PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
AKADEMI TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
“PATRIOT BANGSA” BANDAR LAMPUNG
DENGAN
RSUD PRINGSEWU
TENTANG
PEMANFAATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
SEBAGAI TEMPAT PRAKTIK DALAM PENYELENGGARAAN
TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI AKADEMI TEKNIK
RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
“PATRIOT BANGSA” BANDAR LAMPUNG

Nomor :
Nomor : 445/ /LL.04/2019

Pada hari ini Rabu tanggal tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Pringsewu yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Leny Anggraeni, SKM., M.Kes : Direktur Akademi Teknik Radiodiagnostik dan

Radioterapi “Patriot Bangsa” Bandar Lampung yang beralamat di Jalan H. Zainal
Abidin Pagar Alam No. 12 D Gedong Meneng Bandar Lampung, bertindak untuk
dan atas nama Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi “Patriot Bangsa”
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. dr. Teddy, Sp. PD : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu , yang
beralamat di Jalan Lintas Barat Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringsewu
Kabupaten Pringsewu, Lampung 35376, bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit Umum Daerah Pringsewu, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK,
dengan itikad baik sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pemanfaatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu sebagai tempat praktik dalam penyelenggaraan
Tri Dharma Perguruan Tinggi berdasarkan ketentuan sebagai berikut :

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Pengertian

Menurut Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

Pihak Pertama Pihak Kedua

1) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu Lampung yang
selanjutnya disingkat RSUD Pringsewu;

2) Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Patriot Bangsa Bandar

Lampung adalah Sekolah Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi yang
selanjutnya disingkat ATRO Patriot Bangsa;

3) Paktik Klinik Radiodiagnostik dan Radioterapi adalah merupakan satu kesatuan

kegiatan akademik yang diselenggarakan oleh ATRO Patriot Bangsa berdasarkan
kurikulum yang berlaku;

4) Biaya Praktik Klinik adalah seluruh biaya yang dibutuhkan untuk melakukan
kegiatan praktik klinik yang dibebankan kepada PIHAK KESATU menurut
ketentuan peraturan yang berlaku pada PIHAK KEDUA;

5) Pembimbing Klinik adalah pembimbing lahan praktik yang memenuhi syarat

berasal dari dan atas usulan PIHAK KEDUA, ditetapkan melalui Surat Keputusan
dari PIHAK KESATU;

6) Persyaratan Pembimbing Klinik yaitu Tenaga Dokter Spesialis, Dokter Umum,

Tenaga Radiographer dan tenaga kesehatan lainnya yang memiliki keahlian
Radiodiagnostik dan Radioterapi, dan masih bekerja aktif serta telah bekerja
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun di bidang pelayanan;

7) Pembimbing Akademik adalah pembimbing praktik yang berasal dari ATRO

Patriot Bangsa ditetapkan melalui Surat Keputusan dari PIHAK KESATU;

8) Fasilitator ruangan adalah tenaga kesehatan yang berasal dari dan atas usulan dari
PIHAK KESATU;

9) Tim pengelola Rumah Sakit adalah Tim pengelola yang bertugas mengelola usulan
sampai dengan pelaksanaan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang diajukan
oleh PIHAK KESATU, di tim yang ditunjuk bagian Diklat RSUD Pringsewu;

10) Bagian Diklat adalah Tim Pengelola Pendidikan, Pelatihan dan Penelitian
Pengembangan RSUD Prigsewu selanjutnya disebut Diklat RSUD Pringsewu;

11) Peserta Didik adalah mahasiswa yang berasal dari ATRO Patriot Bangsa;

12) Koordinator Pendidikan adalah seseorang yang berasal dari ATRO Patriot Bangsa
yang dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada PIHAK KESATU.

Pihak Pertama Pihak Kedua

 BAB II

POKOK-POKOK PERJANJIAN

Pasal 2

Dasar Perjanjian Kerjasama

1) Perjanjian kerjasama ini dibuat sebagai dasar acuan dalam pelaksanaan Praktik
Klinik;
2) Kerjasama ini dibuat dengan maksud saling menguntungkan dalam bidang
pendidikan dan pengajaran, penelitian dan pengembangan serta pelayanan
kesehatan dan pengabdian kepada masyarakat;
3) Perjanjian kerjasama ini dibuat dengan tujuan meningkatkan mutu layanan
kesehatan kepada masyarakat, dengan menyelenggarakan praktik klinik
Radiodiagnostik dan Radioterapi bagi peserta didik dan tenaga pengajat ATRO
Patriot Bangsa Bandar Lampung yang diselenggarakan di lingkungan Rumah
Sakit sehingga dapat menghasilkan lulusan yang dapat diserap oleh Pemangku
kepentingan (Stakeholder).

