I. Berangkat dari : RSUD dr.

Zainal Umar Sidiki

(Tempat Kedudukan) Kab. Gorontalo Utara
ke : Hotel Grand Q, Kota Gorontalo
Pada tanggal : 13 November 2018

DIREKTUR

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

NIP. 19710915 200604 2 022
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Hotel Grand Q, Kota Gorontalo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 15 November 2018 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.

DIREKTUR Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 19710915 200604 2 022 Nip. 19740601 200212 1 001
VII. Catatan Lain Lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : RSUD dr.Zainal Umar Sidiki
(Tempat Kedudukan) Kab. Gorontalo Utara
ke : Hotel Best Western, Manado
Pada tanggal : 17 Juni 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Intan Fylastri SKM,MM

NIP. 19840202 200802 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 21 Juni 2019 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.

A.N BUPATI GORONTALO UTARA

SEKRETARIS DAERAH

RIDWAN YASIN, SH.,MH

NIP. 19650423 199303 1 001
VII. Catatan Lain Lain
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : RSUD dr.Zainal Umar Sidiki
(Tempat Kedudukan) Kab. Gorontalo Utara
ke : Hotel Amaris Kota Gorontalo
Pada tanggal : 16 Juli 2019

Pejabat Pelaksana Tenis Kegiatan

Intan Fylastri SKM,MM

NIP. 19840202 200802 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI.Tiba di : RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 16 Juli 2019 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.

DIREKTUR

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

NIP. 19710915 200604 2 022
VIICatatan Lain Lain
VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
a Gorontalo
 BUPATI GORONTALO UTARA
Jl.. Kusno Danupoyo Blok Plan Kantor Bupati Gorontalo Utara

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR.

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah BUPATI GORONTALO UTARA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Pangkat dan Golongan ruang gaji (PP No.6 Th

3. a. Pembina Tkt I /IV b
1997)

b. Jabatan / Instansi Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

Dalam Rangka Penerimaan Sertifikat Kelulusan

4. Maksud Perjalanan Dinas
Akreditasi RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Tahun 2018.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Udara

6. a. Tempat berangkat RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

b. Tempat tujuan Jakarta

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal berangkat 08 Januari 2019

c. Tanggal harus kembali 10 Januari 2019

8.
Pengikut Nama
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
9. Perhitungan biaya perjalanan Tanggal Lahir Keterangan
a. Atas Beban : DPA RSUD dr. ZUS 2019 a.
b. Mata anggaran : b.
Surat Tugas Nomor :
10. Keterangan lain-lain
Tanggal : Januari 2019
Dikeluarkan di Kwandang
Coret Yang Tidak Perlu
Pada tanggal : 2019

BUPATI GORONTALO UTARA

INDRA YASIN
 I. Berangkat dari : RSUD dr.Zainal Umar Sidiki
(Tempat Kedudukan) Kab. Gorontalo Utara
ke : Hotel Balairung, Jakarta
Pada tanggal : 05 Maret 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Intan Fylastri SKM,MM

NIP. 19840202 200802 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 09 Maret 2019 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.

An. BUPATI GORONTALO UTARA

SEKRETARIS DAERAH
Asisten Perekonomian & Pembangunan

H. THAMRIN I. YUSUF, S.Pd., MM

NIP. 19620621 198406 1 001
VII. Catatan Lain Lain
VIII.PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jl. Kusnodanupoyo Desa Molingkapoto Kab. Gorontalo Utara

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UMUM/ /2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat Yang Memberi Perintah ASISTEN PEMERINTAHAM & KESRA

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Verliana V. Terok, S.Kep. Ns
NIP. 19870206 201001 2 001
Penata Tkt I, III/d
Kasie Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan Finalisasi Review terhadap
Dokumen Analisis Jabatan dan Analisis
Beban Kerja yang telah di validasi oleh
Tim Review di Kantor Regional XI Badan
Kepegawaian Negara Republik Indonesia
Manado.

