Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 13 KMA No.

477 Tahun 2004

Pasal 6 ayat (2)- Pasal 6 ayat (2)-
Model N - 7 Model N - 7
Lampiran : ……..lembar Lampiran : ……..lembar
Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah
Suren, ……… Pebruari 2011 Suren, ……… Pebruari 2011
Kepada Yth. Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/ Penghulu/ Kepala KUA Kecamatan/ Penghulu/
Pembantu Penghulu Pembantu Penghulu
di Kutoarjo di Kutoarjo
Assalamu'alaikum wr. wb. Assalamu'alaikum wr. wb.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Cholidul Muksin dengan Sugi Setiyani, pada hari Rabu Legi tanggal 18 Maret pernikahan antara EWIN SUTIARTO dengan UMI MUSRIFAH, pada hari SABTU tanggal 12-
2015 jam 8.00 WIB, dengan mas kawin SEPERANGKAT ALAT SHOLAT dibayar tunai/ 03-2011 jam ………… WIB, dengan mas kawin SEPERANGKAT ALAT SHOLAT dibayar
hutang *), bertempat di KUA KEC. KUTOARJO KAB. PURWOREJO tunai/ hutang *), bertempat di desa SUREN RT. 02 RW. 05 KEC. KUTOARJO KAB.
PURWOREJO

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut : Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah, model N1 1. Surat Keterangan Untuk Nikah, model N1
2. Surat Keterangan Asal Usul, model N2 2. Surat Keterangan Asal Usul, model N2
3. Surat Persetujuan Mempelai, model N3 3. Surat Persetujuan Mempelai, model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, model N4 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, model N4
5. Foto copy KTP 5. Foto copy KTP
6. Foto copy KK 6. Foto copy KK
7. Foto copy Akte Kelahiran 7. Foto copy Akte Kelahiran
8. Foto copy Buku Nikah Orang Tua 8. Foto copy Buku Nikah Orang Tua
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku. undangan yang berlaku.

Suren, 02 Maret 2015 Wassalam, diterima tanggal……………………… Wassalam,

Yang memberiyahukan, Yang memberiyahukan,
yang menerima Calon mempelai/ wali/ wakil wali *) yang menerima Calon mempelai/ wali/ wakil wali *)
Kepala KUA/ Penghulu/ Kepala KUA/ Penghulu/
Pembantu Penghulu *) Pembantu Penghulu *)

Nur Supriyadi **) Amat Kardi Nur Supriyadi **) Umi Musrifah **)

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

**) nama lengkap **) nama lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN KUTOARJO
DESA SUREN
SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH
Nomor : 45 / Ds.07 / N / IX /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap dan alias : JUNIARTO

Bin : Muhtadi
Tampat dan Tanggal lahir : Purworejo, 21 April 1993
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa/ Kel. : SUREN RT. 01 RW. 05
Kecamatan : KUTOARJO
Kabupaten : PURWOREJO
Provinsi : JAWA TENGAH

Bermaksud numpang nikah di : Desa/ Kel. : SUREN RT. 02 RW. 05

Kecamatan : KUTOARJO
Kabupaten : PURWOREJO
Propinsi : JAWA TENGAH
Dengan seorang perempuan :
Nama : UMI MUSRIFAH
Binti : BARJO
Tempat dan Tanggal Lahir : PURWOREJO, 17 AGUSTUS 1990
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suren,1 September 2015

Kepala Desa/ Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP

 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2007 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2007
- Pasal 7 ayat (2) huruf a - - Pasal 7 ayat (2) huruf a -
Model N – 1 Model N – 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 45 / Ds.07 / N / IX /2015 Nomor : 46 /Ds.07 / N / VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : DESI ARIYANTI I. 1. Nama lengkap dan alias : LAILA HARLINA KARTINI
2. Jenis kelamin : Perempuan 2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 28 Desember 1994 3. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 21 April 1993
4. Warganegara : Indonesia 4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam 5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta 6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Ds.Suren RT001 / RW003 Kutoarjo Purworejo 7. Tempat tinggal : Ds,Suren RT001/Rw004 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah Jawa Tengah
8. Binti : Amat Samingan 8. Bin : Wagiman
9. Status perkawinan 9. Status perkawinan
a. Jika pria, terangkan a. Jika pria, terangkan
jejaka, duda atau jejaka, duda atau
beristri dan berapa : beristri dan berapa :
istrinya istrinya
b. Jika wanita, terangkan b. Jika wanita, terangkan
parawan atau janda : Perawan - parawan atau janda : Perawan -
10. Nama istri / suami 10. Nama istri / suami
sebelumnya : - sebelumnya : -
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya. seperlunya.
Suren, 1 September 2015 Suren,1 September 2015
Kepala Desa/ Lurah Suren Kepala Desa/ Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP

