 %
2 Lt. 5 Gd. I insiden insiden insiden insiden
tidak adatidak ada tidak ada tidak ada
3 Lt. 5 Gd. II 1 insiden insiden 100 % insiden insiden
Tidak ada2 tidak ada Tidak ada tidak ada
4 Lt. 5 Gd. III insiden insiden insiden 100 % insiden
Tidak adatidak adatidak ada Tidak adatidak adatidak ada
tidak ada tidak adatidak ada Tidak ada tidak adatidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada Tidak ada tidak ada tidak ada
Tidak adatidak adatidak ada Tidak ada tidak adatidak ada
100 %
11 Neonati insiden insiden insiden insiden insiden insiden
Tidak adatidak ada 1 Tidak ada tidak ada 100 %
12 Lt. 8 Gd. III insiden insiden insiden insiden

101
tidak ada tidak adatidak ada Tidak ada tidak adatidak ada
Total 1 2 3 100 % 100 % 100 %

102
ANALISA :
Pencapaian indikator Ketepatan Laporan Insiden Keselamatan Pasien sudah sesuai target.
Kepatuhan perawat untuk melaporkan insiden keselamatan pasien secara tepat waktu sudah
cukup baik.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan berkoordinasi dengan Tim KPRS agar
pencapaian indikator Ketepatan Laporan Insieden Keselamatan Pasien ini selalu baik.
g. Edukasi Hand Hygiene

1 Lt. 3 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 Lt. 5 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 Lt. 5 Gd. II 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4 Lt. 5 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5 Lt. 6 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
6 Lt. 6 Gd. II 100% 100% 100% 100% 100 % 100%
7 Lt. 6 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
8 Lt. 7 Gd. I 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100 % tidak ada data tidak ada data tidak ada datatidak ada datatidak ada data
9 Lt. 7 Gd II
10 Lt. 7 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
11 Neonaty 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
12 Lt. 8 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%
13 Lt. 9 Gd. III 100% 100% 100% 100% 100% 100%

103
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100%

104
ANALISA :
Pencapaian indikator Edukasi Hand Hygiene bulan Januari – FEBRUARI 2019 sudah
mencapai target. Semua perawat sudah patuh dalam melakukan edukasi hand hygiene kepada
pasien dan keluarga.
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar pencapaian indikator ini tetap
mencapai target.
2. INSTALASI RAWAT JALAN DAN UNIT KHUSUS
a. Kepatuhan Perawat dalam Melakukan Hand Hygiene pada Five Moment

Jan Feb Maret
1 IGD 95,9 % 98,2 % 94,5 %
INSTALASI 97,4 % 95,7%

2 RAWAT JALAN 96,2 %
3 IBS 100 % 100% 95,9 %
4 ICU 100 % 100 % 96,5%
5 NICU 100 % 100% 100 %
6 KAMAR 100 % 100% 100 %

> 80%
BERSALIN
7 HEMODIALISA 97,1 % 91,2% 90,9 %
Total 98,6 % 97,9% 96,2%
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Perawat dalam Melakukan Hand Hygiene pada Five
Moment pada perawat di Instalasi Rawat Jalan dan Unit Khusus belum seluruhnya mencapai
target 100 %. Perawat tidak secara lengkap melakukan Hand Hygiene pada seluruh moment.

105
Hal ini disebabkan karena perawat lupa dan belum memahami betul bahwa pada setiap
moment pada Five moment saat melakukan asuhan kepada pasien, maka perawat harus
melakukan cuci tangan.

106
REKOMENDASI :
Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan berkoordinasi dengan IPCN untuk
mengedukasi, mengingatkan dan supervisi kepatuhan perawat dalam melakukan Hand
Hygiene pada Five Moment.

April Mei Juni
1 IGD 96 % 96% 92 %
INSTALASI 96% 95%

2 RAWAT 98 %
JALAN
3 IBS 96 % 100% 98 %
4 ICU 99 % 97% 97%
5 NICU > 85% 100% 100% 100 %
6 KAMAR 99 % 100% 100 %

BERSALIN
7 HEMODIALISA 97 % 92% 92 %
ANALISA :
Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan sesuai 5 momen kebersihan tangan
pada periode DESEMBER – FEBRUARI 2019 mencapai target .
REKOMENDASI :
b. INSTALASI BEDAH SENTRAL
No JUDUL INDIKATOR Target Pencapaian

107
Jan Feb Maret
Kepatuhan Perawat Dalam melakukan 100 % 100 %
1 Surgical Safety Checklist 100% 100 %
Kelengkapan pengisian Rekam Medis
2 Terkait Asuhan Keperawatan Pasien Post 100 % 100 %
100 % 100 %
Operasi
Ketepatan Laporan Insiden Tidak ada Tidak 100 %

3 Keselamatan Pasien 100 % ada
insiden

108
insiden
Ketepatan Waktu Pelaporan Data

Bulanan dari Unit Kerja Kepada Rekam 100 % 100 %
4 100 % 100 %
Medik
Kepatuhan perawat dalam melakukan
pelaporan stok opname alkes dan obat 100 % 100 %
5 ≥ 90 % 100 %

April Mei Juni
1 Kepatuhan Perawat Dalam melakukan 100% 100 % 100 % 100 %
Surgical Safety Checklist
2 Terkait Asuhan Keperawatan Pasien Post 100 % 100 % 100 % 100 %
Operasi
Ketepatan Laporan Insiden Tidak ada Tidak adaTidak ada
3 Keselamatan Pasien 100 % insiden insiden insiden
4 Bulanan dari Unit Kerja Kepada Rekam 100 % 100 % 100 % 100 %
Medik
5 Kepatuhan perawat dalam melakukan ≥ 90 % 100 % 100 % 100 %
pelaporan stok opname alkes dan obat
Keterangan : pada bulan maret terjadi 1 insiden KNC, yaitu petugas resepsionis salah
mencantumkan tanggal lahir bayi lahir melalui operasi SC, tetapi segera diketahui petugas
bidan dan segera diperbaiki.
ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada Instalasi Bedah Sentral sudah mencapai target.
REKOMENDASI :

Monitoring dan evaluasi oleh Kasubbid Keperawatan agar pencapaian keseluruhan indikator
ini tetap baik.

c. INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Jan Feb Maret
Kejadian Ventilator Associated 0‰ 0‰
1 Pneumonia (VAP) ≤ 5.8 ‰ 0‰
2 Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) 0‰ 0‰
≤ 4.7 ‰ 0‰
Ketepatan melakukan Identifikasi 100 % 100 %
3 Sebelum Pemberian Obat 100 % 100 %
Instruksi Verbal Melalui Telepon yang di 100 % 100 %
4 Verifikasi dalam 24 jam ≥ 90% 100 %
Ketepatan Laporan Insiden Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Keselamatan Pasien insiden insiden insiden
5 100 %
Ketepatan Waktu Pelaporan Data 100 % 100 %

6 Bulanan dari Unit Kerja Kepada 100 % 100 %
Rekam Medik

April Mei Juni
1 Kejadian Ventilator Associated ≤ 5.8 ‰ 0‰ 0‰ 0‰
Pneumonia (VAP)
2 Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
≤ 4.7 ‰ 0‰ 0‰ 0‰
3 Ketepatan melakukan Identifikasi 100 % 100 % 100 % 100 %

Sebelum Pemberian Obat
4 Instruksi Verbal Melalui Telepon yang di ≥ 90% 100 % 100 % 100 %

Verifikasi dalam 24 jam

Ketepatan Laporan Insiden Tidak ada Tidak ada
Tidak ada

6 Bulanan dari Unit Kerja Kepada Rekam 100 % 100 % 100 % 100 %
Medik

ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada Intensive Care Unit sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
ini tetap baik
d. NEONATUS INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

Jan Feb Maret
Kejadian Ventilator Associated ≤ 5.8 0‰ 0‰
1 Pneumonia (VAP) ‰ 0‰
2 Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) Tidak ada Tidak ada Tidak ada
≤ 4.7 pemakaian pemakaian pemakaian
‰ kateter kateter kateter
Instruksi Verbal Melalui Telepon yang di 100 % 100 %
4 Verifikasi dalam 24 jam ≥ 90% 100 %
Ketepatan Laporan Insiden Tidak adaTidak ada
Tidak ada
Rekam Medik

April Mei Juni
Kejadian Ventilator Associated ≤ 5.8 0‰ 0‰
1 Pneumonia (VAP) ‰ 0‰

2 Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) Tidak ada Tidak ada Tidak ada
≤ 4.7 pemakaian pemakaian pemakaian
‰ kateter kateter kateter
4 Instruksi Verbal Melalui Telepon yang ≥ 90% 100 % 100 % 100 %

di Verifikasi dalam 24 jam

Tidak ada
Rekam Medik
ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada NICU sudah mencapai target. REKOMENDASI :

ini tetap baik
e. KAMAR BERSALIN

Jan Feb Maret
Terkait Asuhan Kebidanan Kamar 100 % 100 % 100 %
1 ≥ 90%
Bersalin
2 Kepatuhan Bidan dalam melakukan IMD 100% 100% 100% 100%

Bulanan dari Unit Kerja Kepada Rekam 100% 100% 100% 100%
3
Medik
Ketepatan Laporan Insiden Tidak adaTidak ada 100 %
4 Keselamatan Pasien 100% insiden insiden
Keterangan : pada bulan maret ada 2 insiden KNC yaitu :
1. salah mengidentifikasi gelang bayi baru lahir

2. salah menginput jenis kelamin bayi pada data identitas bayi pada sistem e-Med

April Mei Juni
Terkait Asuhan Kebidanan Kamar 100 % 100 % 100 %
1 ≥ 90%
Bersalin
2 Kepatuhan Bidan dalam melakukan IMD 100% 100% 100% 100%

Bulanan dari Unit Kerja Kepada Rekam 100% 100% 100% 100%
3
Medik
4 Ketepatan Laporan Insiden 100% Tidak adaTidak ada
Tidak ada
ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada Kamar Bersalin sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
ini tetap baik
f. INSTALASI RAWAT JALAN

Jan Feb Maret
Bulanan dari Unit Kerja Kepada Rekam 100 % 100 % 100 %
1 100 %
Medik
2 Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan
Scan Resep Pasien 100 % 100 % 100 % 100 %
Asuransi/Perusahaan/BPJS

Ketepatan Laporan Insiden Keselamatan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3 Pasien 100 % insiden insiden insiden
Belum ada Belum ada Belum ada
pengumpulan pengumpulan pengumpulan
4 Kepuasan Pelanggan >90 % data dari data dari data dari

bagian humas bagian humas bagian humas

April Mei Juni
Bulanan dari Unit Kerja Kepada Rekam 100 % 100 % 100 %
1 100 %
Medik
2 Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan
Scan Resep Pasien 100 % 100 % 100 % 100 %
Asuransi/Perusahaan/BPJS
Ketepatan Laporan Insiden Keselamatan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3 Pasien 100 % insiden insiden insiden
Belum ada Belum ada Belum ada

pengumpulan pengumpulan pengumpulan
4 Kepuasan Pelanggan >90 % data dari data dari data dari

bagian humas bagian humas bagian humas
ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada Instalasi Rawat Jalan sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
ini tetap baik
g. INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Kematian pasien < 8 jam <2‰ 0,99 5,73 6,36
Darurat
medis gawat darurat

berlaku (PPGD/BLD/ATLS/ACLS)
5. Kepuasan pelanggan > 90% 99.8 99.8 100
6. Tidak adanya keharusan membayar 100 % 100 100 100
darurat

April Mei Juni
Kelengkapan pengisian Assesmen
Awal Keperawatan Gawat Darurat 100 % 100 %
1 ≥ 90% 100 %
2 Ketepatan Waktu Pelaporan Data 100 %
100 %
Medik
Ketepatan Petugas Memasang Gelang 100 %

3 Identitas Sebelum Pasien Masuk ke 100 % 100 % 100 %
Ruang Rawat Inap
Tidak ada
4 100 %
ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada Instalasi Gawat Darurat sudah mencapai target.
REKOMENDASI :
ini tetap baik
h. HEMODIALISA

Jan Feb Maret
Ketepatan melakukan Identifikasi 100 % 100 % 100 %
1 Sebelum Pemberian Obat 100 %
2 Kelengkapan pengisian Rekam Medis 100 % 100 % 100 %
Terkait Asuhan Keperawatan Pasien 100 %
Hemodialisa

3
Medik
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kejadian infeksi aliran darah kejadian kejadian kejadian
4 ≤1‰ infeksi aliran infeksi aliran infeksi aliran
darah darah

darah
Ketepatan Laporan Insiden Tidak ada Tidak ada Tidak ada


April Mei Juni
Ketepatan melakukan Identifikasi 100 % 100 % 100 %
1 Sebelum Pemberian Obat 100 %
2 Kelengkapan pengisian Rekam Medis 100 % 100 % 100 %
Terkait Asuhan Keperawatan Pasien 100 %
Hemodialisa
3
Medik
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kejadian kejadian kejadian
4 ≤1‰ infeksi aliran infeksi aliran infeksi aliran

Kejadian infeksi aliran darah
darah darah darah
Ketepatan Laporan Insiden Tidak ada Tidak ada Tidak ada

ANALISA :
Pencapaian seluruh indikator pada Unit Hemodialisa sudah mencapai target.

