HARAP TENANG

SEDANG UJIAN
 TATA TERTIB PESERTA USBN
1) Memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 (lima belas) menit sebelum
ujian dimulai;
2) Yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti ujian setelah mendapatkan izin dari
Ketua Panitia USBN Tingkat Sekolah, tanpa diberikan perpanjangan waktu jika terlambat
hadir;
3) Dilarang membawa perangkat komunikasi elektronik dan optik, kamera, kalkulator, dan
sejenisnya ke dalam ruang ujian;
4) Mengumpulkan tas, buku, dan catatan dalam bentuk apapun di dalam ruang kelas di
bagian depan selama ujian berlangsung;
5) Membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, karet penghapus, peraut, penggaris, dan kartu
tanda peserta ujian;
6) Mengisi daftar hadir dengan menggunakan pulpen yang disediakan oleh pengawas
ruangan;
7) Mengisi identitas pada halaman pertama butir naskah soal dan identitas pada LJUSBN
secara lengkap dan benar serta menyalin pernyataan “Saya mengerjakan USBN dengan
jujur” dan menandatanganinya;
8) Jika memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada LJUSBN dapat bertanya kepada
pengawas ruang USBN dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu;
9) Diberi kesempatan untuk mengecek ketepatan antara sampul naskah dan isi naskah serta
mengecek kelengkapan soal, mulai dari kelengkapan halaman soal sampai kelengkapan
nomor soal;
10) Jika memperoleh naskah soal/LJUSBN yang cacat, rusak, atau LJUSBN terlipat, maka naskah
soal beserta LJUSBN nya tersebut diganti dengan naskah soal cadangan yang terdapat di
ruang tersebut atau di ruang lain;
11) Jika tidak memperoleh naskah soal/LJUSBN karena kekurangan naskah/LJUN/US, maka
peserta yang bersangkutan diberikan naskah soal/LJUSBN cadangan yang terdapat di ruang
lain atau sekolah/madrasah yang terdekat;
12) Memisahkan LJUSBN dari naskah soal secara hati-hati;
13) Mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian;
14) Selama USBN berlangsung, hanya dapat meninggalkan ruangan dengan izin dan
pengawasan dari pengawas ruang ujian;
15) Selama USBN berlangsung, dilarang:
 Menanyakan jawaban soal kepada siapa pun;
 Bekerjasama dengan peserta lain;
 Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
16) Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta
lain;
17) Membawa naskah soal USBN dan LJUSBN keluar dari ruang ujian;
18) Menggantikan atau digantikan oleh orang lain.
19) Jika meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi sampai
tandaselesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai menempuh/mengikuti USBNpada
matapelajaran yang terkait;
20) Jika telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu USBN berakhir tidak diperbolehkan
meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian;
21) Berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu ujian; dan
22) Meninggalkan ruangan setelah ujian berakhir.

Banjar,
Kepala SLB Darul Ishlah Banjar

Feni Hermayanti, S. Pd
NUPTK.2537766669220002
 PROSEDUR PENGAWASAN US
DAN TATA TERTIB PENGAWAS RUANG USBN :

