Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

BLUD - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


(Terakreditasi Nasional Tingkat Dasar)
Jl. Dr. Soetomo No. 08 Telp/Fax 0386 - 21008 Kalabahi

Nama :
JAWABAN PEMERIKSAAN No. RM :
RO/EKG/USG/OPTHALMOLOGY, DLL Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Jenis Foto :

Dokter Pengirim : dr. Ruangan :


Tgl. Periksa :

Gambaran Hasil :

Kesan :

Dokter yang Memeriksa Petugas

...................................... ......................................

Anda mungkin juga menyukai