Kepada Yth

RS / Klinik
Bagian

:
:
:

Tanggal
No. Fax

:
:

CATATAN: Mohon dapat diserahkan kepada Peserta yang akan menjalani perawatan atau kepada pihak keluarga
yang mewakili (diwakilkan hanya jika Peserta Anak atau Peserta dalam kondisi kesehatan yang mengharuskan
adanya bantuan dalam pengisian surat ini). Surat pernyataan yang telah diisi lengkap dan ditandatangani harus
difax kembali ke nomer (021) 5795 7445, atau melalui email ke alamat id.eb.provider-relation@aia.com,
dan harus dilampirkan pada saat penagihan klaim.
PT. AIA FINANCIAL
Menara Palma, Lt. 21
Jl. HR Rasuna Said Blok X2 Kav. 6
Jakarta Selatan 12950, Indonesia
T: (62-21) 54218710 F: (62-21) 5795 7445

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN EKSES BIAYA RAWAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Karyawan
Nama Perusahaan & No. Polis
No. KTP
Alamat sesuai KTP

:
:
:
:

No. Telepon
Hubungan dengan Pasien

:
:

Memohon kepada PT. AIA Financial untuk dapat menjaminkan terlebih dahulu seluruh biaya perawatan yang sesuai
ketentuan Polis tidak dapat dijaminkan oleh Asuransi, untuk perawatan atas:
Nama pasien
Tanggal Lahir
No. Peserta Pasien
Tanggal Masuk Rawat

:
:
:

Sehubungan dengan perawatan saat ini termasuk:

(tandai dengan [] pada salah satu pilihan dibawah ini)

Kenaikan kelas kamar atas permintaan pasien atau keluarga

Kelas kamar yang sesuai dengan hak pasien tidak tersedia/ kamar penuh

(coret salah satu)

Manfaat asuransi sudah habis

Diagnosa masuk rawat termasuk dalam pengecualian polis
Peserta belum terdaftar
Kartu Peserta Asuransi telah kadaluarsa
Lainnya .............................................................................................................................

Adapun biaya yang tidak dijaminkan tersebut akan menjadi tanggung jawab saya, dan akan saya bayarkan melalui
perusahaan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah tagihan atas ekses ini saya terima. Apabila saya tidak
melunasi tagihan tersebut dalam batas waktu yang telah ditetapkan, saya menyadari akan adanya pemutusan
fasilitas asuransi kesehatan saya sampai tagihan lunas dibayarkan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, .....................................................

( ................................................................)
Nama Jelas