(1) Pengawas ruang harus hadir di lokasi pelaksanaan ujian 45 menit sebelum ujian dimulai;
(2) Pengawas ruang menerima penjelasan dan pengarahan dari Ketua Panitia USBN Tingkat
Sekolah;
(3) Pengawas ruang mengisi dan menandatangani pakta integritas;
(4) Pengawas ruang menerima bahan USBN yang berupa naskah soal USBN, amplop
pengembalian LJUSBN, daftar hadir, dan berita acara pelaksanaan USBN;
(5) Pengawas ruang memeriksa kondisi bahan USBN dalam keadaan baik di dalam amplop
naskah yang masih tersegel.
(6) Pengawas ruang USBN masuk ke dalam ruang USBN 20 menit sebelum waktu
pelaksanaan dan memeriksa kesiapan ruang USBN;
(7) Pengawas ruang USBN meminta peserta USBN untuk memasuki ruang USBN dengan
menunjukkan kartu peserta USBN, dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang
telah ditentukan;
(8) Pengawas ruang USBN memeriksa setiap peserta USBN untuk hanya membawa pensil,
penghapus, peraut, dan penggaris yang akan dipergunakan ke tempat duduk masing-
masing;
(9) Pengawas ruang USBN memeriksa dan memastikan amplop soal dalam keadaan
tertutup rapat (tersegel), membuka amplop tersebut disaksikan oleh peserta ujian;
(10) Pengawas ruang USBN membacakan Tata Tertib USBN setiap pelaksanaan USBN.
(11) Pengawas ruang USBN membagikan naskah soal USBN dengan cara meletakkan di atas
meja peserta dalam posisi tertutup (terbalik);
(12) Pengawas ruang USBN kelebihan naskah soal USBN selama ujian berlangsung tetap
disimpan di ruang ujian dan tidak diperbolehkan dibaca oleh pengawas ruangan;
(13) Memberikan kesempatan kepada peserta ujian untuk mengecek kelengkapan soal;
(14) Mewajibkan peserta untuk menuliskan nama dan nomor ujian pada kolom yang
tersedia pada LJUSBN dan naskah soal;
(15) Mewajibkan peserta ujian untuk melengkapi isian pada LJUSBN secara benar;
(16) Memastikan peserta USBN telah mengisi identitas dengan benar sesuai dengan kartu
peserta;
(17) Mewajibkan peserta ujian untuk memisahkan LJUSBN dengan naskah, secara hati-hati
agar tidak rusak;
(18) Memastikan peserta ujian menandatangani daftar hadir;
(19) Mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara menjawab soal;
(20) Memimpin doa dan mengingatkan peserta untuk bekerja dengan jujur;
(21) Mempersilakan peserta USBN untuk mulai mengerjakan soal;
(22) Selama USBN berlangsung, pengawas ruang USBN wajib:
(23) Menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang ujian;
(24) Memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan;
(25) Melarang orang yang tidak berwenang memasuki ruang USBN selain peserta ujian; dan
(26) Menaati larangan di antaranya dilarang merokok di ruang ujian, mengobrol, membaca,
memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apapun kepada peserta berkaitan dengan
jawaban dari soal USBN yang diujikan.
(27) Lima (5) menit sebelum waktu ujian selesai, pengawas ruang memberi peringatan
kepada peserta ujian bahwa waktu tinggal lima menit;
(28) Setelah waktu ujian selesai, pengawas ruang ujian:
(29) Mempersilakan peserta ujian untuk berhenti mengerjakan soal;
(30) Mempersilakan peserta ujian meletakkan naskah soal dan LJUSBN di atas meja dengan
rapi;
(31) Mengumpulkan LJUSBN dan naskah soal USBN;
(32) Menghitung jumlah LJUSBN sama dengan jumlah peserta USBN; bila sudah lengkap
mempersilakan peserta UN meninggalkan ruang ujian;
(33) Menyusun secara urut LJUSBN dari nomor peserta terkecil dan memasukkannya ke
dalam amplop LJUSBN disertai dengan satu lembar daftar hadir peserta, satu lembar
berita acara pelaksanaan, kemudian DITUTUP, DILEM/DILAK serta DITANDATANGANI
oleh pengawas ruang USBN DI DALAM RUANG UJIAN;
(34) Menyusun naskah soal secara urut dari nomor peserta terkecil termasuk naskah
cadangan yang tidak digunakan dan memasukkannya ke dalam amplop naskah soal; serta
me-lem amplop naskah tersebut dibubuhi tanda tangan dan stempel sekolah;
(35) Menyerahkan amplop LJUSBN yang sudah dilem dan ditandatangani, dan satu lembar
daftar hadir peserta dan satu lembar berita acara pelaksanaan USBN kepada Panitia
USBN Tingkat Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan dan membubuhi stempel
Satuan Pendidikan pada amplop pengembalian LJUSBN tersebut;
(36) Menyerahkan naskah soal USBN yang sudah dipakai, sudah di-lem, dan sudah dibubuhi
tanda tangan dan stempel sekolah kepada Panitia USBN Tingkat Sekolah/
Madrasah/Pendidikan Kesetaraan untuk disimpan di tempat yang aman.

Banjar, Maret 2021

Kepala SLB Darul Ishlah Banjar

Feni Hermayanti, S. Pd
NUPTK.2537766669220002
 PANITIA PENYELENGGARA
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021

ALBUM PESERTA
RUANG O1 SMALB/B (TUNARUNGU)

RISWANTO
RUANG UJIAN
O2
SMALB/C
(TUNAGRAHITA)
 JADWAL UJIAN TULIS DAN KINERJA
SMALB TUNARUNGU
SLB DARUL ISHLAH BANJAR
NO. HARI DAN TANGGAL WAKTU MATA PELAJARAN

