PIMPINAN RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR

DESA BAJUR KECAMATAN WARU
Sekretariat : jln. Raya Waru Lapangan Waru.
Email PacAnsorWaru@gmail.com Kode Pos 69353 Hp +6282338916681

Nomor :01/PR.XII-38.12/SR-01/II/2023
Pamekasan, 6 Maret 2023 M
Lampiran : 1 Exmp
14 Sya’ban 1444 H
Hal : PERMOHONAN DITERBITKAN
SK PR GP ANSOR DESA. BAJUR

Kepada Yth,

PIMPINAN CABANG GP ANSOR PAMEKASAN

Di

PAMEKASAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahim kami sampaikan semoga kita senantiasa mendapatkan petunjuk dan
pertolongan dari Allah SWT. Dalam menjalankan aktifias sehari-hari. Amin

Dengan hormat, bahwa dalam rangka memenuhi amanah kongres XV GP Ansor Tahun 2015,
Kewajiban PR GP Ansor dan hasil keputusan Rapat Formatur pembuntukan Pengurus PR GP
Ansor Desa. Bajur pada hari Senin tanggal 6 Maret Tahun 2023 bertempat di Kantor PAC
GP.ANSOR Waru, maka dengan ini Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa. Bajur
mengajukan permohonan diterbitkan SK kepengurusan PR GP Ansor Desa. Bajur Periode
2022 - 2024;

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Wallahul muwaffiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR BAJUR

Ketua Sekretaris

................................... ......................................
Tembusan :
1. PP. GP. Ansor di Jakarta
2. PW. GP. Ansor Jawa Timur di Surabaya
3. PC. GP Ansor Pamekasan
4. PAC. P Ansor Waru
5. Ranting NU Bajur
6. Arsip.
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA BAJUR KECAMATAN WARU
Sekretariat : jln. Raya Waru Lapangan Waru.
Email PacAnsorWaru@gmail.com Kode Pos 69353 Hp +6282338916681

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA (RAPAT ANGGOTA PIMPINAN RANTING)

Pada hari ini, Ahad, tanggal 5 Bulan Maret Tahun 2023, bertempat di Pondok Pesantren Insan
Perwira Tampojung Guwa kec. Waru kab. Pamekasan dalam Pemilihan Ketua (Rapat Anggota Ranting)
Pimpinan Ranting GP Ansor Desa Bajur Kecamatan Waru Kabupaten Pamekasan, Telah dilaksanakan
pemilihan Ketua PR GP Ansor Desa. Bajur Masa Khidmat 2022 – 2024.

Pada pemilihan ketua Pimpinan Ranting GP Ansor Desa Bajur Kecamatan Waru Kabupaten
Pamekasan masa Khidmat 2022-2024, diikuti oleh 9 (Sembilan) Pengurus Pimpinan Ranting GP Ansor
Desa Bajur dan dihadiri Pengurus PAC GP Ansor Waru dan PC GP Ansor Pamekasan, telah menghasilkan
terpilihnya Sahabat ......................................... Sebagai ketua PR GP Ansor Desa Bajur Kecamatan Waru
Kabupaten Pamekasan untuk masa Khidmat 2022-2024 M.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, dihadapan saksi-saksi yang
namanya disebutkan dibagian akhir berita acara ini, dan selanjutnya masing-masing membutuhkan tanda
tangan sebagai bentuk persetujuan dibuatnya berita acara ini.

Dibuat : Pamekasan

Pada tanggal : 6 Maret 2023 M

14 Sya’ban 1444 H

PANITIA PELAKSANA
PEMILIHAN KETUA PR GP ANSOR DESA BAJUR

Ketua Sekretaris

................................ ......................................

Saksi-saksi :

1. .............................. (………………………………)
2. ............................ (………………………………)
3. .............................. (………………………………)
4. ............................ (………………………………)
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA BAJUR KECAMATAN WARU
Sekretariat : jln. Raya Waru Lapangan Waru.
Email PacAnsorWaru@gmail.com Kode Pos 69353 Hp +6282338916681

BERITA ACARA RAPAT TIM FORMATUR

Pada hari ini, Senin Tanggal Enam Bulan Maret Tahun 2023, bertempat di Kantor PAC.GP Ansor Waru
Jl. Raya waru Kec. Waru kab. Pamekasan dalam Acara Rapat Tim formatur pembentukan Pengurus PR GP
Ansor Desa Bajur Kec. Waru Kab. Pamekasan, Masa Khidmat 2022 – 2024.