 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2007 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2007
- Pasal 7 ayat (2) huruf a - - Pasal 7 ayat (2) huruf a -
Model N – 1 Model N – 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 25 / Ds.07/N/….../20….. Nomor : 32 / Ds.07 / N / VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………. I. 1. Nama lengkap dan alias : MUKHSIN TEGUH WIBOWO
2. Jenis kelamin : PEREMPUAN 2. Jenis kelamin : Laki - Laki
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………. 3. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 08 Pebruari 1993
4. Warganegara : INDONESIA 4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : ISLAM 5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ………………………………………………………. 6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : SUREN RT. …. RW. …. KUTOARJO PURWOREJO 7. Tempat tinggal : Ds.Suren RT004/RW004 Kutoarjo Purworejo
JAWA TENGAH Jawa Tengah
8. Binti : ………………………………………………………. 8. Bin : Kasman
9. Status perkawinan 9. Status perkawinan
a. Jika pria, terangkan a. Jika pria, terangkan
jejaka, duda atau jejaka, duda atau
beristri dan berapa : - beristri dan berapa : Jejaka -
istrinya istrinya
b. Jika wanita, terangkan b. Jika wanita, terangkan
parawan atau janda : PERAWAN parawan atau janda : -
10. Nama istri / suami : - 10. Nama istri / suami : -
sebelumnya sebelumnya
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya. seperlunya.
Suren, ………………… 20…. Suren, 27 Juli 2015
Kepala Desa/ Lurah Suren Kepala Desa/ Lurah Suren
R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP
 Lampiran PMA : No.11 Tahun 2007 Lampiran PMA : No.11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat (2) - Pasal 5 ayat (2)
Model N – 2 Model N – 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 45 / Ds.07 / N / IX /2015 Nomer : 31 / Ds.07 / N / VII / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : DESI ARIYANTI I. 1. Nama lengkap dan alias : SLAMET RIYADI
2. Tampat dan tanggal lahir : Purworejo, 28 Desember 1994 2. Tampat dan tanggal lahir : Purworejo, 30 Juni 1984
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta 5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT001 / RW003 Kutoarjo Purworejo 6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW002 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah jawa Tengah
adalah benar anak kandung dari pernikahan dari seorang pria: adalah benar anak kandung dari pernikahan dari seorang pria:
II. 1. Nama lengkap dan alias : MUHTADI II. 1. Nama lengkap dan alias : MUJIONO
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 26 Pebruari 1942 2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Desember 1964
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani 5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT005 / RW006 Kutoarjo Purworejo 6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW002 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah Jawa Tengah
dengan seorang wanita : dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : PAWIT 1. Nama lengkap dan alias : KAMSIYAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Desember 1951 2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Desember 1963
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT005/RW006 Kutoarjo Purworejo 6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW002 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah jawa Tengah
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya. seperlunya.
Suren, 1 September 2015 Suren,1 September 2015
Kepala Desa/ Lurah Suren Kepala Desa/ Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP

 Lampiran PMA : No.11 Tahun 2007 Lampiran PMA : No.11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat (2) - Pasal 5 ayat (2)
Model N – 2 Model N – 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWOREJO KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWOREJO
KECAMATAN KUTOARJO KECAMATAN KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA PURWOREJO KABUPATEN / KOTA PURWOREJO