A Ujian Sekolah (US) Tertulis

Pendidikan Agama dan Budi
08.00 – 10.00
Pekerti
1. Senin, 29 Maret 2021
Pendidikan Pancasila dan
10.30 – 12.30
Kewarganegaraan
08.00 – 10.00 Bhs Indonesia*
2. Selasa, 30 Maret 2021
10.30 – 12.30 IPA
08.00 – 10.00 Matematika*
3. Rabu, 31 Maret 2021
10.30 – 12.30 IPS
08.00 – 10.00 Bahasa Sunda
4. Kamis, 01 April 2021
10.30 – 12.30 Bhs Inggris*
08.00 – 10.00 PJOK
5. Senin, 05 April 2021
10.30 – 12.30 Seni Budaya
B Jadwal US Tulis Sususlan
Kamis 01 April s.d Selasa 06
6. idem Seseuai MP yang tidak diikuti
April 2021
C US Praktek/Kinerja
08.00 – 10.00 PJOK (Kinerja)
7. Selasa, 06 April 2021
10.30 – 12.30 PKPBI
08.00 – 10.00 Tata Boga
8. Rabu, 07 April 2021
10.30 – 12.30 PABP (Kinerja)

9. Kamis , 08 April 2021 08.00 – 10.00 Seni Budaya (Kinerja)

D US Praktek/Kinerja Susulan
Kamis 08 April, s.d 14 April
10. idem Seseuai MP yang tidak diikuti
2021

Banjar, Maret 2021

Kepala SLB Darul Ishlah Banjar

Feni Hermayanti, S. Pd
NUPTK. 2537766669220002
 PANITIA PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021

JADWAL PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)

Ruang : 01
Satuan Pendidikan : SMALB/B
Sekolah Penyelenggara : SLB Darul Ishlah Banjar

RUANG 01 SMALB/B
NO. HARI DAN TANGGAL WAKTU MATA PELAJARAN
Pengawas 1 Pengawas 2
08.00 – 10.00 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Yani Hendrayani, S.Pd. I Aam Nursyamsiah, S.Ag
1. Senin, 29 Maret 2021 Pendidikan Pancasila dan
10.30 – 12.30 Nursamsi, S.Pd. Rizqi Adha Purnama, S.Pd
Kewarganegaraan
08.00 – 10.00 Bhs Indonesia* Rizqi Adha Purnama, S.Pd Yuli Yulyanti, S.Pd
2. Selasa, 30 Maret 2021
10.30 – 12.30 IPA Yuli Yulyanti, S.Pd Rizqi Adha Purnama, S.Pd
08.00 – 10.00 Matematika* Nursamsi, S.Pd Yani Hendrayani, S.Pd. I
3. Rabu, 31 Maret 2021
10.30 – 12.30 IPS Yani Hendrayani, S.Pd. I Nursamsi, S.Pd
08.00 – 10.00 Bahasa Sunda Aam Nursyamsiah, S.Ag Yuli Yulyanti, S.Pd
4. Kamis, 01 April 2021
10.30 – 12.30 Bhs Inggris* Yuli Yulyanti, S.Pd Aam Nursyamsiah, S.Ag
08.00 – 10.00 PJOK Yani Hendrayani, S.Pd. I Rizqi Adha Purnama, S.Pd
5. Senin, 05 April 2021
10.30 – 12.30 Seni Budaya Aam Nursyamsiah, S.Pd Yani Hendrayani, S.Pd. I

Banjar, Maret 2021

Panitia USBN
Ketua, Sekertaris

Feni Hermayanti, S. Pd Yani Hendrayani, S. Pd

NUPTK. 2537766669220002 NUPTK.8741761662220002
 PANITIA PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021

JADWAL PENGAWAS RUANG UJIAN PRAKTEK/KINERJA

Ruang : 01
Satuan Pendidikan : SMALB/B
Sekolah Penyelenggara : SLB Darul Ishlah Banjar

RUANG 01 SMALB/B
NO. HARI DAN TANGGAL WAKTU MATA PELAJARAN
Pengawas 1 Pengawas 2
08.00 – 10.00 PJOK (Kinerja) Rizqi Adha Purnama, S.Pd
1. Selasa, 06 April 2021
10.30 – 12.30 PKPBI Nana Supriatna
08.00 – 10.00 Tata Boga Yuli Yulyanti, S.Pd
3. Rabu, 07 April 2021
10.30 – 12.30 PABP (Kinerja) Nursamsi , S.Pd
5. Kamis, 08 April 2021 08.00 – 10.00 Seni Budaya (Kinerja) Rizki Adha Purnama, S.Pd