Pasal 3

Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan kerjasama ini adalah :

1) PIHAK KEDUA memberikan kesempatan kepada PIHAK KESATU untuk

menggunakan fasilitas yang ada pada PIHAK KEDUA guna kegiatan pendidikan
dan pengajaran serta penelitian dan pengabdian kepada masyarakat (Tri Dharma
Perguruan Tinggi) bagi mahasiswa dan dosen PIHAK KESATU.

2) PIHAK KEDUA memberikan kesempatan kepada PIHAK KESATU untuk

meminta bantuan kepada Dokter Spesialis, Dokter Umum, Tenaga Radiographer,
dan tenaga kesehatan lainnya sebagai dosen pengajar dan pembimbing praktik
klinik.

Pasal 3

Wujud Kerjasama

Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
sepakat untuk mewujudkannya dalam bentuk pendidikan dan pengajaran serta
penelitian dan pengabdian kepada masyarakat (Tri Dharma Perguruan Tinggi).

Pihak Pertama Pihak Kedua

 Pasal 4

Ruang Lingkup

1) Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini dititikberatkan pada kegiatan proses

belajar mengajar, pelatihan dan pengembangan serta penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat yang telah ditetapkan atas kesepakatan PARA PIHAK.

2) Dalam hal pelaksanaan kegiatan mengacu pada kerangka acuan praktik dari
PIHAK KESATU dan harus sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan oleh
PIHAK KEDUA.

BAB III

MANAJEMEN

Pasal 5

Pengelolaan

1) Dalam melaksanakan kegiatan kerjasama ini dibentuk Tim Pengelola yang

terdiri dari :
a. Tim Pengelola Rumah Sakit adalah Tim Diklat dan Litbang di RSUD
Pringsewu.
b. Tim Pengelola Institusi Pendidikan adalah tim yang ditunjuk dan ditetapkan
oleh Direktur ATRO Patriot Bangsa Bandar Lampung.
2) Tim Pengelola berkewajiban mengelola seluruh kegiatan praktik klinik
Radiodiagnostik dan Radioterapi, pengembangan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat (Tri Dharma Perguruan Tinggi) ATRO Patriot Bangsa
Bandar Lampung antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
3) Tim Pengelola Institusi Pendidikan bertanggungjawab pada Direktur ATRO
Patriot Bangsa dan Tim Pengelola Rumah Sakit bertanggungjawab pada
Direktur RSUD Pringsewu.

Pasal 6

Keuangan

1) Semua pendapatan sebagai hasil kerjasama yang diperoleh PIHAK KESATU

maupun PIHAK KEDUA adalah milik masing-masing PIHAK.

Pihak Pertama Pihak Kedua

 2) Mahasiswa dan pembimbing akademik yang ditugaskan pada PIHAK KEDUA
dibiayai oleh PIHAK KESATU.
3) Pembiayaan yang timbul sebagai akibat pelaksanaan kerjasama ini sepenuhnya
menjadi kewajiban PIHAK KESATU yang besarnya biaya tersebut ditentukan
berdasarkan peraturan yang berlaku pada PIHAK KEDUA.

Pasal 7

Tata Tertib

1) Mahasiswa dan Dosen/ Instruktur Klinik PIHAK KESATU selama ditugaskan

untuk melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran, serta penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat (Tri Dharma Perguruan Tinggi) pada PIHAK
KEDUA, harus mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku pada PIHAK
KEDUA;

2) Pembimbing Klinik yang ditugaskan pada Institusi PIHAK KEDUA harus

mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku pada PIHAK KEDUA;

3) PIHAK KESATU yang akan memulai dan mengakhiri tugas pada PIHAK
KEDUA wajib melapor pada PIHAK KEDUA atau petugas yang ditunjuknya.

4) Tangung jawab atas hasil akhir kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi kepada
masyarakat berada pada PIHAK KESATU;

5) Jumlah mahasiswa yang akan melakukan kegiatan pendidikan pada PIHAK

KEDUA disesuaikan dengan jumlah Pembimbing Klinik PIHAK KEDUA dengan
rasio 1 (satu) pembimbing untuk 7 (tujuh) mahasiswa.

