LAMPIRAN

Keputusan Direktur RSUD Ploso

Jombang
Nomor :
Tanggal :

PANDUAN TRIAGE
RSUD Ploso Jombang

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Seorang perawat triage harus memiliki pengetahuan dan keterampilan
untuk melakukan peran triage. Perawat triage profesional memiliki
kewajiban hukum untuk melaksanakan peran Triage Perawat
menggunakan pendekatan sistematis.
Perawat IGD sebagai profesional, bertanggung jawab atas tindakan
mereka. Akuntabilitas berasal dari pemanfaatan protokol yang tersedia,
penyelesaian dokumentasi yang benar, dan kepatuhan terhadap standar
dan panduan kualitas. Protokol idealnya membantu dalam pemeliharaan
standar perawatan yang tinggi secara konsisten di institusi tersebut dan
dapat digunakan jika perlu untuk memberikan bukti dari praktek klinis di
fasilitas perawatan kesehatan.
The Diskriminator Fisiologis dan Australasia Triage Scale (ATS)
adalah contoh pedoman yang tersedia untuk perawat untuk dimanfaatkan.
Hal ini tidak diasumsikan bahwa panduan otomatis akan melindungi
perawat dari semua kewajiban hukum. Dengan pemikiran ini,
pertimbangan juga harus diberikan kepada otonomi peran, dengan
pemberian otonomi kepada Perawat dalam penentuan katagori triage, dan
kemampuan untuk memanfaatkan keahlian individu untuk penilaian
pasien.
Protokol harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang
diberikan. Posisi pernyataan yang menjelaskan peran dan tanggung jawab
1
 Nurse Triage termasuk praktek standar minimum telah dihasilkan oleh
badan-badan profesional. Semua perawat harus mengetahui beberapa
prinsip hukum dasar, yang meliputi persetujuan, unsur-unsur kelalaian,
definisi dan sumber-sumber standar perawatan, dan bagaimana kebijakan
dan pedoman dapat mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa perawat
melakukan peran perawat triage akan memiliki pengalaman yang
memadai, pelatihan dan supervisi untuk melakukan peran. Lembaga yang
mempekerjakan juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa
staf cukup siap untuk melakukan peran.

BAB II
DEFINISI DAN TUJUAN

A. DEFINISI
1. Sistem Triage
Proses di mana seorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.
2. Triage
Adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang
dikategorikan ke dalam kelompok tertentu dengan menggunakan
standar skala penilaian urgensi atau struktur .
3. Fungsi triase

2
 Triase adalah fungsi penting dalam Instalansi Gawat Darurat (IGD), di
mana banyak pasien dapat datang secara bersamaan. Hal ini
bertujuan untuk memastikan bahwa pasien dirawat di urutan
terpenting secara klinis yang mengacu pada kebutuhan untuk
dilakukan intervensi secara cepat terlabih dahulu. Hal ini tidak identik
dengan derjat keparahan penyakit. Triase juga memungkinkan untuk
alokasi pasien untuk penilaian yang paling tepat, perawatan, dan
memberikan kontribusi informasi yang membantu untuk
menggambarkan bagian dari berbagai macam kasus.

4. Penilaian Triage
Triase adalah titik kontak pertama publik dengan Instalansi Gawat
Darurat. Penilaian triage umumnya harus mengambil tidak lebih dari
2-5 menit dengan tujuan terjadi keseimbangan antara kecepatan dan
ketelitian.

Tanda-tanda vital hanya harus diukur pada triage jika diperlukan

untuk memperkirakan urgensi, atau jika waktu memungkinkan. Setiap
pasien diidentifikasi sebagai ATS (Australian Triage Scale) Kategori 1
atau 2 yang harus diambil penilaian yang tepat dan segera dan
perawatan ditempat. Sebuah pengkajian keperawatan lebih lengkap
harus dilakukan oleh perawat yang menerima pasien. Penilaian triase
tidak selalu dimaksudkan untuk membuat diagnosis, meskipun ini
mungkin kadang-kadang diperlukan.

5. Re-triase
Jika kondisi pasien berubah saat sedang menunggu untuk
pengobatan atau jika informasi tambahan yang relevan telah tersedia
yang berdampak pada hal yang lebih penting, makan pasien harus
kembali diprioritaskan. Baik triase awal dan kategorisasi selanjutnya
harus dicatat, dan alasan untuk kembali triase harus
didokumentasikan.