REKOMENDASI :
ini tetap baik

Departemen : SDM
B. SUB BIDANG ADM DAN UMUM
Tabel 1 Data Indikator pelaksanaan sosialisasi pelatihan Tahun 2019
No Bulan Jumlah Pelatihan Jumlah disosialisasi Pencapaian Target

1 April 3 3 100%% 100%
2 Mei 1 0 0% 100%
3 Juni 2 2 100% 100%
Grafik
Pelaksanaan Sosialisasi Pelatihan

Tahun 2019
Axis Title
100 100 100
80
60
Hasil
40 Target
20
0 0
April Mei Juni

Keterangan : Pelaksanaan sosialisasi pelatihan periode DESEMBER hingga FEBRUARI
2019.
Pada periode DESEMBER tercapai sesuai target untuk pelaksanaan sosialisasi Berikut
pelatihan pada bulan DESEMBER tahun 2019 :
1. Update deteksi dini dan sistem penatalaksanaan perburukan kondisi pasien
2. Pelatihan prinsip penyiapan dan pencampuran obat serta teknik aseptik di rsu royal prima
3. Workshop perizinan berusaha bidang kesehatan (rumah sakit, klinik, apotek, praktik.

Pada periode mei hanya 1 pelatihan dan belum melaksanakan sosialisasi, hal ini terjadi karena
kasubbid keperawatan belum siap untuk melaksanakan sosialisasi dari bagiannya dan
perubahan Keputusan dalam menetukan jadwal sosialisasi berdasarkan keputusan di unit.
Berikut pelatihan pada bulan Mei tahun 2019 :
 Seminar Dan Workshop Keperawatan Penguatan Perawat Dalam Pengelolaan Layanan
Keperawatan di Rumah Sakit
Dan pada bulan FEBRUARI mengikuti 2 (dua) Pelatihan Eksternal dan sudah disosialisasi
pada bulan berikutnya. Berikut pelatihan pada bulan FEBRUARI tahun 2019 :
1. Workshop peningkatan pelayanan gizi rumah sakit dalam mengatasi malnutrisi berbasis snars
2. Pelatihan keperawatan intensif dasar
Kendala :
 Koordinasi dengan beberapa unit yang harus melalui kasubbid SDM dikarenakan kesibukan
unit dalam pelayanan. Namun sampai saat ini masih dapat diatasi.
 Pada bulan mei tidak tercapai dikarenakan unit menentukan jadwal sosialisasi sendiri (dengan
kesibukan unit keperawatan tidak dapat melaksanakan sosialisasi sampai agustus, namun pada
bulan juli SDM menetapakan tanggal sosialisasi berdasarkan persetujuan unit.
 Ada unit yang tidak patuh terhadap jadwal yang sudah disepakati
Rekomendasi:
 Untuk jadwal sosialiasi SDM harus menetapkan langsung dengan persetujuan unit.
 Unit wajib patuh jadwal yang sudah disepakati
 Sebelum sosialisasi unit wajib meminta persetujuan direktur mengenai bahan presentasi dan
peserta yang mengikuti sosialisasi.
Tabel 2. Data Indikator pelaksanaan orientasi umum karyawan baru Tahun 2019
No Bulan Jumlah Karyawan Jlh diorientasi < 30 Hasil Target

baru hari
1 April 27 27 100 100%
2 Mei 9 9 100 100%
3 Juni 5 5 100 100%

Grafik
Pelaksanaan Orientasi Umum

karyawan baru Tahun 2019
150
100 100 100 100
50
0
April Mei Juni
Keterangan : orientasi karyawan baru terlaksana setiap bulan dengan hasil 100 %
Kendala :
 penentuan jadwal orientasi dari pemateri sebelumnya sangat sulit namun sudah didiskusikan
untuk pelaksanaan orientasi setiap pertengahan bulan.
Rekomendasi:
 untuk orientasi dibuat satu jadwal setiap bulan
 khusus orientasi sdm dilaksanakan sebelum karyawan baru mulai bekerja agar karyawan
mengetahui Keputusan perusahaan.
Tabel 3. Data Indikator Penyelesaian adm surat menyurat karyawan paling lama 2x24
jam Tahun 2019
No Bulan Jumlah Pelatihan Jumlah disosialisasi Pencapaian Target

1 April 154 154 100% 100%
2 Mei 80 80 100% 100%
3 Juni 61 61 100% 100%

Grafik
Pelaksanaan Orientasi Umum

karyawan baru Tahun 2019
120
100 100 100 100
80
60
40
20
0
April Mei Juni
Keterangan : penyelesaian surat menyurat paling lama 2 hari terlaksana setiap bulan dengan
hasil 100 %
Rekomendasi:
 dipertahankan pencapaian 100 %
Tabel 4. Data Indikator pemanggilan interview karyawan dari permintaan unit yang
membutuhkan paling lama 7 hari
No Bulan Permintaan Pencapaian (%) Target

Jumlah Jumlah unit yang diproses < 7
Unit hari
1 April 4 4 100% 100%
2 Mei 6 6 100% 100%
3 Juni 5 5 100% 100%
Grafik

Proses interview karyawan dari
permintaan unit yang membutuhkan
200
100 100 100 100 Pencapaian
0 target
April Mei Juni

Keterangan : DESEMBER sampai dengan FEBRUARI mencapai target namun dilapangan
ada beberapa kendala dalam pelaksanaan proses interview
Kendala :
 untuk unit keperawatan pelamar banyak yang belum memiliki STR dan beberapa STR yang
sudah habis masa berlaku.
 untuk bagian teknisi listrik, banyak pelamar yang kurang memeuhi kualifikasi
 bagian ATEM pelamarnya kurang dan yang masuk kurang memenuhi kualifikasi
Rekomendasi:
 Melakukan penempelan pengumuman lowongan pekerjaan di lingkungan rumah sakit yang
dilalui banyak orang
 Membuat kerjasama dengan universitas/stikes yang terdaftar di BAN PT
 Memperbaharui setiap minggu (setiap hari senin) pengumuman lowongan pekerjaaan
Tabel 5. Data Indikator Karyawan Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Per Tahun
Tahun 2019
No Bulan Jumlah Karyawan
Jumlah seluruh Pencapaian Target
yang mencapai 20 karyawan
jam pelatihan
1 April 91 829 11% 32%
2 Mei 113 824 14% 40%
3 Juni 140 810 17% 48%
Grafik
Keterangan : target di akhir tahun seluruh karyawan harus sudah mendapat sebanyak 20 jam
pelatihan.
Kendala :
 data pelatihan belum bisa diolah sendiri dari SDM, harus melalui IT, penarikan pelaporan atau
data yang dibutuhkan untuk penghitungan jam pelatihan
 pelatihan yang diajukan beberapa unit tidak ada tersedia (belum ada dari eksternal)
 mencari narasumber beberapa pelatihan

 sebanayak 77 karyawan hampir mencapai 20 jam pelatihan :
o 19 jam sebanyak 13 orang
Rekomendasi:
 IT membuat program untuk rekapan jam pelatihan (sudah terealisasi pada bulan Agustus 2019
pelatihan melalui program)

 Semua unit terlibat untuk mencapai 20 jam pelatihan pertahun
 Kepala unit mengarahkan anggotanya untuk mengikuti pelatihan yang sudah dijadwal sdm
 Kepala unit melapor dan merekomendasikan anggotanya yang belum mencapai 20 jam untuk
mengikuti pelatihan ke bagian SDM
Departemen : HUMAS DAN MARKETING
INDIKATOR MUTU UNIT HUMAS
1. Penangan pengaduan/komplain pasien 1x24 jam DESEMBER - FEBRUARI 2019
No Bulan Jumlah Jumlah Komplain Jumlah Komplain Pencapaian Target

Komplain Yang Diselesaikan Diselesaikan
Masuk ≤1x24 Jam >1x24 Jam
1 April 11 11 0 100% 100%

2 Mei 11 11 0 100% 100%
3 Juni 13 13 0 100% 100%
120,00%
100,00% 100% 100% 100%
80,00%
60,00% Pencapaian
40,00% Target
20,00%
0,00%
Apr-19 Mei-19 Jun-19
Analisa :
Seluruh pengaduan/komplain pasien yang masuk ditangani dalam waktu ≤1x24 jam
Rekomendasi :

Dipertahankan

2. Pengiriman komentar pasien pulang via whatsapp DESEMBER - FEBRUARI 2019
No Bulan Jumlah Pasien Pulang Jumlah Quesioner Pencapaian Target

(diluar pasien ICU, Yang Terkirim
NICU, Bayi, Meninggal)
1 April 1032 1032 100% 100%
2 Mei 1000 1000 100% 100%
3 Juni 896 836 93,3% 100%
102%
100% 100% 100%
98%
96%
Pencapaian
94%
93% Target
92%
90%
88%
Analisa :
Pengiriman quesioner via Whatsapp di bulan DESEMBER dan Mei tercapai 100% , tetapi
pada bulan FEBRUARI hanya 93,3% dikarenakan adanya pergantian system pengumpulan
data survei kepuasan pasien yang tadinya mengirimkan via Whatsapp menjadi mengisi
langsung di android petugas dengan cara petugas humas langsung mendatangi pasien ke
kamar masing-masing.
Rekomendasi :
Dipertahankan

3. Pelaksanaan kegiatan untuk peningkatan citra RS
Pelaksanaan kegiatan untuk peningkatan citra rumah sakit per bulan DESEMBER -
FEBRUARI 2019 adalah:
No Bulan Jumlah kegiatan Jumlah target kegiatan Pencapaian Target

yang dilakukan
1 April 1 50 orang 100% 100%
2 Mei 1 50 orang 100% 100%
3 Juni 0 0 0% 100%
120%
100%
100% 100% 100% 100%
80%
60% Pencapaian
40% Target
20%
0% 0%
Analisa :
Pelaksanaan kegiatan untuk peningkatan citra rumah sakit pada bulan DESEMBER tercapai,
diadakan pada 08 DESEMBER 2019 dalam acara Pekan Raya Sumatera Utara (PRSU) ke-48 di
PRSU Komp. Tapian Daya Medan. Pavilium Kota Medan Lantai 2, RSU Kasih Insani support
mini MCU dan promosi pelayanan rumah sakit.
Pada bulan Mei juga tercapai 100%, pada tanggal 10 Mei 2019 dengan tema Hidup Sehat
Tanpa Osteoporosis bekerjasama dengan Kalbe, diadakan di Aula RSU Kasih Insani , Lt 2
Gd. 2, RSU Kasih Insani support seminar kesehatan, pemeriksaan tulang dan promosi
pelayanan rumah sakit.