Pada Rapat Tim formatur pembentukan Pengurus PR GP Ansor Desa Bajur Kec. Waru Kab. Pamekasan,
Masa Khidmat 2022 – 2024, diikuti 7 Orang. Telah menghasilkan pembentukan Pengurus PR GP Ansor
Desa Bajur sebagaimana terlampir, masa khidmat 2022 – 2024 M.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, dihadapan saksi-saksi yang namanya
disebutkan dibagian akhir berita acara ini, dan selanjutnya masing-masing membubuhkan tanda tangan
sebagai bentuk persetujuan dibuatnya berita acara ini.

Dibuat : Pamekasan
Pada tanggal : 6 Maret 2023 M
14 Sya’ban 1444 H

PEMBENTUKAN PENGURUS PR. GP. ANSOR

DESA BAJUR KECAMATAN WARU
Tahun 2023

Ketua Sekretaris

................................ MAHMUD

Saksi – Saksi :

6. ................................ (………………………………)
7. ............................... (………………………………)
8. ..................................... (………………………………)
9. ............................. (………………………………)
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA BAJUR KECAMATAN WARU
Sekretariat : jln. Raya Waru Lapangan Waru.
Email PacAnsorWaru@gmail.com Kode Pos 69353 Hp +6282338916681

BERITA ACARA RAPAT FORMATUR

Pada hari ini, Senin Tanggal Enam Bulan Maret Tahun 2023, bertempat di Kantor PAC.GP.ANSOR Waru
Jl. Raya waru Kec. Waru kab. Pamekasan.

Rapat dilaksanakan untuk menyusun Pengurus PR GP Ansor Desa Bajur Kec. Waru Kab. Pamekasan masa
khidmat 2022 – 2024, sebagaimana dimaksud dalam peraturan tata tartib pembentukan yang telah
ditetapkan oleh pembentukan PR GP Ansor Bajur Waru Pamekasan tahun 2022.

Setelah melalui proses musyawarah secara demokratis, dengan penuh tanggung jawab dan kesadaran
bersama, rapat memutuskan susunan Pengurus Harian PR GP Ansor Bajur Waru Pamekasan masa khidmat
2022 – 2024. sebagai berikut :

I. PENGURUS HARIAN

Ketua :
Wakil Ketua :
Wakil Ketua :

Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Wakil Sekretaris :

Bendahara :
Wakil Bendahara :
Wakil Bendahara :

II. DEWAN PENASEHAT

Ketua :
Wakil Ketua :
Sektretaris :

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Diputuskan di : Pamekasan
Pada tanggal : 6 Maret 2023 M
14 Sya’ban 1444 H

Yang membuat berita Acara

Formatur Pembentukan Pengurus PR GP Ansor Bajur Waru Pamekasan

 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA BAJUR KECAMATAN WARU
Sekretariat : jln. Raya Waru Lapangan Waru.
Email PacAnsorWaru@gmail.com Kode Pos 69353 Hp +6282338916681

1. Ketua : ............................ 1. (………………………….)

2. Formatur 1 : ................................ 2. (………………………….)
3. Formatur 2 : .................................. 3.(………………………….)
4. Formatur 3 : ................................... 4. (………………………….)
5. Formatur 4 : ................................... 5.......................................)
6. Formatur 5 : .................................... 6.........................................)
7. Formatur 6 : ................................... 7......................................)
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA BAJUR KECAMATAN WARU
Sekretariat : jln. Raya Waru Lapangan Waru.
Email PacAnsorWaru@gmail.com Kode Pos 69353 Hp +6282338916681

DAFTAR HADIR RAPAT FORMATUR

PEMBENTUKAN PENGURUS PR GP ANSOR BAJUR WARU

KAB. PAMEKASAN

NO NAMA Jabatan TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

Pamekasan, 6 Maret 2023 M

14 Sya’ban 1444 H

Ketua

.................................
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA BAJUR KECAMATAN WARU
Sekretariat : jln. Raya Waru Lapangan Waru.
Email PacAnsorWaru@gmail.com Kode Pos 69353 Hp +6282338916681

BIODATA
PENGURUS ANTAR WAKTU
PR GP ANSOR DESA BAJUR KECAMATAN WARU
Masa khidmat 2022 – 2024

Nama :

Tempat / Tgl Lahir : Pamekasan /

Alamat Sekarang :

Alamat Lama :

Jabatan di PR :

Pekerjaan :

Status :

No Telp/HP :

Jenis Kelamin : Laki – laki

RIWAYAT PENDIDIKAN :

1. SD/MI : Lulus Tahun ( )

2. SMP/MTs : Lulus Tahun ( )
3. SMA/MA/SMK : Lulus Tahun ( )
4. S1 : Lulus Tahun ( )
PENGALAMAN ORGANISASI

1. Tahun ( )
2. Tahun ( )
3. Tahun ( )

Pamekasan, 6 Maret 2023

Hormat Kami

...............................................