Lampiran VIKepdirjen No.

473Tahun 2020
Model N-2

PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Manarap, 29 Juni 2021

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Danau Panggang
Di Tempat
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikahuntuk atas nama:
Calon suami : SYAHRAWARDI
Calon istri : FITRIA NINGSIH
Hari/Tanggal/Jam : .............................................
Tempat Akad Nikah : KUA Kec. Danau Panggang
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari desa/kelurahan (Model N1)
2. Persetujuan calon mempelai(Model N4)
3. Fotokopi KTPE lektronik
4. Fotokopi Akte Kelahiran (AK)
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Pasfoto 4x6= 2 lbr, 3x4= 2 lbrdan 2x3 =3 lbr berlatar belakang biru
7. ......................................................................................................

8. ......................................................................................................

9. ......................................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal........................................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA

H.YANOOR SURIANI, Lc.,S.Pd.I. FITRIA NINGSIH

NIP.19770522201101 1 001