PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. MOHAMMAD ARDIANSYAH, M.Kes

NIP : 19740118 200501 1 005

Pangkat/ Jabatan : Pembina Tkt. I/ Dokter Ahli Muda

Instansi : RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Kab. Gorontalo Utara

Unit Kerja : Instalasi Gawat Darurat

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Gorontalo Utara, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidan akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah pada KKN;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/ atau
gratifikasi;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik KKN;

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kwandang, 2019

Yang membuat pernyataan

dr. MOHAMMAD ARDIANSYAH, M.Kes

Pembina Tkt. I
NIP 19740118 200501 1 005
 BIODATA CALON PESERTA SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN GORONTALO UTARA TAHUN 2019

Tempel Foto

disini

A. DATA PRIBADI
1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat/ Tgl. Lahir :
4. Agama :
5. Jenis Kelamin :
6. Alamat Rumah :
7. Pangkat Terakhir :
8. Jabatan Terakhir :
9. Instansi Tempat Bekerja :
10. Unit Kerja :
11. Alamat e-mail :
12. Nomor HP :
13. Jabatan Yang di Lamar :

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO Pangkat Golongan/Ruang TMT Pangkat
1. CPNS
2. Penata Muda Tkt. I
3. Penata
4. Penata Tkt. I
5. Pembina
6. Pembina Tkt. I

C. RIWAYAT JABATAN
No Jabatan Eselon TMT No. SK Pejabat yang
Jabatan menetapkan

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
No Jenjang dan Nama Nama Kepala Nomor
Jurusan Sekolah /Perguruan Sekolah/ STTB/Ijazah
Pendidikan Tinggi Direktur/Ketua/Rektor

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No Nama Diklat Tempat dan Angkatan/ Tahun Lama Nomor
Penyelenggaraan Pendidikan STTP
Diklat
 3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
No Nama Diklat Tempat dan Angkatan/ Tahun Lama Nomor
Penyelenggaraan Pendidikan STTP
Diklat

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

No Nama Diklat Tempat dan Angkatan/ Tahun Lama Nomor
Penyelenggaraan Pendidikan STTP
Diklat

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

No Tahun Urutan/ Peringkat dalam DUK
F. SKP
Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

2016
2017
2018
2019

G. DISIPLIN
No Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis Hukuman Disiplin

H. PENGALAMAN DIKLAT DALAM NEGERI/ LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN

PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH
No Nama Diklat Tempat & Angkatan/ Tahun Lama Nomor
Penyelenggara Pendidikan STTP

I. PELAMAN SEBAGAI PENYAJI MENGENAI SEMINAR/ LOKAKARYA/ DISKUSI TINGKAT NASIONAL

WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH
No Tempat Judul Tahun Peran dalam
Seminar Makalah Seminar/ Lolalarya/ Diskusi
J. POKOK-POKOK PIKIRAN SRTATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO Judul buku/ Karya Tulis/ Makalah Tahun

1

…………………….., 2019

Yang Membuat

………………………………………………..
 BUPATI GORONTALO UTARA
PROVINSI GORONTALO

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian, menyatakan bahwa :

Nama :

Nip :

Pangkat/ Golongan :

Jabatan :

Eselon :

Instansi :

Telah memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
(…………………………………………..) Kabupaten Gorontalo Utara dan menyetujui yang bersangkutan untuk
mengikuti kegiatan dimaksud.

Kwandang, 2019

PPK

……………………………………………..