PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

Nomor : 445 / 491.a / LL.04 /2020

Nomor : /2020

TENTANG

PEMANFAATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

SEBAGAI TEMPAT PRAKTIK DALAM PENYELENGGARAAN
TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
LAMPUNG

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan Maret Tahun Dua Ribu
Dua Puluh (09-03-2020) bertempat di Pringsewu, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Drs. H. Wanawir A,M.,M.M.M.Pd., selaku Rektor Universitas

Muhammadiyah Pringsewu Lampung yang berkedudukan di
Jalan KH.Ahmad Dahlan No.112 Pringsewu Lampung,
berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah
Nomor 206/KEP/I.0/D/2017, tanggal 08/09/2017 tentang
Penetapan Ketua Universitas Muhammadiyah Pringsewu
Lampung, bertindak untuk dan atas nama Universitas
Muhammadiyah Pringsewu Lampung, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. dr. Teddy, Sp. PD, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Pringsewu yang berkedudukan di Jalan Lintas Barat
Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringsewu Kabupaten
Pringsewu, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA

PIHAK, dengan itikad baik sepakat untuk mengadakan perjanjian
kerjasama pemanfaatan Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu
sebagai lahan praktik dalam penyelenggaraan Tri Dharma Perguruan
Tinggi berdasarkan ketentuan sebagai berikut :

Pihak Kesatu  
Paraf
Pihak Kedua  
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Menurut Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu
Lampung yang selanjutnya disingkat RSUD Pringsewu
2. Universitas Muhammadiyah Pringsewu Lampung adalah
Universitas Muhammadiyah di Pringsewu Lampung yang memiliki
Fakultas Kesehatan, terdiri dari Program Studi D III Keperawatan,
D III Kebidanan, S1 Ilmu Keperawatan dan Program Profesi Ners
yang selanjutnya disingkat Universitas Muhammadiyah
Pringsewu.
3. Praktik Klinik Keperawatan adalah merupakan satu kesatuan
kegiatan akademik yang diselenggarakan oleh Universitas
Muhammadiyah berdasarkan kurikulum yang berlaku, meliputi :
Kebutuhan Dasar Manusia, Keperawatan Medikal Bedah,
Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas, Keperawatan Gawat
Darurat, Manajemen Keperawatan.
4. Biaya Praktik Klinik adalah seluruh biaya yang dibutuhkan
untuk melakukan kegiatan Praktik Klinik yang ditanggung oleh
PIHAK KESATU menurut ketentuan peraturan yang berlaku di
PIHAK KEDUA.
5. Pembimbing Klinik adalah pembimbing lahan praktik yang
memenuhi syarat berasal dari dan atas usulan PIHAK KEDUA,
ditetapkan melalui Surat Keputusan dari PIHAK KESATU.
6. Persyaratan Pembimbing Klinik yaitu pendidikan minimal S1
Keperawatan (Ners), DIV Kebidanan dan masih bekerja aktif serta
telah bekerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun di bidang
pelayanan.
7. Pembimbing Akademik adalah pembimbing praktik yang
berasal dari Universitas Muhammadiyah ditetapkan melalui Surat
Keputusan dari PIHAK KESATU.

Pihak Kesatu  
Paraf
Pihak Kedua  
8. Fasilitator ruangan adalah tenaga kesehatan (perawat dan
bidan) yang berasal dari dan atas utusan PIHAK KEDUA dan
ditetapkan melalui Surat Keputusan dari PIHAK KESATU yang
bertugas memfasilitasi pelaksanaan kegiatan Tri Dharma
Perguruan Tinggi yang dilaksanakan oleh PIHAK KESATU.
9. Tim pengelola rumah sakit adalah Tim Diklat RSUD Pringsewu
yang bertugas mengelola usulan sampai dengan pelaksanaan
kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang diajukan oleh PIHAK
KESATU.
10. Bagian Diklat adalah Tim Pengelola Pendidikan, Pelatihan dan
Penelitian Pengembangan RSUD Pringsewu selanjutnya disingkat
Diklat RSUD Pringsewu.
11. Peserta Didik adalah Mahasiswa yang berasal dari Universitas
Muhammadiyah.
12. Koordinator Pendidikan adalah seseorang yang berasal dari
Universitas Muhammadiyah yang dalam melaksanakan tugasnya
bertanggung jawab kepada PIHAK KESATU.

Pasal 2
DASAR PERJANJIAN KERJASAMA

(1) Perjanjian kerjasama ini dibuat sebagai dasar acuan dalam

pelaksanaan Praktik Klinik.
(2) Kerjasama ini dibuat dengan maksud saling menguntungkan
dalam bidang pendidikan dan pengajaran, penelitian dan
pengembangan serta pelayanan kesehatan dan pengabdian
kepada masayrakat.
(3) Perjanjian kerjasama ini dibuat dengan tujuan meningkatkan
mutu layanan kesehatan kepada masyarakat, dengan
menyelenggarakan praktik klinik keperawatan bagi peserta didik
dan tenaga pengajar Universitas Muhamadiyah Lampung yang
diselenggarakan di lingkungan Rumah Sakit sehingga dapat
menghasilkan lulusan yang dapat diserap oleh pemangku
kepentingan.