6. Urgensi

3
 Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan
untuk menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk
mencapai hasil yang optimal. Tingkat Urgensi adalah tingkat
keparahan atau kompleksitas suatu penyakit atau cedera. Sebagai
contoh, pasien mungkin akan diprioritaskan ke peringkat urgensi yang
lebih rendah karena mereka dinilai lcukup aman bagi mereka untuk
menunggu penilaian emergensi, walaupun mereka mungkin masih
memerlukan rawat inap di rumah sakit untuk kondisi mereka atau
mempunyai kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko kematian.

7. Waktu Kedatangan

Waktu kedatangan adalah yang pertama kali dicatat antara pasien dan
staf di Unit Gawat Darurat.

1. Biasanya saat kontak pertama antara pasien dan dokter pertama,

yang bertanggung jawab untuk perawatan mereka. Hal ini sering
dicatat sebagai "Waktu dilihat oleh dokter”.
2. Dimana seorang pasien di UGD telah ditangani oleh staf perawat
yang bertindak di bawah supervisi klinis dokter, itu adalah waktu
kontak keperawatan pertama. Hal ini sering dicatat sebagai "Waktu
dilihat oleh perawat".
8. Waktu Menunggu

Ini adalah jeda antara waktu kedatangan dan saat penilaian medis
dan pengobatan awal. Dibutuhkan ketepatan dalam perekaman sejak
menit pertama.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan dari sistem triage adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan
kualitas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai
dengan kriteria klinis, bukan didasarkan pada kebutuhan organisasi
atau administrasi.
2. Tujuan Khusus

4
 a. Mengoptimalkan keselamatan dan efisiensi pelayanan darurat
berbasis-rumah sakit dan untuk menjamin kemudahan akses
terhadap pelayanan kesehatan di seluruh lapisan masyarakat;
b. Sebagai Sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien
datang (bersifat ambulans dan non-bersifat ambulans), sehingga
semua pasien memperoleh proses penilaian yang sama.
c. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan melakukan
pemeriksaan singkat. Juga diperlukan lingkungan yang
memberikan kemudahan untuk pasien menyampaikan kondisi
klinis, memperoleh rasa aman dan persyaratan administrasi, serta
ketersediaan peralatan pertolongan pertama serta tersedianya
fasilitas cuci tangan.
d. Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisir akan
memungkinkan kemudah aliran informasi kepada pasien dari unit
triase sampai ke seluruh komponen instalasi gawat darurat , dari
pemeriksaansampai penanganan pasien
e. Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian
pelayanan , termasuk sistem untuk memberitahukan kedatangan
pasien dengan ambulan dan pelayanan gawat darurat lainnya.

BAB III
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan triase di Instalasi Gawat Darurat meliputi:

1. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau
akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya
(akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
2. Pasien dengan kasus False Emergency
Yaitu pasien dengan :
a. Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tidak memerlukan tindakan
darurat.

5
 b. Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota
badannya.
c. Keadaan tidak gawat dan tidak darurat.
d. Pelaksana panduan triage pasien ini adalah perawat IGD Rumah
Sakit.

BAB IV
TATA LAKSANA

A. ATS (AUSTRALIAN TRIAGE SCALE)

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS
(Australian Triage Scale).

Tabel 4.1. ATS (Australian Triage Scale)

WAKTU TUNGGU INDIKATOR AMBANG
KATEGORI
MAKSIMUM KINERJA
ATS 1 Segera 100 %
ATS 2 10 menit 80%
ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
ATS 5 120 menit 70%

6
 Tabel 4.2. Deskripsi Kategori ATS (Australian Triage Scale)
Kategori Respon Deskripsi kategori Deskripsi klinis
ATS (indikatif)
Kategori Penilaian dan Mengancam nyawa - Henti jantung
1 pengobatan Kondisi yang - Henti nafas
segera mengancam -Risiko langsung ke
kehidupan jalan napas
(atau risiko besar akan – cenderung buntu
kecacatan) dan total
membutuhkan - RR < 10x/min
intervensi - Gangguan
sesegera mungkin pernapasan yang
ekstrim
- BP <80 (dewasa)
atau shock
- Anak / bayi
berespon dengan
rangsang sakit
saja (GCS <9)
- Kejang
berkepanjangan
(status epileptikus)
- Drug overdosis
yang tidak
responsif atau
hipoventilasi
- Gangguan
perilaku berat
dengan ancaman
kekerasan yang
berbahaya