Banjar, Maret 2021

Panitia USBN
Ketua, Sekertaris

Feni Hermayanti, S. Pd Yani hendrayani, S. Pd.I

NUPTK.2537766669220002 NUPTK.8741761662220002
 PANITIA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021

DAFTAR HADIR PESERTA

RUANG : 01 (SATU)
SATUAN PENDIDIKAN : SMALB/B
SEKOLAH PENYELENGGARA : SLB DARUL ISHLAH BANJAR

MATA PELAJARAN TANDA TANGAN

NO. HARI DAN TANGGAL WAKTU
RISWANTO
Pendidikan Agama
08.00 – 10.00
dan Budi Pekerti
1. Senin, 29 Maret 2021 Pendidikan Pancasila
10.30 – 12.30 dan
Kewarganegaraan
08.00 – 10.00 Bhs Indonesia*
2. Selasa, 30 Maret 2021
10.30 – 12.30 IPA

08.00 – 10.00 Matematika*

3. Rabu, 31 Maret 2021
10.30 – 12.30 IPS

08.00 – 10.00 Bahasa Sunda

4. Kamis, 01 April 2021
10.30 – 12.30 Bhs Inggris*

08.00 – 10.00 PJOK

5. Senin, 05 April 2021
10.30 – 12.30 Seni Budaya

Banjar, Maret 2021

Panitia USBN
Ketua, Sekertaris,

Feni Hermayanti, S. Pd Yani Hendrayani, S. Pd.I

NUPTK. 2537766669220002 NUPTK.8741761662220002
 PANITIA UJIAN KINERJA
GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021

DAFTAR HADIR PESERTA

RUANG : 01 (SATU)
SATUAN PENDIDIKAN : SMALB/B
SEKOLAH PENYELENGGARA : SLB DARUL ISHLAH BANJAR

MATA PELAJARAN TANDA TANGAN

NO. HARI DAN TANGGAL WAKTU
RISWANTO

08.00 – 10.00 PJOK (Kinerja)

1.
Selasa, 06 April 2021
10.30 – 12.30
PKPBI

08.00 – 10.00 Tata Boga

2.
Rabu, 07 April 2021
10.30 – 12.30
PABP (Kinerja)
Seni Budaya
08.00 – 10.00
3.
Kamis, 08 April 2021 (Kinerja)
08.00 – 10.00
PJOK (Kinerja)

Banjar, Maret 2021

Panitia USBN
Ketua, Sekertaris,

Feni Hermayanti, S. Pd Yani Hendrayani, S. Pd.I

NUPTK. 2537766669220002 NUPTK.8741761662220002
 PANITIA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021
DAFTAR HADIR PENGAWAS RUANG USBN
Ruang : 01
Satuan Pendidikan : SMALB/B (Tunarungu)
Sekolah Penyelenggara : SLB Darul Ishlah Banjar

NO HARI, TANGGAL WAKTU MAPEL NAMA/NIP UNIT KERJA TANDA TANGAN

08.00 – 10.00 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 1. Yani Hendrayani, S.Pd. I
Senin, 29 Maret 2021 2. Aam Nursyamsiah, S.Ag
1.
10.30 – 12.30 Pendidikan Pancasila dan 1. Nursamsi, S.Pd.
Kewarganegaraan 2. Rizqi Adha Purnama, S.Pd
08.00 – 10.00 Bhs Indonesia* 1. Rizqi Adha Purnama, S.Pd
2. Yuli Yulyanti, S.Pd
2. Selasa, 30 Maret 2021
10.30 – 12.30 IPA 1. Yuli Yulyanti, S.Pd
2. Rizqi Adha Purnama, S.Pd
08.00 – 10.00 Matematika* 1. Nursamsi, S.Pd
Rabu, 31 Maret 2021 2. Yani Hendrayani, S.Pd. I
3.
10.30 – 12.30 IPS 1. Yani Hendrayani, S.Pd. I
2. Nursamsi, S.Pd
08.00 – 10.00 Bahasa Sunda 1. Aam Nursyamsiah, S.Ag
2. Yuli Yulyanti, S.Pd
4.
Kamis, 01 April 2021 10.30 – 12.30 Bahasa Inggris 1. Yuli Yulyanti, S.Pd
2. Aam Nursyamsiah, S.Ag
08.00 – 10.00 PJOK 1. Yani Hendrayani, S.Pd. I

