PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BPJS KETENAGAKERJAAN CABANG BANDAR LAMPUNG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

TENTANG
PELAKSANAAN KEPESERTAAN JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN
BAGI PEGAWAI NON PNS BADAN UNIT LAYANAN DAERAH (BLUD)

NOMOR : ..............................
NOMOR : ..............................

Pada hari ini .......Tanggal .......Bulan .......Tahun .......(DD-MM-YYYY), yang bertanda

tangan dibawah ini :
1 .......................... : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewuberdasarkan ........ nomor: ......... tahun ........
tanggal .........yang berkedudukan di Jalan
................................., dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. WIDODO : Kepala Kantor Cabang BPJS Ketenagakerjaan Provinsi

Lampung berdasarkan Keputusan Direksi BPJS
Ketenagakerjaan Nomor : KEP/300/102019, ber-
kedudukan dan berkantor di Jalan Drs. Warsito no. 4
Teluk Betung Kota Bandar Lampung, dalam hal ini
bertindak dan atas nama BPJS Ketenagakerjaan Cabang
Bandar Lampung, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Pihak I Pihak II
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. Bahwa PIHAK KESATU sebagai representasi Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu
berkeinginan memberikan Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian kepada
pegawai non PNS BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu.
b. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Ketenagakerjaan yang merupakan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan
berbadan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial
ketenagakerjaan.

Dan mengingat ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2015 tentang penyelenggaraan program
Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015);
4. Peraturan Presiden Nomor 109 Tahun 2013 tentang Penahapan Kepesertaan Program
Jaminan Sosial.
5. .............................................................................................................

Berdasarkan hal – hal tersebut di atas PARA PIHAK sepakat membuat Perjanjian Kerjasama
Penyelengaraan Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian kepada pegawai non PNS
BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu yang selanjutnya disebut Perjanjian dengan
ketentuan sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan:

Pihak I Pihak II
1. Jaminan Kecelakaan Kerja yang selanjutnya disingkat JKK adalah manfaat berupa uang
tunai dan/atau pelayanan kesehatan yang diberikan pada saat peserta mengalami
kecelakaan kerja atau penyakit yang disebabkan oleh lingkungan kerja.
2. Jaminan Kematian yang selanjutnya disingkat JKM adalah manfaat uang tunai yang
diberikan kepada ahli waris ketika peserta meninggal dunia bukan akibat kecelakaan
kerja.
3. Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan-badan
lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja atau penyelenggara negara yang
memperkerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam
bentuk lainnya.
4. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
5. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima upah atau imbalan dalam
bentuk lain.
6. Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi dalam hubungan kerja, termasuk
kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan dari rumah menuju tempat kerja atau
sebaliknya dan penyakit yang disebabkan oleh lingkungan kerja.
7. Cacat adalah keadaan berkurang atau hilangnya fungsi tubuh atau hilangnya anggota
badan yang secara langsung atau tidak langsung mengakibatkan berkurang atau
hilangnya kemampuan pekerja untuk menjalankan pekerjaannya.
8. Iuran adalah sejumlah uang yang dibayar secara teratur oleh peserta dan/atau pemberi
kerja.
9. Upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai
imbalan dari pemberi kerja kepada pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurut suatu
perjanjian kerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan, termasuk tunjangan
bagi pekerja dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau akan
dilakukan.
10. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan yang selanjutnya disebut BPJS
Ketenagakerjaan adalah badan hukum publik yang dibentuk berdasarkan Undang-
Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
11. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan adalah kartu tanda kepesertaan BPJS
Ketenagakerjaan yang memiliki nomor identitas tunggal yang berlaku untuk program
Pihak I Pihak II
 jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian,
sesuai dengan penahapan kepesertaan.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan Perjanjianini adalah sebagai dasar bagi PARA PIHAK untuk
menyelenggarakan Jaminan Sosial Ketenagakerjaan bagi Pegawai Non PNS BLUD Rumah
Sakit Umum Daerah Pringsewu yang didaftarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA.