Pada bulan FEBRUARI tidak tercapai, karena pada bulan FEBRUARI tidak ada kegiatan
rumah sakit.
Rekomendasi :
Ditingkatkan

INDIKATOR KINERJA UNIT RECEPTIONIST
1. Respon time di Resepsionis ≤ 15 menit
No Bulan Jumlah Pasien Yang Jumlah Pasien dengan Pencapaian Target

Dilayani Waktu Tunggu
>15menit
1 April 10.770 846 91,9% 100%
2 Mei 10.043 9626 95,84% 100%
3 Juni 9.863 8607 87,26% 100%
Respon time di Resepsionis ≤ 15 menit

105%
100% 100% 100% 100%
95%
95,84% Pencapaian
90% Target
91,90%
85%
87,26%
80%
April Mei Juni
Analisa :
Respon time receptionis belum tercapai 100%, di bulan DESEMBER pencapaian 91,9%, Mei
95,84 64% dan FEBRUARI 87,26. Hal ini disebabkan kurangnya kepatuhan receptionist
dalam menyelesaikan antrian di system yang menyebabkan waktu tunggu menjadi lama.
Kendalanya juga disebabkan oleh, banyaknya pasien atau keluarga pasien langsung menuju
receptionis padahal receptionis sedang menangani pasien lain.
Rekomendasi:
Meningkatkan kepatuhan staff receptionis dalam menyelesaikan antrian disitem dan membuat
satu petugas receptionist yang bertugas menyeleksi pasien di mesin antrian.

2. Kepatuhan melakukan 2 S (Senyum, Sapa)
Kepatuhan 2S (Senyum dan Sapa) di receptionis bulan DESEMBER - FEBRUARI adalah :
Bulan Persentase Kepatuhan 2S Target

April 93,18 % 100%
Mei 97,8 % 100%
Juni 97,8 % 100%
100% 100% 100% 100%

98% 98%
95%
93% Target
90%
Persentase Kepatuhan
85%
Melakukan 2S
80%
Analisa:
Kepatuhan melakukan 2S di receptionist pada bulan DESEMBER sampai FEBRUARI belum

tercapai, Perlu ditingkatkan lagi kepatuhan receptionist dalam melakukan 2S pada saat
melayani pasien. Akan diberikan pelatihan tentang service excellence.
Rekomendasi:
Dipertahankan.
3. Kelengkapan dan Ketepatan Adm di RC
Data Kelengkapan dan Ketepatan ADM di Receptionist per DESEMBER - FEBRUARI

adalah sebagai berikut :
Bulan Jumlah Seluruh Jumlah ADM yang tidak Target Pencapaian

Pasien lengkap dan tepat
April 10.770 11 100% 99,8%
Mei 10.043 36 100% 99,64%
Juni 9.863 20 100% 99,79%

100%
100% 99,9%
100% 100% 99,8% 90
190
,8%%
Target
100%
100% Pencapaian
100%
100%
Analisa :
Ketepatan dan kelengkapan ADM di Receptionist mencapai 99%. Petugas receptionis akan di
briefing lagi mengenai SOP menegnai pendaftaran pasien.
Rekomendasi :
Dipertahankan.
INDIKATOR KINERJA UNIT MARKETING
1. Komitmen Jumlah Pasien Perusahaan/Asuransi Yang Berobat di RSU Kasih Insani RI :

2.200 dan RJ 17.000
Jumlah pasien Perusahaan/Asuransi per bulan DESEMBER - FEBRUARI 2019 adalah :

Bulan Jenis Jumlah Pasien Target Pencapaian
Kunjungan
April RI 1.896 2.200 86%
RJ 16.147 17.000 94,98%
Mei RI 1.696 2.200 77,09%
RJ 17993 17.000 105,84%.
Juni RI 1.765 2.200 80,22%
RJ 15315 17.000 90%

120,00%
100,00% 105,84%
94,98% 90,00%
80,00% 86,00% 80,22%
77,09%
60,00% RI
40,00% RJ
20,00%
0,00%
April Mei Juni

Analisa :
Target jumlah pasien tercapai hanya di bulan Mei untuk rawat, namun untuk rawat inap belum
tercapai. Hal ini dipengaruhi karena di bulan DESEMBER – FEBRUARI adalah bulan puasa
dan lebaran, dimana hal tersebut mempengaruhi jumlah kunjungan ke rumah sakit.
Hal ini dipengaruhi juga karena program PRB yang dilaksanakan rumah sakit untuk pasien
BPJS Kesehatan, dimana banyak pasien BPJS Kesehatan yang memilih rumah sakit lain
sebagai rujukannya.
Rekomendasi:
Mengunjungi faskes lainnya dalam hal pengiriman pasien dan tetap melakukan kunjungan dan
promosi ke perusahaan dan asuransi.
Menambah jumlah agent referral untuk pasien asuransi.
2. Kepatuhan petugas marketing melakukan kunjungan ke rekanan sesuai dengan jadwal

yang sudah ditetapkan
Pencapaian jumlah kunjungan marketing ke rekanan dalam bulan DESEMBER - FEBRUARI

2019 adalah :
Bulan Jenis Segement Jumlah Target Pencapaian

Kunjungan
April Perusahaan 110 100% 57%
BPJS Kesehatan 110 100% 61%
Asuransi 45 100% 35%
Mei Perusahaan 95 100% 62%
BPJS Keshatan 80 100% 78%
Asuransi 100 100% 81%

Agent dan 35 100% 69%
Membership
Juni Perusahaan 90 100% 52%
BPJS Keshatan 809 100% 53%
Asuransi 100 100% 50%
Agent dan 33 100% 70%
Membership

90%
80% 81%
78%
70% 69% 70%
60% 61% 62%

57%
53% Perusahaan
50% 50%
Asuransi
40% BPJS Kes
35%
30% Agent dan Membership
20%
10%
0% 0%
April Mei Juni
Analisa
Jumlah kunjungan petugas marketing pada bulan DESEMBER – FEBRUARI tidak tercapai,
hal ini disebabkan oleh, ada beberapa hal yang dikerjakan staff marketing dalam kantor yang
menyebabkan staff marketing tidak dapat melakukan kunjungan ke rekanan.
Dipengaruhi juga karena pada bulan DESEMBER – FEBRUARI itu bulan banyak libur
nasional dan libur bersama yang menyebabkan marketing tidak bisa visit ke perusahaan yang
ingin dikunjungi tutup.
Penyebab lainnya adalah, jumlah kunjungan dipenagruhi oleh cuti atau izin tidak masuk kerja
staff marketing.
Rekomendasi
Untuk staff marketing supaya melakukan kunjungan harian melebihi target yang diberikan,
agar dapat menutupi hari yang tidak melakukan kunjungan dikarenakan cuti/izin atau
mengerjakan case internal.
Sub.bidang : PEMELIHARAAN
INDIKATOR KINERJA MUTU TEKNISI

1. Respontime pengerjaan ITS < 15 Menit
No Bulan Jumlah ITS <15menit Jumlah ITS Pencapaian Target

yang masuk
1 April 946 1070 90% 100%
2 Mei 1027 1128 91% 100%
3 Juni 976 1062 91% 100%

Grafik
102%
100%
98%
96%
94%
Pencapaian
92%
Target
90%
88%
86%
84%
April Mei Juni
Analisa :
Respontime pengerjaan ITS mencapai 90%, pencapaian respontime ini selama periode
DESEMBER sedangkan pada bulan mei dan FEBRUARI jumlah respontime 91%.
Pencapaian respontime ini sudah hampir mencapai target 100%.
Rekomendasi :
Dipertahankan
2. Kepatuhan melakukan pemeriksaan sarana dan prasarana RS
No Bulan Pemeriksaan yang Jumlah hari Pencapaian Target

dilakukan dalam satu bulan
1 April 26 30 93% 100%
2 Mei 26 31 93% 100%
3 Juni 25 30 90% 100%

Grafik
102%
100%
98%
96%
94%
Pencapaian
92%
Target
90%
88%
86%
84%
April Mei Juni
Analisa:
Kepatuhan melakukan pemeriksaan sarana dan prasarana rumah sakit pada bulan
DESEMBER dan bulan Mei 93% dimana pemeriksaan yang tidak dapat diselesaikan dalam
sebulan adalah pemeriksaan air conditioner (Ac). Pada bulan FEBRUARI 90% dikarenakan
adanya kendala seperti lamanya IIS-an barang untuk pergantian dan perbaikan kerusakan
untuk ruangan seperti pembelian sparepart dan Pemeriksaan air conditioner (Ac) yang tidak
bisa selesai sesuai jadwal yang di jadwalkan sebelumnya. Hal ini dikarenakan adanya
perbaikan diluar dari yang terjadwal dimana jumlah kerusakan pada bulan DESEMBER
sampai FEBRUARI dengan total 203 Unit
Rekomendasi:
Ditingkatkan
INDIKATOR KINERJA MUTU AMBULANCE
1. Respon Time Pelayanan Ambulance ≤ 15 Menit
No Bulan Jumlah ITS Jumlah ITS Pencapaian Target

<15menit

1 April 379 474 80% 100%
2 Mei 379 459 83% 100%
3 Juni 405 501 81% 100%

Grafik
120%
100%
80%
60% Pencapaian
Target
40%
20%
0%
April Mei Juni
Analisa:
Respontime pelayanan Ambulance pada bulan DESEMBER 80% dan pada bulan Mei naik
menjadi 83% dan tetapi pada bulan FEBRUARI turun 2% dari bulan Mei dimana pencapaian
pada bulan FEBRUARI 80% dengan target 100%.
Adapun kendala yang terjadi adalah masih kurang patuhnya perawat untuk mengkonfirmasi
pemakaian ambulance, dan sering terjadi permintaan ambulance yang bersamaan waktunya
Rekomendasi:
Ditingkatkan dan dikomunikasikan ke bagian keperawatan untuk perbaikan kepatuhan
mengkonfirmasi.
2. Kepuasan pasien terhadap pelayanan Ambulance

No Bulan
Jumlah pasien yang puas Jumlah seluruh pasien Pencapaian Target
1 April 1672 1673 99% 100%

2 Mei 1695 1695 100% 100%
3 Juni 1589 1589 100% 100%

Grafik
102%
100%
98%
96%
94% Pencapaian
92% Target
90%
88%
86%
April Mei Juni
Analisa:
Kepuasaan pasien terhadap pelayanan ambulance dapat dilihat dari periode DESEMBER
yang tercapai 99% dan hampir memenuhi target 100%. Pada bulan Mei dan FEBRUARI
pencapaian sudah sesuai target yaitu 100%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
INDIKATOR KINERJA MUTU ATEM
1. Kepatuhan pemeriksaan kartu pemeliharaan alat medis
Jumlah alat medis yang

Jumlah alat
No Bulan memiliki kartu pemeliharaan medis Pencapaian Target
1 April 931 938 99 % 100%
2 Mei 931 938 99% 100%
3 Juni 931 938 99% 100%

