Nomor : / 581-582 / X / 2019 Kepada :

Lampiran : - Yth. Orang Tua / Wali Murid dari

Perihal : Ijin Mengikuti Kegiatan Nama : ……………………………………..
PERSAMI Kelas : …………………………………….
di
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan PERSAMI (Perkemahan Sabtu-

Minggu) bagi siswa/i kelas V dan VI tahun ajaran 2019-2020 yang akan dilaksanakan
pada:

Hari : Jum’at-Sabtu / 08-09 November 2019

Jam : 15.00 WIB s.d. 08.00 WIB
Tempat : SD Yapita, Keputih Tegal, Surabaya
Acara : Lomba Tingkat I / LT I (Persami)
Lain-Lain : Setiap peserta perkemahan membawa :
1. Seragam Pramuka Lengkap
2. Seragam Olahraga
3. Peralatan Sholat
4. Alat Tulis Menulis
5. Alas Tidur
6. Pakaian Hangat

Dan masing-masing peserta dikenakan biaya kontribusi sebesar Rp. 20.000,- (Dua
Puluh Ribu Rupiah)
Kami Mohon dengan hormat diberikan ijin kepada putra/putrinya untuk mengikuti
kegiatan tersebut di atas. Atas pemberian ijin dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih

Surabaya, 20 Oktober 2019

Kepala Sekolah SD Yapita Surabaya

Ahmad Rosjid S.Pd

--------------------------------------------------- potong disini --------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN IJIN PERKEMAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali murid dari siswa:
Nama : ………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Dengan ini memberikan ijin kepada putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan
Perkemahan Sabtu-Minggu (PERSAMI) di Pangkalan SD Yapita Surabaya.

Surabaya, …………….
Orang Tua / Wali Murid

----------------------------