5. Senin, 05 April 2021 2. Rizqi Adha Purnama, S.Pd

10.30 – 12.30 Seni Budaya 1. Aam Nursyamsiah, S.Pd
2. Yani Hendrayani, S.Pd. I

Banjar, Maret 2021

Panitia USBN
Ketua, Sekertaris

Feni Hermayanti, S. Pd Yani hendrayani, S. Pd. I

NUPTK. 2537766669220002 NUPTK.874176166220002

Ruang
Satuan Pendidikan
Sekolah Penyelenggara
PANITIA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021
DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN PRAKTEK/KINERJA
: 01
: SMALB/B (Tunarungu)
: SLB Darul Ishlah Banjar

NO HARI, TANGGAL WAKTU MAPEL NAMA/NIP UNIT KERJA TANDA TANGAN

08.00 – 10.00 1. Rizqi Adha Purnama, S.Pd
Selasa, 06 April
PJOK (Kinerja)
2.
1.
2021 1. Nana Supriatna
10.30 – 12.30 PKPBI
2.
08.00 – 10.00 1. Yuli Yulyanti, S.Pd
Rabu, 07 April 2021
Tata Boga
2
2.
1. Nursamsi, S.Pd
10.30 – 12.30 PABP ( Kinerja)
2.
1.Rizki Adha Purnama, S.Pd
Kamis, 08 April 2021 08.00 – 10.00 Seni Budaya (Kinerja)
2.
3. Selasa, 06 April
2021 08.00 – 10.00 1. Rizqi Adha Purnama, S.Pd
PJOK (Kinerja)
2.

Banjar, Maret 2021

Panitia USBN
Ketua, Sekertaris

Feni Hermayanti, S. Pd Yani Hendrayani, S. Pd.I

NUPTK. 2537766669220002 NUPTK.874176166220002
 DAFTAR HADIR PANITIA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

TANDA TANGAN/TGL.KEHADIRAN
NAMA KETERANGAN
NO JABATAN MARET s/d APRIL
29 30 31 01

1. Feni Hermayanti, S.Pd Ketua

2. Yani Hendrayani, S.Pd. I Sekertaris
3. Nursamsi, S.Pd Bendahara
4. Aam Syamsiah, S.Pd. I Anggota
5. Rizqi Adha Purnama, S.Pd Anggota
6. Yuli Yulyanti, S.Pd Anggota
7. Nana Supriatna Anggota

Banjar, Maret 2021

Ketua,

Feni Hermayanti, S. Pd
NUPTK. 2537766669220002
BUKU MONITORING UJIAN NASIONAL/UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
NO HARI/TANGGAL NAMA/NIP INSTANSI/LEMBAGA/DINAS CATATAN MONITORING TANDA TANGAN
NO HARI/TANGGAL NAMA/NIP INSTANSI/LEMBAGA/DINAS CATATAN MONITORING TANDA TANGAN
NO HARI/TANGGAL NAMA/NIP INSTANSI/LEMBAGA/DINAS CATATAN MONITORING TANDA TANGAN
NO HARI/TANGGAL NAMA/NIP INSTANSI/LEMBAGA/DINAS CATATAN MONITORING TANDA TANGAN
NO HARI/TANGGAL NAMA/NIP INSTANSI/LEMBAGA/DINAS CATATAN MONITORING TANDA TANGAN
NO HARI/TANGGAL NAMA/NIP INSTANSI/LEMBAGA/DINAS CATATAN MONITORING TANDA TANGAN

Banjar, Maret 2021

Ketua Gugus Penyelenggara

FENI HERMAYANTI, S.Pd

NUPTK. 2537766669220002
 BUKU
MONITORING
UN/USBN
GUGUS XXVIII SLB
DARUL ISHLAH
BANJAR
TAHUN PELAJARAN
2020/2021
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 KOTA BANJAR
PANITIA USBN
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

DAFTAR HADIR PESRTA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

………………………………………. *)
Kode Sekolah :……………..….. Tanggal :……………………….

Ruang :………………… Waktu :………………………..

NO NO PESERTA NAMA TANDA TANGAN

Banjar, ….,…………….2021

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan :…………………. Tanda Tangan :………………….

Kode Pengawas :…………………. Kode Pengawas :………………….

NIP. :…………………. NIP. :………………….

*) Diisi dengan nama mata pelajaran yang diujikan

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 KOTA BANJAR
 PANITIA USBN
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

Pada hari ini ……………………….., Tanggal ………., Bulan ………………………, Tahun dua ribu
dua puluh satu.

A. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah dari pukul . . . . sampai dengan pukul ………..
Pada Kode Sekolah : ………………………..
Ruang : ………………………..
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………..
Yang Hadir : ………………………..( ……………) Orang
Yaitu Nomor : ,
,
,

B. Sampul ujian sekolah *) dengan kode nomor **)

Telah dibuka di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh peserta.
Soal sebanyak eksemplar, berita acara sebanyak lembar, daftar hadir

Sebanyak ………….lembar, daftar nilai sebanyak ………lembar.

Sebelum dibuka SAMPUL UJIAN SEKOLAH dalam keadaan baik.

C. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………….

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara :

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan :…………………. Tanda Tangan :………………….

Kode Pengawas :…………………. Kode Pengawas :………………….

NIP. :…………………. NIP. :………………….

*) Diisi dengan nama mata pelajaran yang diujikan

**)Diisi dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul kiri atas
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
 SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 KOTA BANJAR
PANITIA USBN
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

..……………………………………*)

Kode Sekolah :……………..….. Tanggal :……………………….

Ruang :………………… Waktu :………………………..

No Nomor ***) Nilai

Urut Kode Peserta Pemeriksaan 1 Pemeriksaan 2 Rata –rata
Dengan Dengan Huruf Dengan Dengan Huruf Dengan Dengan Huruf
angka Angka Angka

Banjar, …. ………… … 2021

Pemeriksaan 1 ***) Pemeriksaan II ***)

…………………………… ……………………………
NIP. NIP.

Mengetahui;
Ketua Panitia UN, USBN Dan US
Gugus XXVIII SLB KOTA Banjar

FENI HERMAYANTI, S.Pd

NUPTK. 2537766669220002

*) Diisi dengan nama mata pelajaran yang diujikan

**) Diisi dengan nomor kode sekolah
***)Nomor kode diisi oleh pemeriksa, sedangkan nomor peserta diisi oleh Ketua Panitia
 SEKOLAH LUAR BIASA
SLB DARUL ISHLAH BANJAR
Alamat : Jalan Lapang Dusun Warung Buah RT 31 RW 16 Desa Neglasari
Kec. Banjar, Kota Banjar 46300
HP. 085720098281
Email: darulishlah7@gmail.com

PANITIA UN DAN USBN

SLB DARUL ISHLAH BANJAR, GUGUS 28 KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021

KODE PENGAWAS RUANG UJIAN

NO NAMA KODE
1. Yani Hendrayani, S. Pd. I YH
2. Aam Nursyamsiah, S.Pd AN
3. Nursamsi, S.Pd NS
4. Rizqi Adha Purnama, S.Pd RAP
5. Yuli Yulyanti, S.Pd YY
6. Nana Supriatna NS

Banjar, Maret 2021

Ketua Panitia USBN,
SLB Darul Ishlah Banjar

FENI HERMAYANTI, S. Pd
NUPTK. 2537766669220002
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Senin/ 29 Maret 2021
JAM KE : 1
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Senin/ 29 maret 2021
JAM KE : 2
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
 TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Bahasa Indonesia

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Selasa/ 30 Maret 2021
JAM KE : 1
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Ilmu Pengetahuan Alam

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Selasa/ 30 Maret 2021
JAM KE : 2
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 02

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Matematika

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Rabu/ 31 Maret 2021
JAM KE : 1
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Ilmu Pengetahuan Sosial

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Rabu/ 31 Maret 2021
JAM KE : 2
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Bahasa Sunda

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Kamis/ 01 April 2021
JAM KE : 1
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Bahasa Inggris

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Kamis/ 01 April 2021
JAM KE : 2
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

(Kinerja)
SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Senin/ 05 April 2021
JAM KE : 1
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Seni Budaya (Kinerja)

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Senin/ 05 April 2021
JAM KE : 2
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : PABP

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Senin/ 29 Maret 2021
JAM KE : 1
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : PABP (KINERJA)

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Rabu/ 07 April 2021
JAM KE : 2
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
PANITIAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
SLB DARUL ISHLAH, GUGUS 28 SLB KOTA BANJAR
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

MATA PELAJARAN : Tata Boga (Kinerja)

SATUAN PENDIDIKAN : SMALB
HARI/TANGGAL : Rabu/ 07 April 2021
JAM KE : 1
ALOKASI WAKTU : 120 Menit

RUANG: 01

ISI SAMPUL:

1 Exp Soal 2 (Dua) Berita Acara

1 Lembar Jawaban 2 (Dua) Daftar Hadir
2 (Dua) Berita Nilai