Grafik:
100%
100%
100%
100%
99%
Pencapaian
99%
Target
99%
99%
99%
98%
April Mei Juni
Analisa :
Kepatuhan pemeriksaan kartu pemeliharaan kesehatan ini sudah sangat bagus dikarenakan
dari periode DESEMBER sampai FEBRUARI mencapai 99% dengan target 100%. Tidak
tercapainya 100% karena ada alat kesehatan seperti stetoskop yang tidak bisa diberikan kartui
pemeliharaan tetapi untuk kedepannya pemeliharaan alat kesehatan menggunak barcode
sehingga kemungkinan stetoskop akan diberikan label barcode untuk memudahkan
pemeriksaan pemeliharaan
Rekomendasi :
Dipertahankan
2. Kepatuhan Melakukan Kalibrasi Alat Kesehatan.
Jumlah alat medis Jumlah alat

No Bulan yang sudah dikalibrasi medis yang harus Pencapaian Target
dikalibrasi
1 April 332 377 99% 100%

2 Mei 332 377 99% 100%
3 Juni 332 377 99% 100%

Grafik
100%
100%
100%
100%
99%
Pencapaian
99%
Target
99%
99%
99%
98%
April Mei Juni
Analisa:
Kalibrasi Alat ini hanya dilakukan setiap setahun sekali, dimana pencapaian 99% sudah
hampir mencapai target yaitu 100%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
INDIKATOR KINERJA MUTU K3RS
1. Kecelakaan Kerja
Jumlah petugas yang

Jumlah semua petugas yang
No Bulan kecelakaan berisiko Pencapaian Target
kerja
1 April 0 892 0% 0%
2 Mei 0 892 0% 0%
3 Juni 0 892 0% 0%

Grafik
100%
90%
80%
70%
60%
50% Pencapaian
40% Target
30%
20%
10%
0%
April Mei Juni
Analisa:
Pada periode bulan DESEMBER sampai Mei tidak adanya kejadian kecelakaan kerja,
sehingga sudah sesuai dengan target yaitu 0% (Zero Accident)
Rekomendasi:
Dipertahankan
2. Tertusuk benda tajam terkait pelayanan kesehatan rawat inap
Jumlah petugas yangJumlah petugas yang

No Bulan tertusuk berisiko Pencapaian Target
benda tajam
1 April 0 892 0% 0%
2 Mei 0 892 0% 0%
3 Juni 0 892 0% 0%

Grafik
Analisa :
Pada bulan DESEMBER tidak adanya kejadian tertusuk jarum sama seperti bulan Juni.
Kejadian tertusuk jarum terjadi satu kasus pada bulan februari, dimana kejadian tersebut di
ruangan rawat inap. Pencapaian dari kejadian itu 0,1% dimana target 0%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
INDIKATOR KINERJA MUTU SECURITY
1. Kepatuhan melakukan pemeriksaan sistem kunci dengan sistem DigiTool
No Bulan Jumlah laporan Jumlah hari Pencapaian Target

sistem DigiTool dalam 1 bulan
1 April 30 30 100% 100 %
2 Mei 31 31 100% 100%

3 Juni 30 30 100% 100%

Grafik
120%
100%
80%
60% Pencapaian
Target
40%
20%
0%
April Mei Juni
Analisa:
Kepatuhan pemeriksaan system kunci sudah berjalan sesuai target, dimana periode
DESEMBER sampai Mei mencapai 100% dmana target 100%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
2. Kepatuhan Menjaga Keamanan di Lingkungan RS
Jumlah keadaan
Jumlah hari dalam 1 bulan
No Bulan tidak aman dalam Pencapaian Target
1 bulan
1 April 0 30 100 % 100 %
2 Mei 0 31 100% 100%
3 Juni 0 30 100% 100%

Grafik
120%
100%
80%
April
60%
Mei
40% Juni
20%
0%
Pencapaian Target
Analisa:
Kepatuhan pemeriksaan pada lingkungan rumah sakit hanya pada bulan DESEMBER sampai
dengan FEBRUARI sudah mencapai target 100%
Rekomendasi:
Dipertahankan
INDIKATOR KINERJA MUTU ISS
1. Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan ISS
No Bulan Jumlah pasien yangJumlah pasien dalam Pencapaian Target

puas 1 bulan
1 April 1671 1673 99% 100 %
2 Mei 1693 1695 99% 100%
3 Juni 1587 1589 99% 100%

Grafik
102%
100%
98%
96%
94%
Pencapaian
92%
Target
90%
88%
86%
84%
April Mei Juni
Analisa:
Kepuasan pelayanan ISS ini berkaitan dengan jumlah komplainan pasien untuk ISS. Didalam
table kita bisa melihat kepuasan pasien pada pelayanan ISS pada bulan DESEMBER sampai
FEBRUARI mencapai target 99%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
INDIKATOR KINERJA MUTU SANITASI
1. Pengelompokan Penempatan Limbah Padat Infeksius berdasarkan jenisnya.
Jumlah penempatan Jumlah total limbah

limbah padat yang padat infeksius yang di
No Bulan Pencapaian Target
tidak sesuai dengan hasilkan
standar.
1 April 0 1587 100% 100%
2 Mei 0 2078 100% 100%
3 Juni 0 1481 100% 100%

Grafik
120%
100%
80%
60% Pencapaian
Target
40%
20%
0%
April Mei Juni
Analisa:
Pengelompokkan penempatan limbah padat infeksius berdasarkan jenisnya sudah mencapai
sesuai target dimana pada periode DESEMBER sampai FEBRUARI mencapai 100%.
Rekomendasi:
Dipertahankan
2. Tercapainya Baku Mutu Limbah cair
Jumlah total
Jumlah pemeriksaan pemeriksaan
No Bulan limbah cair yang diuji pengelolaan limbah cair Pencapaian Target
yang sesuai baku
mutu
1 April 3 3 100% 100%
2 Mei 3 3 100% 100%

3 Juni 3 3 100% 100%

Grafik
120%
100%
80%
60% Pencapaian
Target
40%
20%
0%
April Mei Juni
Analisa:
Pencapaian baku mutu limbah cair pada bulan DESEMBER sampai bulan FEBRUARI sudah
memenuhi target yaitu 100%.
Rekomendasi :
Dipertahankan.

C. SUB BIDANG KEUANGAN DAN AKUNTANSI
Jumlah personil di keuangan sebanyak 56 Orang

- Klaim : 16 Orang
- Kasir : 25 Orang
- Penata Rekening : 12 Orang
- Perbekalan : 3 Orang
INDIKATOR KERJA UNIT SUBBIDANG KEUANGAN

1. Indikator Kerja Unit Keuangan Bagian Klaim
A. Ketepatan Penerimaan Invoice Tagihan dari bagian kasir DESEMBER – FEBRUARI
2019
No Bulan Jumlah Seluruh Jumlah Invoice Pencapaian Target

Invoice Tidak Lengkap
1 April 2172 239 88.99% 100%
2 Mei 2049 272 86.73% 100%
3 Juni 1936 267 86.21% 100%
Grafik
105,00%
100,00%
95,00%
90,00% Pencapaian
85,00% Target
80,00%
75,00%
Keterangan : Ketepatan penerimaan untuk kelengkapan invoice tagihan dari unit kasir rata-
rata mencapai 87.31% selama periode DESEMBER hingga FEBRUARI 2019. Hal ini masih

belum mencapai target 100%. Hal ini terjadi dikarenakan kelengkapan invoice yang tidak ada
sebesar 12.69% yaitu :
 hasil laboratorium yang tidak ada sebanyak 135 (2.19%)
 pengisian formulir asuransi/perusahaan yang tidak lengkap dan penggunaan form asuransi
yang salah sebanyak 234 (3.81% )
 kekurangan kelengkapan berkas pasien asuransi dan perusahaan seperti surat rujukan pasien
tidak ada, resume pasien yang tidak terlampir,surat jaminan yang tidak terlampir sebanyak
209 (3.39% )

 hasil ECG yang tidak lengkap sebanyak 32 (0.52% )
 kekurangan hasil radiologi sebanyak 34 (0.55% )
 kekurangan hasil foto basah pasien IOM yang harus diserahkan ke IOM sebanyak 8 (0.14%)
 CT-Scan sebanyak 33 (0.56%)
 Panoramic sebanyak 69 (1.14%)
 EEG sebanyak 2 (0.04%)
 Invoice yangtidak ada ketika bagian klaim amprahan sebanyak 22 invoice(0.37%)
B. Ketidaklengkapan Dokumen Tagihan Rawat Inap dan Rawat Jalan

Jumlah seluruh
G tagihan yang
Dokumen
ra dikirim ke
tidak Pencapaian Target
f No asuransi/perusaha an
lengkap
ik Bulan RI RJ
G
April 2 0 286 1851 0.70% 0.00% 0% 0%
r1 Mei RI 0 RJ0 287 1815 0.00% 0.00% 0% 0%
a2 Juni 1 1 296 1697 RI 0.34% RJ RI
0.06% 0% RJ
0%
f
i3 Grafik
k

0,8%
0,7%
0,6%
0,5% Rawat Inap
0,4%
Rawat Jalan
0,3%
0,2% Target RI/RJ
0,1%
0,0%

Keterangan :
Rata-rata ketidaklengkapan dokumen rawat jalan dari periode bulan DESEMBER 2019
sampai dengan FEBRUARI 2019 yaitu 0.02%. Adapun ketidaklengkapan dokumen tersebut
yaitu berupa resep rawat jalan yang tidak lengkap sebanyak 1 invoice.
Ketidaklengkapan dokumen rawat inap rata-rata bulan DESEMBER 2019 s/d FEBRUARI
2019 adalah 0.34%. Adapun ketidaklengkapan dokumen tersebut yaitu berupa hasil ECG
sebanyak 3.
C. Ketepatan Pengiriman tagihan harian, mingguan, dan bulanan
Data pengembalian dari pihak perusahaan/asuransi tagihan per bulan DESEMBER –
FEBRUARI 2019 ialah:
G
No Bulan Jumlah Invoice Jumlah pengiriman Pencapaian Target
r
yang dikembalikan tagihan
a
1 April 0 2137 100% 100%
f
2 Mei 1 2102 99.95% 100%
i
3 Juni 0 1993 100% 100%
k
Grafik

100,01%
100,00%
99,99%
99,98%
99,97% Pencapaian
99,96%
99,95% Target
99,94%
99,93%
99,92%
Keterangan : ketepatan pengiriman tagihan harian, minggu, dan bulanan rata-rata periode
bulan DESEMBER hingga FEBRUARI 2019 adalah mencapai 99.98%. Adapun penyebab
dari pengembalian tagihan sebanyak 1 invoice karena bagian kasir melampirkan hasil CT-
Scan yang salah dan bagian klaim tidak memeriksa hasil CT-Scan yang salah dilampirkan.

KENDALA – KENDALA :
1. Masih banyak amprahan dari kasir yang tidak lengkap, sehingga tidak dapat dilakukan serah
terima invoice dari kasir. Hal ini memperlama proses pengklaiman tagihan ke asuransi dan
perusahaan.
2. Berkas Asuransi dan perusahaan lama diserahkan kebagian klaim.
3. Masih ditemukan invoice yang salah bill – to oleh receiptionist
2. Indikator Kerja Unit Keuangan Bagian Kasir

 Ketepatan waktu proses pembayaran tagihan pasien rawat jalan umum dan
perusahaan.
a. Tabel
Bulan Kategori Jumlah pasien rawat Jumlah Pencapaian
jalan (umum dan seluruh pasien
perusahaan) dengan rawat jalan
waktu pelayanan per bulan
≤ 10 menit
DESEMB Umum 1.422 pasien 1.936 pasien 73,45%
ER 2019 Perusahaan 234 pasien 385 pasien 60,78%
Mei 2019 Umum 1.500 pasien 1.889 pasien 79,41%
Perusahaan 127 pasien 201 pasien 63,18%
FEBRUA Umum 1.426 pasien 1.712 pasien 83,29%
RI 2019 Perusahaan 151 pasien 218pasien 69,27%

120%
100% 100% 100% 100%
80% 79,41% 83,29%
73,45% 69,27% TARGET
60% 60,78% 63,18%
UMUM
40%
PERUSAHAAN
20%
0%
APRIL MEI JUNI
b. Graphic
c. Kesimpulan
Kinerja unit kasir rawat jalan yaitu ketepatan waktu proses pembayaran tagihan pasien rawat
jalan umum dan perusahaan dimana yang dimaksud dengan tepat adalah waktu pelayanan
adalah 10 menit/pasien di hitung mulai dari poli selesai sampai dengan kasir selesai.