Pasal3
RUANG LINGKUP

(1). Ruang Lingkup Perjanjian ini adalah Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan
Kerja dan Jaminan Kematian yang meliputi:
1. Kompensasi dan rehabilitasi bagi pegawai non PNS BLUD Rumah Sakit Umum
Daerah Pringsewu yang mengalami kecelakaan pada saat mulai berangkat kerja
sampai tiba kembali di rumah atau menderita penyakit yang berkaitan dengan
pekerjaannya.
2. Kecelakaan yang terjadi yang berhubungan dengan hubungan kerja, termasuk
penyakit yang timbul karena hubungan kerja, kecelakaan yang terjadi dalam
perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja, dn pulang kerumah melalui
jalan yang biasa atau wajar dilalui.
3. Tenaga kontrak yang meninggal dunia bukan karena kecelakaan kerja.
(2). Pegawai non PNS BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewuy ang diikutsertakan
dalam JKK dan JKM berjumlah ...... orang yang tercantum dalam Surat Keputusan
Direktur tentang Pengangkatan pegawai non PNS BLUD Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewuyang didaftarkan oleh PIHAK KESATU.
(3). Proses administrasi kepesertaan berpedoman kepada ketentuan program Jaminan
Kecelakaan kerja (JKK) dan Jaminan Kematian (JKM) yang dikelola PIHAK KEDUA.

Pihak I Pihak II
 Pasal4
HAK DAN KEWAJIBAN

(1). PIHAK KESATU Mempunyai Hak dan Kewajiban

a. Mendapat Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan Kematian (JKM) bagi
pegawai non PNS BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu.
b. Menerima kartu peserta sebagai bukti kepesertaan.
c. Memberikan saran guna peningkatan pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA.
d. Melakukan koordinasi secara periodik dengan PIHAK KEDUA.
e. Membayarkan tagihan iuran peserta yang didaftarkan.
f. Menyampaikan daftar peserta Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan
Kematian (JKM).
g. Bersama dengan PIHAK KESATU melakukan sosialisasi Program Jaminan
Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan Kematian (JKM).
(2). PIHAK KEDUA Mempunyai Hak dan Kewajiban
a. Menerima iuran peserta Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan
Kematian (JKM) dari PIHAK KESATU.
b. Menerima daftar peserta Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan Kematian
(JKM) dari PIHAK KESATU.
c. Menerbitkan kartu peserta Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan
Kematian (JKM) yang digunakan sebagai bukti kepesertaan yang sah untuk
mendapatkan pelayanan sesuai ketentuan.
d. Memberikan jaminan kepada pegawai non PNS BLUD Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu untuk mendapatkan pelayanan sesuai prosedur yang berlaku.
e. Bersama-sama dengan PIHAK KESATU melakukan sosialisasi tentang Program
Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan Kematian (JKM).
f. Menerima dan menindaklanjuti keluhan dari PIHAK KESATU.
g. Melakukan koordinasi secara periodik dengan PIHAK KESATU.

Pasal5
BESARAN IURAN

Pihak I Pihak II
 (1). Besaran iuran Peserta Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian ditetapkan
sebesar Rp......... (.............................) yang dihitung dari Besaran Upah Minimum
Propinsi x 0.54% (JKK = 0,24% + JKM = 0,3%) x Jumlah peserta yang
didaftarkan.
(2). Pembayaran iuran Peserta dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pembayaran dilakukan setelah Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu TA 2020 ditetapkan;
2. Pembayaran akan dilakukan setiap bulan berjalan.
3. Pembayaran Iuran oleh PIHAK KESATU dilakukan melalui Aplikasi SIPP
Online.
4. Apabila terjadi pengurangan/penambahan peserta akan dilakukan rekonsiliasi
data, kekurangan/kelebihan iuran akan diperhitungkan pada pembayaran
berikutnya per triwulan.