Kategori Penilaian dan Imminently life- Risiko Airway

7
2 pengobatan threatening mengancam nyawa
dalam 10 Kondisi pasien cukup (stridor parah atau
menit gawat drooling).
atau memburuk Gangguan
sangat cepat pernapasan berat
sehingga ada potensi dengan tanda
ancaman terhadap syok :
hidup, atau kegagalan - Lembap atau kulit
sistem organ, jika tidak basah, perfusi
diobati dalam waktu berkurang
10 menit dari - HR <50 atau> 150
kedatangan (dewasa)
- Hipotensi dengan
efek hemodinamik
- Kehilangan
banyak darah
Nyeri dada seperti
serangan jantung
Nyeri sangat berat
GDA < 60 mg/dl
Mengantuk,
penurunan respon
sebab apapun
(GCS <13)
Akut hemiparesis,
disfasia
Demam dengan
tanda-tanda
Trauma mata asam
atau basa
Multi-trauma yang
membutuhkan
respon tim yang
8
 cepat dan
terorganisir
trauma lokal berat -
patah tulang besar,
amputasi
Riwayat berisiko
tinggi:
- Penggunaan obat
penenang atau
beracun lainnya
yang ditelan
- Nyeri berat seperti
Pre Eklampsia,
kehamilan ektopik
Perilaki psikiatrik :
- Kekerasan atau
agresif
- Ancaman
langsung terhadap
diri sendiri atau
orang lain
- membutuhkan
restrain
- Agitasi yang berat
atau agresi
Kategori Pengkajian Harapan hidup Hypertension berat
3 dan - potensial Kehilangan darah
perawatan Kondisi pasien dapat cukup banyak –
mulai mengancam, atau berbagai penyebab
dalam 30 mungkin Sesak nafas cukup
menit menyebabkan berat
morbiditas yang SaO2 90 – 95%
signifikan, jika GDA > 250 mg/dl
9
penilaian dan Riwayat kejang
pengobatan Setiap demam
tidak dimulai dalam karena status
waktu tiga puluh immunodeficiency,
menit dari kedatangan misalnya
pasien onkologi, Rx
Atau urgensi situasi steroid
Ada potensi untuk muntah terus
memperburuk kondisi menerus
pasien jika dehidrasi
pengobatan Cedera kepala
tidak dimulai dalam dengan Lucid
waktu tiga puluh interval
menit Nyeri cukup parah -
atau sebab apapun -
ketidaknyamanan yang membutuhkan
yang berat atau distres analgesia
dalam waktu tiga Nyeri dada yang
puluh menit berat non-jantung
dan sedang
Nyeri perut berisiko
tinggi usia lanjut
atau pasien> 65
tahun
Cedera ektrimitas
sedang -
deformitas, luka
robek yang besar,
atau hancur
Tungkai- perubahan
sensasi, pulsasi
tungkai tak teraba
Trauma berisiko
10
 tinggi untuk infeksi
Anak yang dicurigai
cedera.non-
kecelakaan
Prilaku psikiatri :
- Sangat tertekan,
risiko merugikan diri
- psikotik akut
- Gelisah
- Berpotensi agresif

Kategori Penilaian dan Berpotensi serius - Perdarahan

4 perawatan Kondisi pasien sedang
dimulai mungkin - Dada cedera
dalam 60 memburuk jika tanpa nyeri tulang
menit penilaian dan rusuk atau tanpa
pengobatan distress nafas
tidak dimulai dalam - Kesulitan
waktu satu jam menelan, tidak ada
tiba di IGD. gangguan
Atau pernapasan
Urgensi Situasional - Cedera kepala
Ada potensi untuk ringan, tidak ada
memperburuk kondisi kehilangan
pasien jika kesadaran
pengobatan - Nyeri sedang
tidak dimulai dalam - Muntah atau diare
waktu satu jam tanpa dehidrasi
atau - Radang mata atau
Keparahan benda asing –
Mungkin memerlukan dengan penglihatan
penanganan lengkap normal
dan konsultasi atau - Terkilir
11
 pengelolaan rawat pergelangan kaki,
inap luka robek rumit
atau yang membutuhkan
ketidaknyamanan atau pemeriksaan lanjut
distress dalam satu dengan tanda vital
beberapa jam normal
- Sakit perut non
spesifik
- Perilaku / Psikiatri:
- Masalah
kesehatan mental
yang tidak
mengancam
Kategori Penilaian dan Kurang Mendesak
5 perawatan Kondisi pasien kronis - Nyeri minimal
dimulai atau tanpa risiko
dari 120 menit kondisi klinis pasien - Riwayat penyakit
tidak akan signifikan berisiko rendah dan
terpengaruh jika sekarang
penilaian dan asimtomatik
pengobatan tertunda - Gejala minimal
hingga penyakit kronis
dua jam dari - Gejala minimal
kedatangan kondisi berisiko
atau rendah
Masalah administrasi - Luka ringan - lecet
klinis kecil (tidak
Hasil review, sertifikat memerlukan
medis, jahitan)
Resep - Imunisasi
- Behavioural /
Psikiatri:
- Dikenal pasien
12
 dengan gejala
kronis
- Krisis Sosial,
secara klinis pasien
baik