Respon time kasir ini juga menunjukkan waktu tunggu pasien sebelum menyelesaikan
administrasi di kasir. Analisis ini diharapkan untuk mengurangi waktu tunggu pasien rawat
jalan umum dan perusahaan sehingga mengurangi penumpukan pasien di daerah poli klinik
yang tidak terpisah antara pasien yang akan menerima pengobatan maupun pasien yang akan
menyelesaikan administrasi di kasir.
Pencapaian kasir rawat jalan pada bulan DESEMBER adalah sebesar 73,45% untuk
pasien umum dan 60,78% untuk pasien perusahaan, pada bulan Mei adalah sebesar 79,41%
untuk pasien umum dan 63, 18% untuk pasien perusahaan, dan pada bulan FEBRUARI
sebesar 83,29% untuk pasien umum dan 69,27% untuk pasien perusahaan. Dimana target
yang diharapkan adalah 100%. Setelah menganalisis data, faktor-faktor yang menyebabkan
target yang tidak tercapai adalah:
 Kasir yang tidak melakukan verifikasi kartu pasien untuk pasien perusahaan dan umum yang
tidak mengambil obat. (Sudah edukasi ulang alur pasien rawat jalan dan prosedur kerja yang
ditetapkan di kasir)
 Pasien yang dianjurkan untuk rawat inap.
 Pasien yang berobat ke 2 klinik pada hari yang sama.
 Pasien batal.
 Pasien yang menunggu untuk baca hasil.
 Pasien perusahaan yang langsung pulang tanpa melalui kasir.
3. Ketepatan waktu proses pembayaran tagihan pasien rawat jalan asuransi.
a. Tabel
Bulan Jumlah pasien rawat Jumlah seluruh Pencapaian
jalan (asuransi) denganpasien rawat
waktu pelayanan ≤ 15 jalan per bulan
menit
DESEMBER 957 pasien 1.412 pasien 67,78%
2019
Mei 2019 903 pasien 1.276 pasien 70,77%
FEBRUARI 860 pasien 1.211 pasien 71,02%

2019
85%
80% 80% 80% 80%
75%
TARGET
70% 70,77% 71,02%
67,78% ASURANSI
65%
60%
APRIL MEI JUNI
b. Graphic

c. Kesimpulan
Kinerja unit kasir rawat jalan yaitu ketepatan waktu proses pembayaran tagihan pasien
rawat jalan asuransi dimana yang dimaksud dengan tepat adalah waktu pelayanan adalah 15
menit/pasien di hitung mulai dari poli selesai sampai dengan kasir selesai.
Respon time kasir ini juga menunjukkan waktu tunggu pasien sebelum menyelesaikan
administrasi di kasir. Analisis ini diharapkan untuk mengurangi waktu tunggu pasien rawat
jalan asuranasi sehingga meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi penumpukan pasien
di daerah poli klinik yang tidak terpisah antara pasien yang akan menerima pengobatan
maupun pasien yang akan menyelesaikan administrasi di kasir.
Pencapaian kasir rawat jalan pada bulan DESEMBER adalah sebesar 67,78%, pada bulan
Mei adalah sebesar 70,77% dan pada bulan FEBRUARI adalah 71,02%. Dimana target yang
diharapkan adalah 80%. Setelah menganalisis data, faktor-faktor yang menyebabkan target
yang tidak tercapai adalah:
 Kasir yang tidak melakukan verifikasi kartu pasien untuk pasien perusahaan dan umum yang
tidak mengambil obat. (Sudah edukasi ulang alur pasien rawat jalan dan prosedur kerja yang
ditetapkan di kasir. Untuk evaluasi 3 bulan kedepan diharapan tercapai 80%).
 Pasien yang dianjurkan untuk rawat inap.
 Pasien yang dianjurkan untuk control ulang.
 Pasien yang menunggu untuk baca hasil.
d. Kendala pada kasir rawat jalan

1. Pasien fisiotherapi dan IGD yang sudah selesai berobat, billing tidak diinput perawat dan
tidak discharge, dan tidak menyelesaikan di SIRS.
2. Obat Zero masih banyak di jumpai.
3. Form asuransi lama di antar tetapi pasien sudah di arahkan ke kasir.
4. Jaringan internet lambat.
5. Kasir sulit menghubungi asuransi karena line telp ke luar hanya satu jadi harus saling
menunggu.
6. Receptionis lama mengantar kartu asuransi.
7. Pasien perusahaan yang tidak mendapatkan terapi obat, kartu pasien ditahan di klinik oleh
perawat.

Penyelesaian: untuk case seperti ini di harapkan diselesaikan di klinik saja tanpa harus ke
kasir.
8. Banyak perawat yang tidak menyelesaikan dari poli, sehingga kasir tidak melakukan
verifikasi akhir. Namun beberapa kasus perawat menyatakan sudah menyelesaikan dari poli.

4. Ketepatan waktu proses pembayaran tagihan pasien rawat inap
a. Tabel
Jumlah pasien rawat inapJumlah seluruh
dengan waktu pelayanan pasien rawat jalan
Bulan Pencapaian
≤ 30 menit dalam 1 bulan
DESEMBER 1.021 pasien 1.691 pasien 60,38%
2019
Mei 2019 1.487 pasien 1.748 pasien 85,07%
FEBRUARI 1.614 pasien 1.771 pasien 91,13%

2019
Penata Selesai sampai SIP

120%
100% 100%
85,07% 91,13%
80%
60% 60,38% Target
40% Pencapaian
20%
0%
APRIL MEI JUNI
b. Grafik
c. Kesimpulan
Jumlah data pasien rawat inap dari SIRS Januari : 2.072 pasien
Februari : 1.674 pasien
Maret : 1.948 pasien
April : 1.691 pasien
Mei : 1.748 pasien
Juni : 1.771 pasien
Respon time kasir rawat inap di hitung dari penata selesai (penata keluar closing billing)
sampai kasir cetak SIP. Namun masi banyak kasus pasien tidak langsung turun setelah penata

rekening mengeluarkan closing billing yang diharapkan bagian kasir, penata rekening dan
keperawatan juga aktif dalam penyampaian kepada pasien.
d. Kendala pada Kasir Rawat Inap

1. Jaringan di lt 6 kurang bagus untuk mesin EDC, dll
2. Laporan Medis Lanjutan lama diisi.

3. Pasien complain yang tidak dapat diatasi kasir diharapkan dibantu oleh case manager, namun
kebanyakan kasus case manager susah diminta bantuan terkusus di bidang keuangan.
4. Nomor contact pasien tidak diupdate di EMED.
5. Alasan pasien yang tidak langsung turun untuk menyelesaikan administrasi di kasir.
6. Perawat tidak mengarahkan pasien ke kasir lantai 6.
7. Pasien yang tidak menunggu dokter visite lama di turunkan berkasnya.
3. Indikator Kerja Unit Keuangan Bagian Penata Rekening

 Ketepatan dalam memeriksa kelengkapan invoice pasien rawat inap
a. Tabel
Bulan Jumlah seluruh Jumlah seluruh Pencapaian Target
kelengkapan invoice
invoice pasien rawat
dalam satu bulan inap
April 1.684 1691 99,58 % 100%
Mei 1.743 1749 99,65 % 100 %
Juni 1.765 1772 99,60 % 100 %
b. Grafik
100,2
100
99,8
Pencapaian
99,6
Target
99,4
99,2
April Mei Juni
Analisa per 3 bulan:
 Pencapain ketepatan dalam memeriksa kelengkapan invoice pasien rawat inap pada bulan
DESEMBER sebesar 99,58 %, bulan Mei sebesar 99,65 % dan FEBRUARI sebesar 99,60%
dari target 100 %

 Ketepatan dalam memeriksa kelengkapan invoice pasien rawat inap pada periode April-
FEBRUARI belum mencapai target 100 %
 Jumlah seluruh ketidaklengkapan invoice di DESEMBER terdapat 7 invoice bulan Mei
terdapat 6 invoice dan bulan FEBRUARI terdapat 7 invoice. Total invoice yang tidak lengkap
dari April-FEBRUARI sebanyak 20 invoice
Kendala :
 Masih ada kesalahan invoice ditemukan

Terdapat 7 invoice tidak lengkap di April
a. Uraian kesalahan di April
 Lumongga sitompul RM 28959 No invoice 270219051358 pengurangan invoice dr.m yusuf
tidak visite tapi terinput. Karena acc hanya sekali konsul ke syaraf
 Hutagalung, molissa RM 68237 No invoice 210319070464 Honor dokter farel tht ke nama
dktr marwan saja
 Abdurrasyidi pasaribu RM 219020 No invoice 290319077552 cob Djarum terisud sebelum
diedit
 Dewi Handayani RM 104583 No invoice 300319078465 Visite dr immanuel tidak masuk 1
kali sudah revisi
 Armita RM 217424 No invoice 170319066597 cob samudera indonesia terisud sebelum diedit
 Rukai Atta RM 88461 No invoice 050419083367 Kesalahan membuat estimasi billing
Terdapat 6 invoice tidak lengkap di Mei
b. Uraian kesalahan di Mei

 Ferdinan Gilbert /806 No invoice 300419102387 Kesalahan SEP rawat jalan yang harusnya
rawat inap
 Rusdan nst RM 214437 No invoice 080419085428 Visite dr indah tidak input karena dokter
tidak tanda tangan absen
 Zarlina RM 74921 No invoice 250319074060 Harga operasi harga icu harusnya harga sesuai
jatah inhealth
 M Azhar pulungan No invoice 060319057290 Nama tindakan ditagih harga vip harusnya
kelas dan administrasi juga kelas bukan vip sudah di revisi
 Widya Putri No invoice 290419101046 cob pdam terisud sebelum diedit
 Lubis, abdi hartono No invoice 220419094601 cob pdam terisud sebelum diedit
Terdapat 7 invoice tidak lengkap di Juni

c. Uraian kesalahan di Juni
 T.Elfira Rosa No invoice 060519106410 cob nayaka terisud sebelum diedit

 Eddy Eska No invoice 240519120540 Item operasi tidak sesuai dengan harga di buku kontrak
 Rini wahyuni No invoice 030619126913 Sewa kamar operasi tidak terinput.sudah revisi
 John kesangapen No invoice 190619138680 cob yakes telkom terisud sebelum diedit
 Sasqia putri No invoice 130619133926 cob pdam terisud sebelum diedit
 Donaria No invoice 230519120195 Nama honor dokter anastesi dr soejat terinput dr zulfian
 Khairul hamzah No invoice 160519114011 Kamar tertagih lebih hari karena tidak di disc saat
edit harga cob