Pasal 8

Tenaga Dosen/ Pembimbing

Pembimbing Klinik terdiri dari Pembimbing Klinik Rumah Sakit dan Pembimbing
Klinik Institusi Pendidikan/ Dosen, dengan penjelasan sebagai berikut :

1) Pembimbing Klinik adalah pembimbing yang direkomendasikan oleh Direktur

RSUD Pringsewu dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Pringsewu.

2) Pembimbing Klinik Institusi Pendidikan/ Dosen adalah Pembimbing Klinik yang

direkomendasikan dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur Institusi Pendidikan
Keputusan;

Pihak Pertama Pihak Kedua

3) Pembimbing Klinik (Clinical Instructure) diusulkan oleh PIHAK KEDUA
kemudian ditetapkan oleh PIHAK KESATU.

Pasal 9

Peralatan dan Perlengkapan Praktik

1) Peralatan dan perlengkapan untuk keperluan pendidikan dan penelitian mahasiswa

dan dosen disediakan oleh PIHAK KESATU, kecuali ada ketentuan lain.

2) Peralatan dan perlengkapan milik PIHAK KESATU yang ditempatkan pada

PIHAK KEDUA berada dibawah manjemen PIHAK KESATU.

3) Apabila terjadi kerusakan/ kehilangan peralatan dan perlengkapan milik PIHAK

KEDUA yang dipakai oleh mahasiswa dan dosen PIHAK KESATU menjadi
tanggung jawab mahasiswa dan dosen, yang penyelesaiannya dibantu oleh PIHAK
KESATU.

Pasal 10

Laporan dan Koordinator

1) Mahasiswa Praktik yang akan dan selesai bertugas pada PIHAK KEDUA wajib
melapor kepada Pembimbing Klinik dan berkewajiban menyampaikan saran dan
kritik secara tertulis.

2) Untuk Kelancaran kerjasama ini ditunjuk seorang koordinator pendidikan dari

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang disetujui oleh PARA PIHAK.

3) Koordinator Pendidikan dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada

PIHAK KESATU dan dalam tehnis sehari-hari wewenangnya dilimpahkan kepada
direktur ATRO Patriot Bangsa Bandar Lampung.

4) Tanggung jawab atas hasil akhir Tri Dharma Perguruan Tinggi, mahasiswa dan
dosen berada pada PIHAK KESATU.

Pasal 11

Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyakat

Pihak Pertama Pihak Kedua
1) Tri Dharma Perguruan Tinggi atas nama PIHAK KESATU yang dibiayai oleh
PIHAK KESATU sedapat mungkin melibatkan PIHAK KEDUA demikian juga
sebaliknya.

2) Hasil Tri Dharma Perguruan Tinggi menjadi milik PARA PIHAK.

Pasal 12

Tanggung Jawab

Tanggung jawab atas pengelolaan intern masing-masing pihak berada pada masing-
masing pihak.

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 5

1) Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun, dan akan dilakukan kaji ulang setiap tahun.

2) Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan ketentuan bahwa 3 (tiga) bulan sebelum
perjanjian ini berakhir sudah ada persetujuan tertulis antara PARA PIHAK untuk
memperpanjang perjanjian ini.

3) Batas waktu Perjanjian Kerjasama ini dapat diubah atas kesepakatan PARA
PIHAK.

4) Apabila salah satu pihak merasa perlu untuk mengakhiri dan menghentikan
Perjanjian Kerjasama ini, maka harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lain sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

BAB IV

PERSELISIHAN

Pasal 13

1) Perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan

secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK;

2) Apabila PARA PIHAK tidak memperoleh penyelesaian menurut cara dalam ayat
(1) pasal ini, maka perselisihan tersebut diselesaikan melalui Pengadilan Negeri
Kabupaten Pringsewu yang keputusannya bersifat mengikat PARA PIHAK.

BAB V
Pihak Pertama Pihak Kedua
 PENUTUP

Pasal 14

1) Hal-hal yang dianggap perlu dan belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama
ini akan dibicarakan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK dan
dituangkan dalam suatu addendum dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan.

2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup yang
bunyinya sama dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap
untuk PIHAK KESATU dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi RSUD Pringsewu
“PATRIOT BANGSA”

LENY ANGGRAENI, SKM., M.Kes dr. TEDDY, Sp. PD

Direktur Direktur

Pihak Pertama Pihak Kedua