Pihak Kesatu  
Paraf
Pihak Kedua  
 Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) PIHAK KESATU bermaksud menggunakan fasilitas yang ada

pada PIHAK KEDUA guna kegiatan pendidikan, penelitian dan
pengabdian masyarakat bagi mahasiswa dan dosen PIHAK
KESATU.
(2) PIHAK KEDUA memberikan kesempatan kepada PIHAK KESATU
untuk meminta bantuan kepada dokter spesialis, dokter umum,
paramedis keperawatan dan paramedis non keperawatan
sebagai dosen pengajar dan pembimbing praktek klinik.

Pasal 4
WUJUD KERJASAMA

Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut, PIHAK KESATU dan

PIHAK KEDUA sepakat untuk mewujudkannya dalam bentuk
pendidikan dan pengajaran praktik klinik keperawatan, kebidanan,
serta penelitian dan pengabdian kepada masyarakat (Tri Dharma
Perguruan Tinggi).

Pasal 5
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini dititikberatkan pada

kegiatan proses belajar mengajar, pelatihan dan pengembangan
serta penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang telah
ditetapkan atas kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Dalam hal pelaksanaan kegiatan mengacu pada kerangka acuan
praktik dari PIHAK KESATU dan harus sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 6
PENGELOLAAN

(1) Dalam melaksanakan kegiatan kerjasama ini dibentuk tim

pengelola yang terdiri dari:
a. tim Pengelola Rumah Sakit adalah Tim Diklat dan Litbang di
RSUD Pringsewu;

Pihak Kesatu  
Paraf
Pihak Kedua  
 b. tim Pengelola Institusi Pendidikan adalah tim yang ditunjuk
dan ditetapkan oleh Ketua Universitas Muhammadiyah
Pringsewu Lampung.
(2) Tim pengelola berkewajiban mengelola seluruh kegiatan praktik
klinik keperawatan, pengembangan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat (Tri Dharma Perguruan Tinggi) Universitas
Muhammadiyah Pringsewu Lampung antara PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA.
(3) Tim pengelola Institusi Pendidikan bertanggungjawab pada
ketua Institusi Pendidikan dan tim pengelola Rumah Sakit
bertanggungjawab pada Direktur Rumah Sakit.

Pasal 7
KEUANGAN

(1) Semua pendapatan sebagai hasil kerjasama yang diperoleh

PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA adalah milik masing-
masing pihak.
(2) Mahasiswa dan pembimbing akademik yang ditugaskan pada
PIHAK KEDUA dibiayai oleh PIHAK KESATU.
(3) Pembiayaan yang timbul dalam penyelenggaraan kerjasama ini
sepenuhnya menjadi kewajiban PIHAK KESATU yang besarnya
ditentukan berdasarkan peraturan yang berlaku pada PIHAK
KEDUA.

Pasal 8
TATA TERTIB

(1) Mahasiswa dan Dosen/Instruktur Klinik Institusi Pendidikan

selama ditugaskan melaksanakan kegiatan Pendidikan,
Penelitian dan Pengabdian kepada masyarakat pada tempat
praktik harus mengindahkan peraturan dan tata tertib yang
berlaku pada PIHAK KEDUA.
(2) Pembimbing klinik yang ditugaskan pada Institusi PIHAK
KEDUA harus mengindahkan peraturan dan tata tertib yang
berlaku pada PIHAK KEDUA.

Pihak Kesatu  
Paraf
Pihak Kedua  
(3) PIHAK KESATU yang akan memulai dan mengakhiri tugas pada
PIHAK KEDUA wajib melapor pada PIHAK KEDUA atau petugas
yang ditunjuknya.
(4) Tanggung jawab atas hasil akhir kegiatan keperawatan,
penelitian dan pengabdian kepada masyarakat berada pada
PIHAK KESATU.
(5) Jumlah mahasiswa yang akan melakukan kegiatan pendidikan
pada PIHAK KEDUA disesuaikan dengan jumlah Pembimbing
Klinik PIHAK KEDUA dengan rasio 1 (satu) pembimbing untuk
7 (tujuh) mahasiswa.