Rekomendasi:
Ditingkatkan sampai mencapai target 100%
 Ketepatan waktu proses pemeriksaan rekam medis pasien pulang
a. Tabel
Bulan Jumlah seluruh Jumlah seluruh pasien Pencapaian Target
pasien Bpjs,umum Bpjs,umum dan
dan perusahaan perusahaan yang diamati
yang tepat 50 menit dalam satu bulan
April 1048 1499 69,91 % 100 %
Mei 1223 1554 78,79 % 100 %
Juni 1147 1572 72,96 % 100%
b. Grafik
150
100
Pencapaian
50 Target
0
April Mei Juni
1. Pencapain Ketepatan waktu proses pemeriksaan rekam medis pasien Bpjs,umum dan
perusahaan yang tepat 50 menit pada bulan DESEMBER sebesar 69,91 % Mei sebesar 78,79
% dan FEBRUARI sebesar 72,96 % dari target 100 %
2. Ketepatan waktu proses pemeriksaan rekam medis pasien Bpjs,umum dan perusahaan yang
tepat 50 menit pada periode April-FEBRUARI belum mencapai target 100 %
3. Jumlah seluruh pasien Bpjs,umum dan perusahaan yang tidak tepat 50 menit pada bulan
DESEMBER sebanyak 451 pasien dengan persentase 30,08% bulan Mei sebanyak

330 pasien dengan persentase 21,23% dan FEBRUARI sebanyak 424 pasien dengan
persentase 26,97%
Kendala :
 Kendala pencapaian periode April-FEBRUARI tidak tercapai dikarenakan pada saat proses
dinyatakan pasien pulang sampai tercetaknya close bill proses serah terima rekam medis
terbilang banyak memakan waktu sehingga target tidak tercapai
 Penyerahan rekam medis oleh perawat pada saat hari libur ke kasir cukup memakan banyak
waktu untuk periode DESEMBER –FEBRUARI 2019

 Karena penyerahan rekam medis yang lama waktu untuk menerima rekam medis juga
menjadi lama sehingga close bill yang terbit juga lama
 Data untuk periode April-FEBRUARI banyak serah terima rekam medis yang lama pada hari-
hari libur di kasir
Kesimpulan:
 Jumlah seluruh pasien rawat inap bulan April : 1691 pasien
 Jumlah seluruh pasien rawat inap bulan Mei : 1749 pasien
 Jumlah seluruh pasien rawat inap bulan Juni : 1772 pasien
Rekomendasi:
 Ditingkatkan sampai mencapai target 100%
 Ketepatan waktu proses pemeriksaan rekam medis pasien pulang
a. Tabel
Bulan Jumlah seluruh Jumlah seluruh pasien Pencapaian Target

pasien asuransi asuransi yang diamati
yang tepat 1 jam dalam satu
30 menit bulan
April 34 192 17,70 % 80 %
Mei 48 191 25,13 % 80 %
Juni 34 200 17 % 80 %
b. Grafik

100
50 Pencapaian
Target
0
April Mei Juni
 Pencapain Ketepatan waktu proses pemeriksaan rekam medis pasien asuransi yang tepat 1
jam 30 menit pada bulan DESEMBER sebesar 17,70 % Mei sebesar 25,13 % dan
FEBRUARI sebesar 17 % dari target 80 %
 Ketepatan waktu proses pemeriksaan rekam medis pasien asuransi yang tepat 1 jam 30 menit
pada periode April-FEBRUARI belum mencapai target 80 %

 Jumlah seluruh pasien asuransi yang tidak tepat 1 jam 30 menit pada bulan DESEMBER
sebanyak 158 pasien dengan persentase 82,29 % bulan Mei sebanyak 143 pasien dengan
persentase 74,86 % dan FEBRUARI sebanyak 166 pasien dengan persentase 83 %
Kendala :
 Tidak tercapainya target peridoe April-FEBRUARI :

1. Jawaban akhir yang tergantung dari pihak ketiga yaitu pihak asuransi terkadang terbilang
melewati batas waktu yang ditetapkan
2. Keterlambatan mengupload jawaban akhir ke sirs juga mempengaruhi tercapainya target
3. Banyak data invoice pasien rawat inap yang datanya tidak bisa dihitung karena tidak
mengupload jawaban akhir asuransi ke sirs oleh kasir dan penata rekening. Data invoice yang
tidak bisa dihitung sebagai berikut:
 Terdapat 64 pasien untuk DESEMBER ditemukan jawaban invoice asuransi yang tidak di
sirs atau tidak upload jawaban akhir asuransi sehingga data tidak secara menyeluruh dapat
dihitung.
HAWANI
Data Invoice bulan DESEMBER yang tidak terupload
MUHAMMAD AZKA
TOGI SILALAHI
PT. BNI Life Insurance
MHD
REYNALDI BRORY IBNUL FAWAID
PASARIBU PT. AIA Financial
PT. Nayaka Era Husada

KEVIN GILBERT HST. HUTAHAEAN
HOTMA BR TANGGANG SOS INTERNATIONAL

SINTIA SUSANTI
SOS INTERNATIONAL
SYLVIA HILDA ILYAS
SITOMPUL, PINTOR PT. PERTAMINA PERSERO
RITA SUSANTY

SOS INTERNATIONAL
MUHAMMAD DZAKI RAJENDRA SOS INTERNATIONAL
SOS INTERNATIONAL
MUHAMMAD IQBAL SOS INTERNATIONAL
PT. CHUBB GENERAL INSURANCE
ANDRE PUTRA HITTRA SIHOMBING PT. AVRIST ASSURANCE
AdMedika - FWD
ALBETTA GINTING SOS INTERNATIONAL
PT. Asuransi Jiwa Sequis Life

RASNITA BR MANIHURUK PT. ASURANSI JIWA TUGU MANDIRI
BAYI. NY. SINTIA SUSANTI

PT. CHUBB GENERAL INSURANCE
RAHMA HERLIANTI
ELIZABETH VELANI LBN.TOBING SOS INTERNATIONAL

KHAIRUL SALIM
Lippo General Insurance
ALIFIA AZAHRA KESUMA
NANI SABARIYAH PT. PERTAMINA PERSERO
JULIADI AR
SOS INTERNATIONAL
RIZKY RAJA KUTANA P. ANGIN

MAGHFIRAH VINI ADRIANTY SOS INTERNATIONAL
BERTUA SIAGIAN SH
SOS INTERNATIONAL
RUTH
RAFFI MUHAMMAD ZENI HASIAN P
ALBAYHAQI PT. MNC LIFE INSURANCE
HASRY HELMI
PT. PERTAMINA PERSERO
SUHARTO SURYADI RAJAGUKGUK Admedika - Asuransi CIGNA

NABABAN, SAHAT (SH)
SOS INTERNATIONAL
LINSA DAMERIA BR GINTING
REINKA LEILA AGUSTIAR OWLEXA HEALTHCARE - MANDIRI INHEALTH

ADAM ADYATMA HAMIZAN
SOS INTERNATIONAL
ADILLA RHAIKA PUTRI
SINULINGGA, JANE VIORETTA SOS INTERNATIONAL
MARDHA NOFIKA PUTRI
SOS INTERNATIONAL
SADAITA BR PURBA
IDA PAULINA BARUS PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia

PT. PERTAMINA PERSERO
SUWARNO PT. ASURANSI RAMAYANA - Admedika
PT. Equity Life Indonesia
HILDA BR NABABAN SOS INTERNATIONAL
PT. Asuransi Astra Buana
RAMA CITRA DEWI SIMATUPANG PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
PT. ASURANSI RAMAYANA - Admedika
SARAH AMIRA OWLEXA HEALTHCARE - MANDIRI INHEALTH
PT. INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS
MUHAMMAD NUR AdMedika - FWD
OWLEXA HEALTHCARE - MANDIRI INHEALTH
SARDINAL PT. PERTAMINA PERSERO
SOS INTERNATIONAL
BEBY CITRA REZEKI HARAHAP Lippo General Insurance

PT. Asuransi AllianzHENDRA HUTAGALUNG
Life Indonesia
ZAHRI NURA PT. ASURANSI SINAR MAS

ZEAN EVELYN
ARLIN IVANA AVRIL PT.

BR Asuransi Multi Artha Guna (MAG)
SITUMORAN
ANGGIAT SILABAN SOS INTERNATIONAL
MAISSY WIRA KARTIKA PANJAITAN SOS INTERNATIONAL
NOVANDHA EKA TAMA

DRG. CHAIRANI PT. APLIKANUSA LINTASARTA
PT. Asuransi Astra Buana
TAMBUNAN, FLORA HARTINI PT. Nayaka Era Husada
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
ANNA FATHONAH PT. AIA Financial
AMELIA VALERINA, PANGARIBUAN PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia
SOS INTERNATIONAL
QHIYARA SAHILLA PINEM SOS INTERNATIONAL
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

ARIYANTO
IRWANTO SAHAT WIJAYA

SIBAGARIA PT. Astra Aviva Life
SABAAH SARI PT. PERTAMINA PERSERO
RASIMAN ACHMADI, SE PT. PLN (Persero)
 Terdapat 18 untuk Mei pasien ditemukan jawaban invoice asuransi yang tidak di sirs atau
tidak upload jawaban akhir asuransi sehingga data tidak secara menyeluruh dapat dihitung.
Data Invoice bulan Mei yang tidak terupload
ASHADIYA ARAFAH DAULAY

1. RUDY GOLD YANTO SIMBOLON (kasir)
2. SUNYOTO DJOKOSUSILO (kasir) hari minggu
PURBA,MARTHIN LUTHER
3. TABITA GLORIA, PERANGIN ANGIN (parti)
4. MANISH SHRIVASTAVA (kasir) minggu
LINDA ARITONANG (kasir)
5. BONAR EDWARD
6. FIRA JANICE NATASHA BR. S (kasir)
7. Junaidi (kasir) TIOMAS KATARINA SITANGGANG
8. HISYAM ATHAFARIZ RAHMAN (parti)
9. YUSESTRI (kasir)

10. L TOBING, MARUAP (kasir) minggu
11. ARDI BRIAN SOMBA (kasir) malam
12. JUNION HOT JADI HUTABARAT (kasir)
13. AFRI SAGALA (kasir) minggu
14. ROBY ISKANDAR (kasir) minggu
15. T. MULYONO, IR (kasir)
16. GIOVANI AVNER SURBAKTI (kasir)
17. LUBIS, YUSNANI (kasir)sabtu sore
18. DAMENDRA HUTAGALUNG (kasir) sore
 Terdapat 12 pasien untuk FEBRUARI ditemukan jawaban invoice asuransi yang tidak di sirs
atau tidak upload jawaban akhir asuransi sehingga data tidak secara menyeluruh dapat
dihitung.
Data Invoice bulan FEBRUARI yang tidak terupload
1. A. Thalib Puteh : kasir

2. KIM BI : kasir
3. UMMI KALSUM : wina
4. RAKHA ATTAYA SYAHPUTRA : parti
5. SIHOMBING, INDAH INTAN PERMATA : kasir
6. IDRIS SARDI SEMBIRING : jadi pasien umum
7. SANDY IMAWAN PRABOWO : kasir
8. ANDREAS MELIALA : kasir
9. JUMINI S : kasir
10. SAHARA : reflina
11. EVIRUMIA SIMANJUNTAK : kasir
12. REINHARD H.N SH. S.IK : kasir
 Faktor penyebab data tidak bisa dihitung

Masih ada ditemukan kasir tidak taat dalam mengupload jawaban akhir pasien asuransi
sehingga banyak pasien di periode April-FEBRUARI datanya tidak dapat dihitung
Rekomendasi:
 Menurunkan angka target pencapaian untuk pasien asuransi karena banyak faktor yang
mempengaruhi pencapaian tidak bisa sesuai target atau mendekati target
 Kedisiplinan kasir dan penata rekening ditingkatkan dalam mengupload jawaban akhir
asuransi karena data menunjukkan banyak di kasir yang tidak patuh dan sangat
mempengaruhi iku penata rekening

4. Indikator Kerja Unit Keuangan Unit Gudang Perbekalan
 Ketepatan penerimaan barang
Jumlah PO yang di proses Jumlah receive yang di proses