Tabel 4.3 triage RSUD Ploso Jombang

No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM Nama :
DAERAH PLOSO KABUPATEN Tanggal lahir : L/P
JOMBANG Alamat :

No Bed :
LEMBAR TRIAGE
Tanggal masuk : Jam masuk : Jam mulai diperiksa : Jam selesai triage :
Jenis kasus :  Trauma  Non Trauma  Obstetri Diantar polisi :  Ya  Tidak
Cara datang Komunikasi dari Rujukan
 Kendaraa pribadi  Ambulance  Ya  Tidak Tgl & Jam :
 Kendaraan umum Rujukan dari :
Tgl & Jam Kejadian : Tempat Kejadian :
Keluhan Utama :

 MERAH  KUNING  HIJAU

FALSE
NON
PEMERIKSAAN TANDA VITAL EMERGENCY URGENT EMERGENC
URGENT
Y
JALAN NAFAS  Sumbatan  Bebas  Bebas  Bebas  Bebas
PERNAFASAN Sa O2 :  Henti Nafas  RR > 34 x/mnt  RR > 34 x/mnt
……………….  Gasping  SaO2 < 92 %  Mengi  Normal
%  Sianosis  SaO2 ≥ 92 %
Frekuensi Neonates Neonatus Neonatus Neonatus
 Normal
nafas :  Apnea  RR > 80 x/mnt  RR 60-80 x/mnt  RR 40-59
…………x/mnt  Sianosis  Retraksi sedang  Retraksi ringan x/mnt
 Retraksi
berat
SIRKULASI Frekuensi  Henti  Nadi teraba lemah  Takikardia  Nadi 60-  Normal
nadi : jantung  Bradikardia (101-159 x/mnt) 100 x/mnt
…………x/mnt  Nadi tdk (≤50x/mnt)
teraba  Takikardia
 Pucat (pale) (≥160x/mnt)
 Akral dingin Neonatus Neonatus Neonatus
basah  Nadi < 100 x/mnt  Nadi Neo >160  Nadi 100-
 Neonatus CRT > 3 x/mnt 160 x/mnt
dtk  Neonatus CRT
< 3 dtk

13
 Tekanan darah Tekanan darah  Hipertensi  TDS 120 - 219  TDS 90
: : TDS ≥ 220 mmHg mmHg atau -119 mmHg
………mmHg ………mmHg atau TDD 70 - 119 atau
TDD ≥ 120 mmHg mmHg TDD 70-
atau 119 mmHg
 Hipotensi TDS ≤
80 mmHg
 Akral Dingin
 CRT > 2 detik
MATERNITAS
 Hamil ≥ 20 mgg,
TDS ≥ 160 mmHg
atau
TDD ≥ 110 mmHg
KESADARAN GCS  Kejang  Verbal respon  GCS > 13  GCS 15  GCS 15
E :  Unrespon  GCS ≤ 13  Luka resiko
V :  Pain  Typical chest pain infeksi
M: Respon  Trauma curiga
fraktur
SUHU : 0
C Neonatus Neonatus  36,5 0C -  36,5 0C -
 Neonatus < 36,5 C  > 37,5 C
0 0
37,5 C0
37,5 0C
AREA P1 P2 P3
RESPON TIME 1 menit 10 menit 60 menit
ALERGI GANGGUAN PERILAKU
 Tidak Ada Alergi  Marah PETUGAS TRIAGE :
 Alergi Obat :  Cemas
 DOA …………………………  Panik
 Alergi Makanan :  Membahayakan diri dan orang lain ( ……………………………………. )
………………………. Tanda tangan & Nama terang

