Lampiran 13 KMANo.

477 Tahun 2004

-Pasal 6 ayat (2) –
Model N7

Lampiran : Lembar Pucanglaban , 20 Januari 2014

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu/
Pembantu Penghulu*)
di PUCANGLABAN
Assalamu ’alaikum wr.wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

Pernikahan antara OKI ANGGARA dengan DEVITA YULIAS SETYANINGRUM
Pada hari…………………...tanggal ..………………….pukul………………………dengan
Maskawin ………………………dibayar tunai/hutang*)bertempat di……………………...
……………………………………………………………………………………………….

Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
Berikut :

1. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1

2. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , model N4
5. ……………………………………
6. …………………………………....
7. ……………………………………
8. ……………………………………

Kiranya dapat dihadiri dan di catat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per-
undang – undangan yang berlaku.

Diterima tanggal,…………………….. Wassalam,

Yang menerima, Yang memberitahukan,

Kepala KUA/Penghulu/ Calon mempelai/wali/wakil wali*)
Pembantu penghulu*)

………………………**) ….………………………**)
 *) coret yang tidak perlu
**) nama lengkap