Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 13 KMA No.

298 Tahun 2003

- Pasal 6 ayat (2) - Pasal 6 ayat (2)

Model N7 Model N7

Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 …..

Perihal : Pemberitahuan Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kehendak Nikah

Kepada Yth. Kepada Yth.

Pegawai Pencatat Nikah pada Pegawai Pencatat Nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN KUA Kecamatan/Pembantu PPN

di ………………………………… di …………………………………

Assalamu’alaikum wr.wb. Assalamu’alaikum wr.wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara
……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam
……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….
…………………………….……………………………………………………………... ……………………………………………………………...

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2
3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4
5. ………………………………………. 5. ……………………………………….
6. ………………………………………. 6. ……………………………………….
7. ………………………………………. 7. ……………………………………….
8. ………………………………………. 8. ……………………………………….

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
berlaku.

Wassalam
Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan
Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali
Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima,
Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*)
PPN/Pembantu PPN*)

…………………………………….**) …………………………………….**)
…………………………………….**) …………………………………….**)
*) coret yang tidak perlu
*) coret yang tidak perlu **) nama terang.
**) nama terang.

Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003

 - Pasal 5 ayat (1) - Pasal 8 ayat (1) huruf b -

Model N1 Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : ...........................................................
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nomor : ........................................................ 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 4. Agama : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
5. Agama : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
9. Status perkawinan 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
a. Jika Pria, terangkan jejaka, 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
duda atau beristri dan
berapa isterinya. : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita :
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan 4. Agama : …………………………………………………………..
seperlunya. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
…………………………. , ………………. 20 ….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya
Kepala Desa/Lurah ………………………………… …………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*)
.....…………………………………….*)
*) nama lengkap
*) nama lengkap

Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003

 Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf c - - Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N3 Model N4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

I. Calon Suami SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ......................................................................
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Bin : ………………………………………………………….. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 1. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 2. Warga Negara : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 3. Agama : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 4. Pekerjaan : …………………………………………………………..
5. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

II. Calon Isteri II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..

2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
2. Binti : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

…………………………. , ………………. 20 …. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 ….
I. Calon Suami II. Calon Isteri
Kepala Desa/Lurah …………………………………

( ........................................... ) ( ........................................... )
.....…………………………………….*)

Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003

 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - - Pasal 8 ayat (1) huruf b -
Model N2 Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN ASAL USUL SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : ........................................................... Nomor : ...........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
7. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
8. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
9. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
10. Agama : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
11. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
12. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
7. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
8. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
9. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
10. Agama : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
11. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
12. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Dengan seorang wanita : Dengan seorang wanita :
7. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
8. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
9. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
10. Agama : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
11. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
12. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya
seperlunya …………………………. , ………………. 20 ….
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*)
.....…………………………………….*)

*) nama lengkap
*) nama lengkap

Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003

 Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf c - - Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N3 Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Calon Suami I. Calon Suami

8. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
9. Bin : ………………………………………………………….. 2. Bin : …………………………………………………………..
10. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
11. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
12. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
13. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
14. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

II. Calon Isteri II. Calon Isteri

7. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
8. Binti : ………………………………………………………….. 2. Binti : …………………………………………………………..
9. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
10. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
11. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
12. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

…………………………. , ………………. 20 …. …………………………. , ………………. 20 ….

I. Calon Suami II. Calon Isteri I. Calon Suami II. Calon Isteri

( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... )

 Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
Model N4 - Pasal 8 ayat (1) huruf d -
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… Model N4
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
Nomor : ......................................................................
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : ......................................................................
I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
6. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
7. Warga Negara : ………………………………………………………….. I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
8. Agama : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
9. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
10. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
7. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
8. Warga Negara : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
9. Agama : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
10. Pekerjaan : 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
11. Tempat tinggal : 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
7. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
8. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
9. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
10. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
11. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
12. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya
seperlunya …………………………. , ………………. 20 ….
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*)
.....…………………………………….*)
*) nama lengkap

*) nama lengkap
 Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf e - - Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N5 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Bin : ………………………………………………………….. 2. Bin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya untuk dipergunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 …. …………………………. , ………………. 20 ….

I. Ayah II. Ibu I. Ayah II. Ibu

( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... )

 Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf f - - Pasal 8 ayat (1) huruf f -

Model N6 Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor : ........................................................ Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : ………………………………………………………….. 4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
seperlunya.
…………………………. , ………………. 20 ….
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*)
.....…………………………………….*)

*) nama lengkap
*) nama lengkap
 RW / RT : ………………………………………… RW / RT : …………………………………………
KELURAHAN : ………………………………………… KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………

SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan.....................
Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa :
1. N a m a : ………………………………………………………….. 1. N a m a : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : …………………………………………………………..
5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..
6. A g a m a : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : …………………………………………………………..
7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : …………………………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………………………….. 8. Alamat : …………………………………………………………..
9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : …………………………………………………………..

Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini
berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang
beralamat sebagaimana yang tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat
Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di
dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku.
Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus
PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana
yang tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan
tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut
di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : …………………………… Dibuat di : ……………………………

Pada tanggal : …………………………… Pada tanggal : ……………………………

Yang menyatakan Yang menyatakan

Pendamping Yang dinyatakan Ketua RT. …… RW. …….. Pendamping Yang dinyatakan Ketua RT. …… RW. ……..
………………………….. …………………………..

………………………….. ………………………….. ……………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………………..

SAKSI-SAKSI : SAKSI-SAKSI :

No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan
1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 1. ………………………….. …………………………………. …………………………..

2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..