Pasal 9
TENAGA DOSEN/ PEMBIMBING KLINIK

(1) Pembimbing klinik Rumah Sakit adalah pembimbing yang

direkomendasikan oleh Direktur Rumah Sakit dan ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSUD Pringsewu.
(2) Pembimbing Klinik Institusi Pendidikan/Dosen adalah
Pembimbing klinik yang direkomendasikan dan ditetapkan
dengan Keputusan Ketua Institusi Pendidikan.
(3) Pembimbing klinik dan Pembimbing Klinik Institusi
Pendidikan/Dosen bertugas memfasilitasi, membimbing dan
melakukan evaluasi kepada mahasiswa dalam melakukan
evaluasi kepada mahasiswa dalam melakukan praktik klinik
keperawatan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.

Pasal 10
BAHAN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

(1) PIHAK KESATU menyediakan bahan-bahan, peralatan dan

perlengkapan keperluan pendidikan dan peneltian Mahasiswa
dan Pembimbing Institusi PIHAK KESATU.
(2) Semua bahan, peralatan dan perlengkapan milik PIHAK
KESATU yang ditempatkan pada PIHAK KEDUA berada dibawah
pengelolaan PIHAK KEDUA.

Pihak Kesatu  
Paraf
Pihak Kedua  
(3) Kehilangan atau kerusakan semua bahan, peralatan dan
perlengkapan milik PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA yang
dipakai oleh PIHAK KESATU menjadi tanggungjawab PIHAK
KESATU.

Pasal 11
PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

(1) Penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang dibiayai

oleh PIHAK KESATU dan atas nama PIHAK KESATU sedapat
mungkin juga mengikutsertakan tenaga dari PIHAK KEDUA yang
berminat, demikian juga sebaliknya.
(2) Hasil penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
sebagaimana tercantum dalam ayat (1) menjadi milik PARA
PIHAK.

Pasal 12
TANGGUNG JAWAB

(1) Tanggung jawab atas pengelolaan intern pada masing-masing

pihak berada pada masing-masing pihak.
(2) Bila terjadi masalah hukum pada mahasiswa dan atau
Dosen/Pembimbing Klinik Institusi Pendidikan yang ditugaskan
pada PIHAK KESATU akan dikembalikan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK KESATU.
(3) Biaya akibat kesalahan/kelalaian sebagaimana dimaksud ayat
(2) yang mengakibatkan penyelesaian melalui jalur hukum
menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU.

Pasal 13
HAK

(1) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan kompensasi atas jasa yang

diberikan kepada PIHAK KESATU.
(2) Besarnya kompensasi sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini
didasarkan atas peraturan yang berlaku.

Pihak Kesatu  
Paraf
Pihak Kedua  
(3) PIHAK KESATU berhak mendapatkan fasilitas pelayanan yang
ada pada PIHAK KEDUA guna kegiatan pendidikan,
pengembangan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
yang berkaitan dengan praktik klinik keperawatan dan
kebidanan Universitas PIHAK KESATU.

Pasal 14
KEWAJIBAN

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan fasilitas, tempat

praktik, pembimbing klinik, sarana dan prasarana untuk
pelaksanaan praktik klinik keperawatan, penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat.
(2) PIHAK KESATU wajib membayar biaya administrasi kepada
PIHAK KEDUA sesuai peraturan yang berlaku.

Pasal 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan perjanjian

kerjasama ini, akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila PARA PIHAK tidak memperoleh penyelesaian menurut
cara yang ditetapkan dalam ayat (1) pasal ini, maka perselisihan
tersebut diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Kabupaten
Tanggamus yang keputusannya bersifat mengikat PARA PIHAK.

Pasal 16
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan berlaku untuk

jangka waktu 2 (dua) tahun dan akan dilakukan kaji ulang
setiap tahun.
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan ketentuan bahwa 3
(tiga) bulan sebelum perjanjian ini berakhir sudah ada
persetujuan tertulis antara PARA PIHAK untuk memperpanjang
perjanjian ini.
(3) Batas waktu Perjanjian Kerjasma ini dapat diubah atas
kesepakatan PARA PIHAK.

Pihak Kesatu  
Paraf
Pihak Kedua  
(4) Apabila salah satu pihak merasa perlu untuk mengakhiri dan
menghentikan perjanjian kerjasama ini, maka harus
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain sekurang-
kurangnya 3 (tiga ) bulan sebelumnya.

Pasal 17
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

perjanjian kerjasama ini maka akan diperbaiki sebagaimana
mestinya dengan kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Apabila terjadi hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk mengatur dalam
perjanjian kerjasama tambahan (addendum) yang menjadi bagian
tidak terpisahkan dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 18
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini dinyatakan sah dan mengikat sejak

ditandatangani oleh PARA PIHAK, dibuat rangkap 2 (dua) dengan
materai cukup, masing-masing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA yang mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

RSUD PRINGSEWU UNIVERSITAS MUHAMMADYAH
PRINGSEWU

dr. TEDDY, Sp. PD Drs. H. Wanawir Am.,M,M.M.Pd

DIREKTUR REKTOR

Pihak Kesatu  
Paraf
Pihak Kedua