Tgl Apr Mei Jun Apr Mei Jun
1 8 0 0 8 0 0
2 10 12 0 10 12 0
3 0 18 4 0 17 4
4 13 1 2 13 1 2
5 15 0 0 15 0 0
6 11 11 0 11 11 0
7 0 10 6 0 10 6
8 22 7 0 22 7 0
9 9 5 0 9 5 0
10 15 9 6 15 9 6
11 22 1 3 22 1 3
12 13 0 15 13 0 15
13 7 3 5 7 3 5
14 0 13 9 0 13 9
15 3 15 10 3 15 10
16 5 5 0 5 5 0
17 0 11 5 0 11 5
18 14 3 8 14 3 8
19 0 0 9 0 0 9
20 6 7 8 6 7 8
21 0 10 14 0 10 14
22 15 6 0 15 6 0
23 9 9 0 9 9 0
24 13 3 5 13 3 5
25 13 0 15 12 0 15
26 11 0 7 11 0 7
27 4 9 17 4 9 17
28 0 19 5 0 19 5
29 12 6 1 12 6 1

30 13 0 0 13 0 0
31 10 10
TOTAL 263 203 154 262 202 154
Data ketepatan penerimaan barang periode Apr - Jun 2019 di RSU Kasih Insani adalah
N BULAN
Jumlah PO yang di proses Jumlah receive Pencapaian Target
o yang di proses
1 APR 263 262 99,6% 100%
2 MEI 203 202 99,6% 100%

3 JUN 154 154 100% 100%
Kesimpulan :
ada barang yang di indent pada bulan 4 da 5 sehingga ada PO yang expired

101%
100% 100% 100% 100%
,00%
100% 99,60% 99,60%
99%
APR MEI JUN
TARGET PENCAPAIAN
 Kesesuaian barang yang di distribusikan ke setiap unit
Jumlah yang di distribusikan Jumlah pesanan yang di otorisasi

TGL Apr Mei Jun Apr Mei Jun
1 47 0 0 47 0 0
2 17 36 0 17 36 0
3 0 15 66 0 15 66
4 28 22 20 28 22 20
5 13 0 0 13 0 0
6 27 37 0 27 37 0
7 0 13 13 0 13 13
8 38 52 12 38 52 12
9 27 34 0 27 34 0
10 13 14 11 13 14 11
11 37 13 18 37 13 18
12 24 0 34 24 0 34
13 26 43 28 26 43 28
14 0 13 15 0 13 15
15 35 24 24 35 24 24
16 28 25 0 28 25 0
17 0 10 36 0 10 36
18 36 22 14 36 22 14
19 0 0 32 0 0 32
20 3 31 35 3 31 35
21 0 25 14 0 25 14
22 49 28 19 49 28 19

23 14 24 0 14 24 0
24 26 14 38 26 14 38
25 29 25 8 29 25 8
26 13 0 33 13 0 33
27 17 33 33 17 33 33
28 0 16 11 0 16 11
29 41 30 26 41 30 26
30 18 0 0 18 0 0
31 35 35
TOTAL 606 634 540 606 634 540
Data Kesesuaian barang yang di distribusikan ke setiap unit periode Apr - Jun 2019 di RSU
Kasih Insani adalah

N BULAN Jumlah yang di Jumlah pesanan Pencapaian Target
o distribusikan yang di otorisasi
1 APR 606 606 100% 100%
2 MEI 634 634 100% 100%
3 JUN 540 540 100% 100%
210%
100,00% 100,00% 100,00%
160%
110% PENCAPAIAN
100% 100% 100%
TARGET
60%
10%
APR MEI JUN
 Ketepatan waktu pengadaan pemesanan barang kepada setiap unit
N Jumlah seluruh waktu

Jumlah seluruh pesanan
o BULAN serah terima pesanan Pencapaian Target
/jam
1 APR 6648 560 11,87 jam 12 jam
2 MEI 6600 605 10,9 jam 12 jam
3 JUN 5568 489 11,38 jam 12 jam

25
11,16
9,3 9
20
15
PENCAPAIAN
12 12 12
10 TARGET
0
APR MEI JUN
(Data dari IT department dan di akumulasi berdasarkan waktu serah terima sampai
validasi penerimaan)

A. SUBBIDANG AKUNTANSI
Jumlah personil di bagian Akuntansi sebanyak 5 Orang
- Subbid AKuntansi : 1 Orang
- Piutang : 1 Orang
- Hutang : 1 Orang
- Pembelian : 2 Orang
INDIKATOR KINERJA SUBBIDANG AKUNTANSI UNIT AKUNTANSI
 Cost Recovery
Data Cost Recovery per DESEMBER s/d FEBRUARI 2019 di RSU Kasih Insani adalah:
No Bulan Pendapatan Biaya Operasional Cost Standar

Operasional Recovery*100
%
1 Apr-19 16.852.017.631 14.269.228.063 118,10% >100%
2 Mei-19 15.255.987.333 15.554.610.851 98,08% >100%
3 Jun-19 13.416.541.302 13.245.684.475 101,29% >100%
Grafik Cost Recovery Rate

April 2019 - Juni 2019
150%
100%
Standart
50% 2019
0%
April Mei Juni
Analisa :
Rata-rata nilai Cost Recovery Rate (CRR) RSU Kasih Insani untuk periode 3 bulan yaitu

DESEMBER s/d FEBRUARI 2019 adalah sebesar 105,82%. Nilai CRR ini menunjukkan
bahwa pada periode DESEMBER s/d FEBRUARI 2019, rumah sakit mendapatkan
keuntungan sebesar 5,82% dari beban operasional. Hal ini menunjukkan bahwa terjadi
peningkatan jumlah pendapatan operasional maupun non operasional dari bulan ke bulan.
Nilai CRR Kasih Insani diharapkan masih belum tercapai di periode DESEMBER s/d
FEBRUARI 2019 disebabkan didominai oleh pasien BPJS Kesehatan dan di bulan
FEBRUARI ada hari raya.
Rekomendasi:
Nilai CRR Kasih Insani diharapkan dapat mencapai CRR tahun 2019 sebesar 360% selama 3
bulan atau rata-rata 120% per bulan. Untuk mencapai CRR tersebut, langkah yang perlu
dilakukan adalah efisiensi biaya dan peningkatan BOR rumah sakit.

 KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN
Ketepatan waktu dalam penyusunan laporan keuangan per DESEMBER s/d FEBRUARI 2019
adalah:
Bulan Persentase ketepatan waktu Standar

penyusunan laporan keuangan
Apr-19 100 % 100%
Mei-19 100 % 100%
Jun-19 100 % 100%
100% Standar
95%
90%
85% Persentase Ketepatan
80% Waktu Penyusunan
Apr-19 Mei-19 Jun-19 laporan Keuangan
Analisa:
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan mencapai target selama periode DESEMBER
s/d FEBRUARI 2019.
Rekomendasi:
Dipertahankan.
 PIUTANG TIDAK LANCAR (RAWAT INAP)

Data Piutang Tidak Lancar per DESEMBER – FEBRUARI 2019 adalah sebagai berikut :
Bulan Jumlah Piutang Tidak Lancar Jumlah Piutang %

Apr-19 411.861.890 10.203.620.159 4,04%
Mei-19 351.489.035 11.921.937.380 2,95%

Jun-19 333.512.998 9.746.871.458 3,42%
10%
8%
6%
Standar
4%
Piutang Tidak Lancar
2%
0%

Analisa :
Piutang tidak lancar periode DESEMBER s/d FEBRUARI 2019 tidak melampaui nilai standar
yang ditetapkan yaitu 8%. Hal ini menunjukan adanya perbaikan dengan menurunnya tingkat
piutang tidak lancar hingga di bawah 5% .
Rekomendasi :
Dipertahankan.
 KETEPATAN WAKTU PEMBAYARAN DAN PELAPORAN PAJAK

Ketepatan waktu dalam pembayaran dan pelaporan pajak per April-FEBRUARI 2019 adalah :
Bulan Persentase ketepatan waktu Standar

pembayaran pajak
Apr-19 100 % 100%
Mei-19 100 % 100%
Jun-19 100 % 100%
100% Standar
95%
90%
85% Persentase Ketepatan
80% Waktu Pembayaran
Apr-19 Mei-19 Jun-19 Pajak
Analisa:
Ketepatan waktu pembayaran pajak mencapai target selama periode April-FEBRUARI 2019.
Rekomendasi:
Dipertahankan.

Laporan Insiden Keselamatan Pasien April-FEBRUARI 2019
1. Insiden Keselamatan Pasien bulan DESEMBER 2019
a. Rekapitulasi Kejadian Insiden Bulan DESEMBER 2019
Jenis Insiden Jumlah
KPC 0
KNC 0
KTC 2
KTD 0
SENTINEL 0
TOTAL 2

Keterangan: Jumlah Insiden yang terjadi pada bulan DESEMBER 2019 adalah kejadian yang terdiri dari 2 Kejadian Tidak Cedera
(KTC). (Laporan terlampir)
Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) tidak ada berhubung kejadian sentinel tidak ada.

b. Laporan Insiden dan Tindak Lanjut Kejadian Insiden Bulan April
Jenis Unit
No Tanggal Insiden Insiden Grading Penyebab Terkait Akar Masalah Tindak Lanjut Evaluasi
1. 15 DESEMBER Hasil bacaan CT KTC Hijau  Radiologi   Sosialisasi
Prosedur pengetikan  Sudah
prosedur dilakukan
2019, Scan yang hasil radiologi tidak pengetikan hasil sosialisasi prosedu
Jam 21.00 wib diketik/diserahk an dijalankan oleh radiologi kepada pengetikan hasil
oleh petugas petugas radiologi petugas radiologi radiologi dan prosedu
radiologi kepada  Validasi  Proses validasi hasil validasi
hasil kepada
perawat tidak radiologi tidakradiologi tidak petugas radiologi
sesuai dengan dijalanankan dijalankan tanggal 20 DESEMBER
hasil bacaan oleh validator 2019
Dokter Radiologi

2. 15 DESEMBER Perawat IGD salah KTC Hijau  IGD  Instruksi  Sosialisasi
lisan  Telah
dalam dilakukan
2019, obat dan salah yang disampaikan menjalankan sosialisasi kepada dokter da
Jam 16.00 wib pasien saat oleh dokter Prosedur intruksi perawat untuk menjalanka
memberikan obat IGD kepada lisan dari dokter komunikasi yang
sanexon kepada perawat IGD kepada perawat efektif saat pemberia
pasien tidak sesuai instruksi antara dokter IGD
prosedur dan perawat tanggal 1
DESEMBER 2019
 Telah dilakukan
sosialisasi komunikasi yan
efektif kepada dokter da
perawat
tanggal 17 DESEMBER
2017

2. Insiden Keselamatan Pasien bulan Mei 2019
c. Rekapitulasi Kejadian Insiden Bulan Mei 2019
KPC 0
KNC 0
KTC 0
KTD 2
SENTINEL 0
TOTAL 2
Keterangan: Jumlah Insiden yang terjadi pada bulan DESEMBER 2019 adalah kejadian yang terdiri dari 2 Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD). (Laporan terlampir)
d. Laporan Insiden dan Tindak Lanjut Kejadian Insiden Bulan Mei
Jenis Unit Penyebab

