YAYASAN MADRASAH ISLAM MODEREN

َ ‫ْالمد َر ِسية اإلِسْ ال ِميَّة‬

‫العصْ ِرية‬
MTs MIM LANGSA
Jln. Ahmad Yani Desa Paya Bujok Seuleumak Kec. Langsa Baro 24415
Telp. (0641) 4840199 NSM : 121211740001 NPSN:10114192

SURAT KETERANGAN AKTIF SISWA

Nomor : B-290/MTs.01.021/1/PP.01.05/9/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah MTs MIM Langsa
menerangkan bahwa :

Nama : SYAHRUL FAKRI

NIS/NISN : 121211740001190288 / 0077003184
Kelas : VIII.2
Tempat / Tgl Lahir : Langsa, 19 November 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Orang Tua : Tgk ABU BAKAR LATIF
Alamat : PAYA BUJOK BLANG PASE

Benar yang namanya di atas Siswa pada MTs MIM Langsa dan masih aktif sampai
dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini di perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Langsa, 29 September 2020

Kepala Madrasah

Drs. Muhammad Husin Abdul Gani

NIP.19631231 199905 1 008