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………. I. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Tampat dan tanggal lahir : ………………………………………………………. 2. Tampat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : ………………………………………………………. 5. Pekerjaan : ……………………………………………………….
6. Tempat tinggal : SUREN RT. …. RW. …. KUTOARJO PURWOREJO 6. Tempat tinggal : SUREN RT. …. RW. …. KUTOARJO PURWOREJO
JAWA TENGAH JAWA TENGAH
adalah benar anak kandung dari pernikahan dari seorang pria: adalah benar anak kandung dari pernikahan dari seorang pria:
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………. II. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………. 2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
3. Warganegara : ………………………………………………………. 3. Warganegara : ……………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………. 4. Agama : ……………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………………. 5. Pekerjaan : ……………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………. 6. Tempat tinggal : ……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………………………………….
dengan seorang wanita : dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………. 2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
3. Warganegara : ………………………………………………………. 3. Warganegara : ……………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………. 4. Agama : ……………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………………. 5. Pekerjaan : ……………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………. 6. Tempat tinggal : ……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………………………………….
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya. seperlunya.
Suren, ………………… 20…. Suren, ………………… 20….
Kepala Desa/ Lurah Suren Kepala Desa/ Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP

 Lampiran 9 PMA : No. 2 Tahun 1990 Lampiran 9 PMA : No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1) huruf b- Pasal 8 ayat (1) huruf b-

Model N3 Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami : I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : ELYK SUSANTO 1. Nama lengkap dan alias : KHATIJO
2. Bin : Kasiyorejo 2. Bin : Sunardi
3. Tampat dan tanggal lahir : Purworejo, 21 Juli 1979 3. Tampat dan tanggal lahir : Jakarta, 16 Juni 1991
4. Warganegara : Indonesia 4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam 5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh 6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat tinggal : Ds.Kuwurejo RT002 / RW002 Kutoarjo Purworejo 7. Tempat tinggal : Ds.Jangkang RT03 Kec Dendang Belitung Timur
Jawa Tengah
II. Calon Istri : II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : TRI FITRI SETIYANI 1. Nama lengkap dan alias : DESI ARIYANTI
2. Binti : Marsidi 2. Binti : Amat Samingan
3. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 10 Juni 1986 3. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 28 Desember 1994
4. Warganegara : Indonesia 4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam 5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta 6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat tinggal : Ds. Suren RT004 / RW001Kutoarjo Purworejo 7. Tempat tinggal : DesaSuren RT001/RW003 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah Jawa Tengah

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dangan kesadaran sendiri, tanpa menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dangan kesadaran sendiri,
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Suren, 4 Juni 2018 Suren,1 September 2015

Calon Suami II. Calon Istri Calon Suami II. Calon Istri

Elyk Susanto Tri Fitri Setiyani KHatijo Desi Ariyanti

 Lampiran PMA : No.11 Tahun 2007 Lampiran PMA : No.11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat (2) - Pasal 5 ayat (2)
Model N – 4 Model N – 4
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 45 / Ds.07 / N / IX /2015 Nomer : 31 / Ds.07 / N / VII / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : MUHTADI I. 1. Nama lengkap dan alias : MUJIONO
2. Tampat dan tanggal lahir : Purworejo, 26 Pebruari 1942 2. Tampat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Desember 1964
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani 5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT005 / RW006 Kutoarjo Purworejo 6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW002 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah Jawa Tengah
II. 1. Nama lengkap dan alias : PAWIT II. 1. Nama lengkap dan alias : KAMSIYAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Desember 1951 2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Desember 1963
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT005/RW006 Kutoarjo Purworejo 6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW002 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah jawa Tengah
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : DESI ARIYANTI 1. Nama lengkap dan alias : SLAMET RIYADI
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 28 Desember 1994 2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 30 Juni 1984
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta 5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT001 / RW003 Kutoarjo Purworejo 6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW002 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah jawa Tengah
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya. seperlunya.
Suren, 1 September 2015 Suren, 27 Juli 2015
Kepala Desa/ Lurah Suren Kepala Desa/ Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP

 Lampiran PMA : No.11 Tahun 2007 Lampiran PMA : No.11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat (2) - Pasal 5 ayat (2)
Model N – 4 Model N – 4
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 25 / Ds.07/N/….../20….. Nomor : 25 / Ds.07/N/….../20…..
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………. I. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Tampat dan tanggal lahir : ………………………………………………………. 2. Tampat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
3. Warganegara : ………………………………………………………. 3. Warganegara : ……………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………. 4. Agama : ……………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………………. 5. Pekerjaan : ……………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………. 6. Tempat tinggal : ……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………. II. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………. 2. Tempat dan tanggal lahir :……………………………………………………….
3. Warganegara : ………………………………………………………. 3. Warganegara :……………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………. 4. Agama :……………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………………. 5. Pekerjaan :……………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………. 6. Tempat tinggal :……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………………………………….
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………. 2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : ………………………………………………………. 5. Pekerjaan : ……………………………………………………….
6. Tempat tinggal : SUREN RT. …. RW. …. KUTOARJO PURWOREJO 6. Tempat tinggal : SUREN RT. …. RW. …. KUTOARJO PURWOREJO
JAWA TENGAH JAWA TENGAH
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya. seperlunya.
Suren, ………………… 20…. Suren, ………………… 20….
Kepala Desa/ Lurah Suren Kepala Desa/ Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP

 Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (2) huruf e- Pasal 7 ayat (2) huruf e-
Model N – 5 Model N – 5
SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : MUHTADI I. 1. Nama lengkap dan alias : MUJIONO
2. Tampat dan tanggal lahir : Purworejo, 26 Pebruari 1942 2. Tampat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Desember 1964
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani 5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT005 / RW006 Kutoarjo Purworejo 6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW002 Kutoarjo Purworejo
II. 1. Nama lengkap dan alias : PAWIT II. 1. Nama lengkap dan alias : KAMSIYAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Desember 1951 2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Desember 1963
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT005/RW006 Kutoarjo Purworejo 6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW002 Kutoarjo Purworejo
adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : DESI ARIYANTI 1. Nama lengkap dan alias : SLAMET RIYADI
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 28 Desember 1994 2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 30 Juni 1984
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta 5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT001 / RW003 Kutoarjo Purworejo 6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW002 Kutoarjo Purworejo
memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : SLAMET RIYADI 1. Nama lengkap dan alias : DESI ARIYANTI
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 30 Juni 1984 2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 28 Desember 1994
3. Warganegara : Indonesia 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW002 Kutoarjo Purworejo 6. Tempat tinggal : Ds.Suren RT001 / RW003 Kutoarjo Purworejo
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengankesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk digunakan seperlunya. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan

Suren, 1 September 2015 Suren,1 September 2015

I. Ayah II. Ibu I. Ayah II. Ibu

MUHTAD PAWIT MUJION KAMSIYAH

I O
 Lampiran 12 PMA No. 2 Tahun 1990 Lampiran 12 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (3) huruf b- Pasal 8 ayat (3) huruf b-
Model N6 Model N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ ISTRI SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ ISTRI
Nomer :42 / Ds.07 / N / VIII / 2015 Nomor : 46 /Ds.07 / N / VII / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : NGADINI I. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………..
2. Bin/ Binti : A.Kusen 2. Bin/ Binti : ……………………………………………………………..
3. Tampat dan tanggal lahir : Purworejo, 3. Tampat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………..
4. Warganegara : Indonesia 4. Warganegara : ……………………………………………………………..
5. Agama : Islam 5. Agama : ……………………………………………………………..
6. Pekerjaan terakhir : Petani 6. Pekerjaan terakhir : ……………………………………………………………..
7. Tempat tinggal terakhir : Ds.Suren RT002 / RW001 Kutoarjo Purworejo 7. Tempat tinggal terakhir : ……………………………………………………………..
Jawa Tengah ……………………………………………………………..
telah meninggal dunia pada tanggal : telah meninggal dunia pada tangga : ……………………………………………………………..
di : Desa Suren RT002 / RW001 di : ……………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : KEMIYEM II. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………..
2. Bin/ Binti : A. Serul 2. Bin/ Binti : ……………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 10 Mei 1943 3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………..
4. Warganegara : Indonesia 4. Warganegara : ……………………………………………………………..
5. Agama : Islam 5. Agama : ……………………………………………………………..
6. Pekerjaan : Petani 6. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : Suren RT002/RW001 Kutoarjo Purworejo 7. Tempat tinggal : ……………………………………………………………..
Jawa Tengah ……………………………………………………………..
adalah suami/ istri orang yang telah meninggal tersebut di atas. adalah suami/ istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat
digunakan seperlunya. digunakan seperlunya.
Suren, 31 Agustus 2015 Suren,1 September 2015
Kepala Desa/ Lurah Suren Kepala Desa/ Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP

 SURAT PERNYATAANPERAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : DESI ARIYANTI

Tempat tanggal lahir : Purworejo, 28 Desember 1994
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa/ Kel. : SUREN RT. 02 RW. 05
Kecamatan : KUTOARJO
Kabupaten : PURWOREJO
Provinsi : JAWA TENGAH

Dengan ini saya menyatakan : bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun ( masih berstatusperawan ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengarui oleh pihak lain serta
dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain maupun pejabat yang menanda
tangani surat-surat yang berhubungan dengan syarat pernikahan / perkawinan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum adanya

Suren, 1 September 2015

Yang menyatakan

Materai
Rp 6,000

DESI ARIYANTI
 SURAT PERNYATAAN JEJAKA / PERAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………..

Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………..
Warga Negara : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : Desa/ Kel. : SUREN RT. …. RW. ……………
Kecamatan : KUTOARJO
Kabupaten : PURWOREJO
Provinsi : JAWA TENGAH

Dengan ini saya menyatakan : bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun ( masih berstatus jejaka / perawan ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengarui oleh pihak lain serta
dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain maupun pejabat yang menanda
tangani surat-surat yang berhubungan dengan syarat pernikahan / perkawinan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum adanya

Suren, ………………… 20….

Yang menyatakan

Materai
Rp 6,000

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN JEJAKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : LAILA HARLINA KARTINI

Tempat tanggal lahir : Perempuan
Warga Negara : Purworejo, 21 April 1993
Agama : Indonesia
Pekerjaan : Islam
Alamat : Desa/ Kel. : SUREN RT. 01 RW. 05
Kecamatan : KUTOARJO
Kabupaten : PURWOREJO
Provinsi : JAWA TENGAH

Dengan ini saya menyatakan : bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun ( masih berstatus jejaka ).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengarui oleh pihak lain serta
dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain maupun pejabat yang menanda
tangani surat-surat yang berhubungan dengan syarat pernikahan / perkawinan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum adanya

Suren, 1 September 2015

Yang menyatakan

Materai
Rp 6,000

LAILA HARLINA KARTINI

KANTOR DESA : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : 25 /DS.07 / N / VII /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sesungguhnya menerangkan bahwa :

Nama : SUDIYONO
Bin : Harjo Munawi
Tempat tanggal lahir : Purworejo,28 April 1962
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW006 Kutoarjo Purworejo
: Jawa Tengah
Adalah sebagai WALI NIKAH dari seorang perempuan
Nama : MARYATI
Binti : Sudiyono
Tempat tanggal lahir : Purworejo, 08 November 1993
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Perawan
Tempat tinggal : Ds.Suren RT002/RW006 Kutoarjo Purworejo
: Jawa Tengah
Hubungan wali terhadap perempuan tersebut adalah sebagai : (*)
1. Ayah Kandung 12. Cucu laki-laki paman sekandung
2. Kakek Kandung 13. Cucu laki-laki paman seayah
3. Kakek Buyut Kandung 14. Sdr. Laki-laki kakek sekandung
4. Sdr. Laki-laki Sekandung 15. Sdr. Laki-laki kakek seayah
5. Sdr. Laki-laki Seayah 16. Anak laki-laki Sdr. Laki-laki kakek sekandung
6. Anak laki-laki Sdr. Laki-laki Sekandung 17. Anak laki-laki Sdr. Laki-laki kakek seayah
7. Anak laki-laki Sdr. Laki-laki Seayah 18. Sdr. Laki-laki kakek buyut sekandung
8. Paman sekandung 19. Sdr. Laki-laki kakek buyut seayah
9. Paman seayah 20. Anak laki-laki Sdr. Laki-laki kakek buyut sekandung
10. Anak laki-laki paman sekandung 21. Anak laki-laki Sdr. Laki-laki kakek buyut seayah
11. Anak laki-laki paman seayah

Adapun sebab hak wali nikah berpindah kepada wali berikutnya adalah : (*)
1. Wali nikah sebelumnya telah meninggal dunia
2. Tidak beragama Islam
3. Belum dewasa ( Baligh )
4. Tidak berakal ( gila )
5. Rusak pikirannya karena tua, dsb.
6. Bisu dan atau tuli yang tidak dapat bekomunikasi, baik dengan isyarat maupun dengan tulisan
7. Tidak adil ( Fasiq ) dan atau dicabut haknya dalam menguasai harta bendanya oleh Pemerintah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan ssepeerlunya.

Sur Suren,13 Juli 2015

Wali Nikah Kepala Desa/ Lurah Suren

Sudiyono R. Dipo Prasetio Wibowo, S.IP

Catatan :
(*) Lingkari salah satu keterangan yang sesuai