No Tanggal Insiden Insiden Grading Terkait Akar Masalah Tindak Lanjut Evaluasi

1. 21 Mei 2019, Plebitis skala 2 KTD Hijau  Lantai 5 Gd III   Pelatihan
Teknik aseptik belum  Sudah berkoordinasikan
teknik
jam 15.05 wib dilaksanakan secara aseptik ke Diklat keperawatan
optimal untuk melakukan
 Pemantauan IV line pelatihan ulang tentan
belum teknik aseptik pada
optimal tanggal 18 FEBRUARI 2019
2. 21 Mei 2019, Plebitis skala 2 KTD Hijau  Lantai 5 Gd III   Pelatihan
Teknik aseptik belum  Sudah berkoordinasikan ke
teknik
jam 20.09 wib dilaksanakan aseptik Diklat keperawatan

secara optimal untuk melakukan
 Pemantauan IV line pelatihan ulang tentan
belum teknik aseptik pada
optimal tanggal 18 FEBRUARI 2019
3. Insiden Keselamatan Pasien bulan FEBRUARI 2019
e. Rekapitulasi Kejadian Insiden Bulan FEBRUARI 2019
KPC 0
KNC 0
KTC 3
KTD 2
SENTINEL 0
TOTAL 5
Keterangan: Jumlah Insiden yang terjadi pada bulan FEBRUARI 2019 adalah kejadian yang terdiri dari 3 Kejadian Tidak Cedera

(KTC), 2 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). (Laporan terlampir)
f. Laporan Insiden dan Tindak Lanjut Kejadian Insiden Bulan Juni
No Tanggal Insiden Jenis Grading Unit Akar Masalah Tindak Lanjut Evaluasi
Inside Penyebab
n Insiden
1. 04 Juni Kesalahan KTC Hijau Laboratoriu m Ketidaktepatan penusukan
 Melakukan  Sudah
sosialisasi dilakukan
2019, penusukan pembuluh kepada petugas sosialisasi
09.00 pembuluh darah pada saat sampling tentang plebotomi/daerah

WIB darah pengambilan darah plebotomi penusukan kepada petugas
(pembuluh sampling tanggal 14
darah vena) FEBRUARI 2019
saat
pengambilan
darah AGDA
2. 06 Juni Plebitis skala 2 KTD Hijau Lantai 3 Gd I Teknik aseptik  Sosialisasi kepada perawat
belum  Sudah berkoordinasikan
2019, dilaksanakan secara optimal lantai 3 Gd I tentang teknik kepala ruangan untuk
10.00 wib  Pemantauan IV line belum aseptik saat pemberian obat melakukan sosialisasi
optimal  Monitoring IV Line kepada semua
 IPCN melakukan perawat lantai 3 untuk
monitoring harian meningkatkan
keruangan pasien monitoring IV Line dan
sosialisasi ulang tentang
teknik aseptik pada tanggal
10 Juni
2019

3. 08 Juni Perawat salah KTC Hijau Lantai 6 Gd I Tidak melakukan prinsip
 7 Melakukan  Sudah dilakukan sosialisasi
sosialisasi
2019, obat saat benar pemberian obat ulang tantang prinsip ulang SPO prinsip 7 benar
05.30 wib memberikan 7 benar pemberian obat pemberian obat
obat trogil kepada perawat lantai 6 kepada perawat lantai
gedung I 6 gedung I pada
tanggal 15 FEBRUARI
2019
4. 07 Juni Plebitis skala 2 KTD Hijau Lantai 8 Gd Pemantauan IV line belum
 Monitoring IV Line  Sudah berkoordinasikan
2019, dan terjadi III optimal  IPCN melakukan kepala ruangan untuk
09.30 wib pembengkaka n monitoring harian kemelakukan sosialisasi
pada kaki kiri ruangan pasien kepada semua
bekas perawat lantai 8
penusukan untuk meningkatkan
infus

monitoring IV Line pada
saat vital sign pada tanggal
10 Juni
2019
5. 27 Identitas pasien KTD Hijau Radiologi  Tidak  Meriview
melakukan  Sudah
ulang dilakukan
FEB pada bacaan identifikasi saat kepada seluruh sosialisasi kepada
RUARI hasil foto melakukan tindakananggota radiologi petugas radiologi
panoramic tidak
2019, radiologi untuk melakukan SPO identifikasi
sesuai dengan
07.00 wib identifikasi pasien pada pasien pada saat
data pasien
saat melakukan tindakan melakukan tindakan
(odentectomy)
radiologi radiologi oleh
Koordinator Radiologi
pada
tanggal 3 Juli 2019

3.12. Laporan Manajemen Risiko DESEMBER – FEBRUARI 2019
Investigasi Kecelakaan
No Tanggal Kronologi /Penyebab Tindak Lanjut
1 Tidak ada kejadian
.Laporan data HAIs Januari – Maret 2019
C. Laporan Kejadian HAIs Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019

Tabel 1. Kejadian HAIs Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
ISK IADP VAP ILO
BULAN Hari Hasil Dalam Mil Hari Hasil Dalam Mil Hari Hasil Dalam Mil Jumlah
IN Pemakaian IN Pemakaian IN Pemakaian IN pasien Hasil Dalam
operasi
April 0 307 0‰ 0 37 0‰ 0 61 0‰ 0 172 0%
Mei 0 306 0‰ 0 28 0‰ 0 44 0‰ 0 168 0%
Juni 0 256 0‰ 0 41 0‰ 0 43 0‰ 0 187 0%
Target ≤ 1‰ ≤ 1‰ ≤2‰ 0%
Grafik 1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
KEJADIAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

PERIODE APRIL - JUNI 2019
6
5
4
3
2
1
0
Target (≤1 ‰) 1 1 1
Pencapaian (‰) 0 0 0
Grafik 2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019

GRAFIK KEJADIAN INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)
6
5
4
3
2
Grafik 3. Kejadian 1Ventilator Associated Pneumonia (VAP)Periode April – Juni 2019

0
Target (≤1 ‰) 1 1 1
GRAFIK KEJADIAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

6
5
4
3
2
1
0
Target (≤2‰) 2 2 2
Grafik 4. Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019

GRAFIK KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)
6
0
Target (0%) 0 0 0
Pencapaian (%) 0 0 0
D. Kejadian Phlebitis Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019

Tabel 1. Kejadian Phlebitis Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
No Bulan Jumlah hari

Jumlah Pencapaian (‰)
Kejadian Target
pemasangan infus Phlebitis
1 April 3883 2 0,52
2 Mei 4156 2 0,48 ≤2‰
3 Juni 4988 1 0,20

Grafik 1. Kejadian Phlebitis Periode DESEMBER – FEBRUARI 2019
GRAFIK KEJADIAN PHLEBITIS

5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Target (≤2 ‰) 2 2 2
Pencapaian (‰) 0,52 0,48 0,20
ANALISA DAN REKOMENDASI
C. Phlebitis
a. Analisa
Kejadian phlebitis periode DESEMBER - FEBRUARI sudah mencapai target yang telah
ditetapkan ≤ 2 ‰. Adapun kejadian phlebitis periode DESEMBER - FEBRUARI 2019
terdapat 5 kejadian, pada bulan DESEMBER terdapat 2 kejadian phlebitis (skala 2), Mei
terdapat 2 kejadian phlebitis (skala 2) dan pada bulan FEBRUARI terdapat 1 kejadian
phlebitis (skala 2). Dari data 3 bulan terakhir dapat di lihat bahwa terjadi penurunan angka
kejadian phlebitis dari DESEMBER – FEBRUARI 2019.
Rekomendasi
4. Melakukan audit kepatuhan dalam pengontrolan tanda-tanda phlebitis pada pasien yang
terpasang intra vena kateter
5. Melakukan audit kepatuhan kebersihan tangan saat akan melakukan pemasangan IV Kateter.
D. HAIs
a. Analisa
Pada periode DESEMBER - FEBRUARI 2019 tidak ditemukan kejadian HAIs. ISK (0
kejadian), IADP (0 kejadian), VAP (0 Kejadian) dan ILO (0 Kejadian) adapun hal yang
berkontribuasi dalam pencapaian tersebut adalah :
1. Pelaksanaan bundle-bundle pencegahan HAIs dilakukan secara maksimal.

2. Pengawasan yang dilakukan terhadap pasien yang beresiko terjadinya HAIs.
3. Penerapan kewspadaan isolasi dilakukan dengan baik.

b. Rekomendasi
1. Peningkatan penerapan bundle-bundle pencegahan HAIs
secara berkesinambungan.
2. Melakukan pengawasan terhadap pasien yang beresiko terjadinya HAIs tetap terus dilakukan
secara berkesinambungan.

BAB IV PENUTUP
 Berdasarkan laporan triwulan I pada tahun 2019 telah ditetapkan judul indikator mutu baru
yang akan dinilai mulai Januari – Desember 2019. Analisa dan interpretasi data dilakukan
setiap 3 (tiga) bulan dan dilaporkan kepada direktur serta dilakukan sosialisi internal dan
eksternal hasil indikator mutu tersebut.
 Pencapaian indikator unit kerja dievaluasi oleh kepala bidang/kasubbid/kepala unit masing-
masing dan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Keselamatan Pasien setiap 3 (tiga) bulan.
 Pelaporan data unit terkait kepada pihak Tim mutu diharapkan tepat waktu untuk kepentingan
bersama.
 Untuk meningkatkan mutu rumah sakit perlu diadakannya rapat rutin bersama unit terkait.
 Untuk meningkatkan mutu rumah sakit, Tim Mutu dan Keselamatan Pasien saling
berkoordinasi untuk melaksanakan rapat dan sosialisasi yang mengundang unit –unit terkait
dan pimpinan rumah sakit untuk membahas hal-hal yang ada pada program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.


LENGKAP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LENGKAP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN

Deli Serdang, Oktober 2019

LAPORAN PMKP APRIL-JUNI 2019 Page i

LAPORAN PMKP APRIL-JUNI 2019 Page ii

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 1

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 2

BULAN DESEMBER 2019 – FEBRUARI 2020

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 3

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 4

2. High Risk : Peningkatan jumlah pasien penyakit dalam dengan D i a b e t e s M e l i t u s ini

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 5

b) Penetapan dan Implementasi Indikator Mutu Pelayanan Prioritas

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 6

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 7

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 8

No STANDAR JUDUL INDIKATOR

Indikator Area Klinis 3:

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 9

Indikator Area Klinis 9: Angka Ketidak lengkapan Pengisian Form

2. Indikator Area Manajemen (IAM)

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 10

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

2 Indikator SKP 2: Angka Ketidaklengkapan Verifikasi Readback

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 11

Judul Indikator Mutu Nasional adalah :

No STANDAR JUDUL INDIKATOR

Spesialis 08.00 – 20.00

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 12

8 Kepatuhan Cuci Tangan Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene

Kepatuhan Upaya Pencegahan Tingkat Kepatuhan pelaporan Pasien Yang Jatuh

Penetapan dan Implementasi Indikator PAB

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 13

IAK 1 Medis pada Pasien di Ruang Rawat Inap <10% 0% 0% 0%

Kejadian Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium

IAK 2 Tidak Tepat Waktu pada Pasien Bersalin dengan 0 0 0 0

Angka Ketidakpatuhan DPJP (dokter Obgyn)

IAK 6 Pemberian Obat pada Pasien Bersalin dengan <10% 0,68% 0% 0%

IAK 9 Persetujuan Tindakan Kedokteran pada Pasien 0% 0% 0% 0%

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 14

IAM1 Profilaksis pre Operasi Pasien Bersalin dengan 0 1 0 0

IAM5 Angka Ketidakpuasan Pasien Bersalin dengan <10% 0% 0% 0,16%

10 Diagnosa Terbanyak Indikasi Operasi Sectio - Terlampir

Angka Ketidakpatuhan Melakukan Edukasi

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 15

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 16

2. Kecepatan Pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 100% 100,00% 100,00% 100,00%

7. Kepatuhan Penggunaan FORNAS dan FORRS 80% 99,98 % 99,94% 99,99%

8. Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene ≥ 85% 97,24% 95,92% 95,18%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat 100,00% 100,00% 100,00%

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 17

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 26

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 27

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 28

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 29

A pril Mei Juni

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 30

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 31

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 32

A pril Mei Juni

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 33

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 34

LAPORAN PMKP DESEMBER 2019-FEBRUARI 2020 Page 35