Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
SARIBUDOLOK
Jl. Sudirman No.1 Saribudolok,Kec.Silimakuta,
Call Center 081269071430 email : Puskesmassaribudolok2017@gmail.com Kodepos 21167

SURAT PERYATAAN BERSEDIA DIRUJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Chrisyantoni meiland Sipayung

Alamat : Jl. Kabanjahe Saribudolok Kec. Silimakuta

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Menerangkan bahwa saya bersedia untuk dirujuk dan diadakan perawatan isolasi di RSUD
RONDAHAIM Batu XX dan saya bersedia untuk mengikuti peraturan selama masa isolasi di Rumah
Sakit.

Dikeluarkan di : Saribudolok
Tanggal : 16 Agustus 2021

Chrisyantoni meiland Sipayung

Anda mungkin juga menyukai