Pasal 6

MANFAAT
JAMINAN KECELAKAN KERJA (JKK)

(1) Peserta yang mengalami kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja berhak atas
manfaat JKK.
(2) Manfaat JKK sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) berupa :
a. Pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medis yang meliputi:
1. Pemeriksaan dasar dan penunjang;
2. Perawatan tingkat pertama dan lanjutan;
3. Rawat inap kelas I rumah sakit pemerintah, rumah sakit pemerintah
daerah, atau rumah sakit swasta yang setara;
4. Perawatan intensif;
5. Penunjang diagnostik;
6. Pengobatan ;
7. Pelayanan khusus;
8. Alat kesehatan dan implan;
9. Jasa dokter/medis;
Pihak I Pihak II
 10. Operasi ;
11. Transfusi darah; dan/atau
12. Rehabilitasi medik.
b. Santunan berupa uang yang meliputi:
1. Penggantian biaya pengangkutan Peserta yang mengalami Kecelakaan
Kerja atau penyakit akibat kerja, ke rumah sakit dan/atau ke rumahnya,
termasuk biaya pertolongan pertama pada kecelakaan;
2. Santunan sementara tidak mampu bekerja;
3. Santunan Cacat sebagian anatomis, Cacat sebagian fungsi, dan Cacat total
tetap;
4. Santunan kematian dan biaya pemakaman;
5. Santunan berkala yang dibayarkan sekaligus apabila Peserta meninggal
dunia atau Cacat total tetap akibat Kecelakaan Kerja atau penyakit akibat
kerja;
6. Biaya rehabilitasi berupa penggantian alat bantu (orthose) dan/atau alat
pengganti (prothese);
7. Penggantian biaya gigi tiruan; dan/atau
8. Beasiswa pendidikan anak bagi setiap Peserta yang meninggal dunia atau
Cacat total tetap akibat kecelakaan kerja.
(3) Hak untuk menuntut manfaat JKK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menjadi gugur
apabila telah lewat waktu 2 (dua) tahun sejak Kecelakaan Kerja terjadi.
(4) Besaran manfaat, tata cara pengajuan dan pengambilan manfaat JKK sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan sebagaimana diatur dengan peraturan perundang-
undangan

Pasal 7
MANFAAT
JAMINAN KEMATIAN

(1) JKM diberikan kepada ahli waris pekerja yang meninggal bukan karena kecelakaan
kerja.
(2) Manfaat JKM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
a. Santunan kematian;
Pihak I Pihak II
 b. Santunan berkala yang dibayar sekaligus;
c. Biaya pemakaman;
d. Manfaat tambahan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Besaran manfaat, tata cara pengajuan dan pengambilan manfaat sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dilaksanakan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal8
JANGKA WAKTU

(1). Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2020 sampai dengan
tanggal ..........................
(2). Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.
(3). Apabila sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini
tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK KESATU untuk memperpanjang Perjanjian
ini, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

Pasal 9
ADDENDUM

(1). Perjanjian ini tidak dapat dialihkan pada pihak lain tanpa persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari PARA PIHAK.

(2). Hal-Hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dengan Ikatan kerja Sama ini.

(3). Kewajiban PARA PIHAK yang timbul selama masa Perjanjian ini tetap berlaku,
meskipun masa Perjanjian ini sudah berakhir.

Pasal 10
FORCE MAJEURE

Pihak I Pihak II
(1). Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu
peristiwa/keadaan yang terjadi diluar kekuasaan para pihak, yang mengakibatkan tidak
dapat dilaksanakannya pemenuhan hak-hak dan kewajiban oleh masing-masing pihak
sesuai dengan ketentuan dalam Ikatan Kerja Sama, termasuk antara lain kebakaran,
bencana alam, peperangan, huru-hara, pemogokan dan kebijaksanaan maupun peraturan
Pemerintah/penguasa setempat yang secara langsung dapat mempengaruhi pemenuhan
hak-hak dan kewajiban masing-masing pihak.

(2). Dalam hal terjadi suatu hal memaksa (Force Majeure), maka pihak yang
bersangkutan/berkepentingan harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara
tertulis disertai bukti-bukti yang layak paling lambat 7 (tujuh) hari setelah terjadinya
keadaan dimaksud, serta masing-masing pihak sepakat untuk menyelesaikan segala hak-
hak dan kewajiban satu sama lain secara musyawarah

Pasal 11
PERSELISIHAN

(1). Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian kerjasama
ini maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk
mencapai mufakat.
(2). Apabila dalam musyawarah tidak terjadi kata mufakat, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Pringsewu.

Pasal 12
PENUTUP

(1). Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(2). Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) diatas kertas bermaterai cukup
dan asli serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Pihak I Pihak II
WIDODO ....................................

Pihak I Pihak II