B. PENATALAKSANAAN TRIAGE
14
 Poses triage merupakan suatu suatu proses identifikasi yang
dilakukan terhadap pasien pada kontak pertama berdasarkan tingkat
prioritas kegawatan pasien, agar pasien IGD dapat segera diidentifikasi
dan diberikan pelayanan segera sesuai tinggkat kegawat daruratanya,
memprioritaskan kasus-kasus yang benar–benar gawat darurat (true
emergency) dengan tepat dan cepat (live saving)
1. Kriteria pasien sesuai jenis triage (kegawat daruratanya)
a. RESUSITASI
Prioritas I : Pasien yang mengancam jiwa/ fungsi vital dilakukan
tindakan segera, pelayanan terhadap pasien dengan kategori
GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA yang membutuhkan
resusitasi akan diprioritaskan lebih dulu pertama kali dalam waktu
0 menit.
b. EMERGENT
Prioritas II : Pasien potensial mengancam jiwa/ fungsi organ bila
tidak segara ditangani dalam waktu tingkat pasien dengan
kategori GAWAT DARURAT YANG MEMBUTUHKAN
PELAYANAN SEGERA akan mendapatkan penanganan dalam
waktu 1-3 menit.
c. URGENT
Prioritas III : pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/ fungsi
organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori DARURAT
TIDAK GAWAT yang membutuhakan pelayanan lebih lanjut akan
mendapatkan penanganan dalam waktu 3-5 menit.
d. NON URGENT dan FALSE EMERGENT
Prioritas IV, keadaan dimana pasien masih bernafas normal,
denyut jantung normal dan masih memerlukan tindakan observasi
ataupun tidak.
2. Dalam keadaan bencana baik dari dalam ataupun luar rumah sakit
Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase, petugas IGD akan
menetapkan kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai
dengan klasifikasi berat ringan/ sesuai kegawatdaruratannya.
a. Warna hijau/ rendah : perlu penanganan seperti pelayan biasa
tidak perlu tindakan segera. Penanganan dan pemindahan
bersifat terakhir seperti luka ringan dan luka superfiisial.
b. Warna kuning/ prioritas sedang : potensi mengancam fungsi vital
bila tidak segera dilakukan pertolongan dalam jangka waktu

15
 singkat seperti cidera abdomen tanpa syock, cedera dada tanpa
gangguan respirasi, cedera tulang belakang tanpam ada
gangguan kesadaran
c. Warna merah/ prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital
yang memerlukan tindakan/ pertolongan segera untuk
penyelamatan nyawa perlu resusitasi dan tindakan bedah
segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar seperti
gangguan jalan nafas, syok dengan perdarahan hebat, luka
bakar grad II dan III >25% , penurunan sistem mental.
d. Warna hitam/ prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan
untuk hidup sangat kecil atau luka sangat parah dan pasien
sudah kondisi tidak bernyawa.

BAB V
DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara rumah

sakit dengan mengunakan format yang sudah disediakan oleh Rekam
Medis.
2. Seluruh tindakan penyelesaian komplain yang dilakukan dicatat dalam
catatan keperawatan.
3. Dokumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triage antara perawat
dan pasien dan/atau lainnya yang signifikan adalah bagaian lain dari
akuntabilitas dalam praktik.
Australasian College of Emergency Medicine (ACEM) dalam pedoman
secara jelas menyatakan tentang informasi minimum yang diperlukan
untuk dicatat pada setiap episode triase.

Dokumentasi standar yang diperlukan oleh ACEM adalah:

16
1. Tanggal dan waktu penilaian triage.
2. Nama Nurse Triage.
3. Keluhan utama/ masalah saat ini.
4. Terbatasnya riwayat yang relevan.
5. Temuan penilaian yang relevan.
6. kategori alokasi triase awal.
7. Re-triage kategori, dengan waktu dan alasan.
8. Pengkajian dan daerah perawatan yang dialokasikan.
9. Diagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai di triase.

BAB VI
PENUTUP

Demikian panduan sistim triage yaitu proses di mana seorang klinisi

menilai tingkat urgensi pasien.
Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan
kualitas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan
kriteria klinis, bukan didasarkan pada kebutuhan organisasi atau administrasi.

17