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan Transportasi Udara

6. a. Tempat Berangkat RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
b. Tempat Tujuan Kantor Regional XI BKN Manado
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 4 (empat) Hari
b. Tanggal Berangkat 20 Oktober 2019
c. Tanggal Harus Kembali 23 Oktober 2019
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran DPA RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
a. Instansi RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
b. Mata Anggaran -
10. Keterangan Lain-Lain

Di Keluarkan di : Kwandang
Pada Tanggal : 19 Agistus 2019

An. SEKRETARIS DAERAH

Plh. ASISTEN PEMERINTAHAN & KESRA

ABDUL WAHAB PAUDI, S.IP. M.AP

NIP. 19670822 199203 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jl. Kusnodanupoyo Desa Molingkapoto Kab. Gorontalo Utara

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UMUM/ /2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat Yang Memberi Perintah ASISTEN PEMERINTAHAM & KESRA

Intan Fylastri, SKM, MM
2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah
NIP. 19840202 200802 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No.6 Tahun 1997 Penata Tkt I, III/d
Kasubbag Umum Kepegawaian dan
b. Jabatan
Perlengkapan
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Melaksanakan Finalisasi Review terhadap
Dokumen Analisis Jabatan dan Analisis
Beban Kerja yang telah di validasi oleh
4. Maksud Perjalanan Dinas Tim Review di Kantor Regional XI Badan
Kepegawaian Negara Republik Indonesia
Manado.

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan Transportasi Udara

6. a. Tempat Berangkat RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
b. Tempat Tujuan Kantor Regional XI BKN Manado
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 4 (empat) Hari
b. Tanggal Berangkat 20 Oktober 2019
c. Tanggal Harus Kembali 23 Oktober 2019
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran DPA RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
a. Instansi RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
b. Mata Anggaran -
10. Keterangan Lain-Lain

Di Keluarkan di : Kwandang
Pada Tanggal : 19 Agistus 2019

An. SEKRETARIS DAERAH

Plh. ASISTEN PEMERINTAHAN & KESRA

ABDUL WAHAB PAUDI, S.IP. M.AP

NIP. 19670822 199203 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jl. Kusnodanupoyo Desa Molingkapoto

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Sekretaris Daerah Kab. Gorontalo Utara

Intan Fylastri SKM,MM
2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah
NIP. 19840202 200802 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No.6 Tahun 1997 Penata Tkt I, III/d
Kasubag Umum Kepegawaian dan
b. Jabatan
Perlengkapan
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Mengikuti Kegiatan FGD (Focus
Discussion Grup) Jabatan Fungsional
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kesehatan Tingkat Provinsi Gorontalo
Tahun 2019.
5. Alat Angkut Yang Dipergunakan Mobil
6. a. Tempat Berangkat RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
b. Tempat Tujuan Hotel Horison Nayumi Gorontalo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat 23 Oktober 2019
c. Tanggal Harus Kembali 24 Oktober 2019
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran DPA RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
a. Instansi RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
b. Mata Anggaran -
10. Keterangan Lain-Lain

Di Keluarkan di : Kwandang
Pada Tanggal : Oktober 2019

A.N BUPATI GORONTALO UTARA

SEKRETARIS DAERAH

RIDWAN YASIN, SH.,MH

NIP. 19650423 199303 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl.. Kusno Danupoyo Blok Plan Kantor Bupati Gorontalo Utara

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / / /2019

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Sekretaris Daerah Gorontalo Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Verliana Terok,S.Kep.NS
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji (PP No.6 Th 1997) Penata, III/c

b. Jabatan / Instansi Kasie Keperawatan

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

Dalam Rangka Mengikuti Bimbingan

4. Maksud Perjalan Dinas
Teknis Penyusunan Analisis Beban Kerja

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Udara

6. a. Tempat berangkat RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
b. Tempat tujuan Sintesa Peninsula Hotel Manado
7. a. Lamanya perjalanan dinas 5 (lima) Hari
b. Tanggal berangkat 21 April 2019
c. Tanggal harus kembali 25 April 2019
8.
Pengikut Nama
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
9. Perhitungan biaya perjalanan Tanggal Lahir Keterangan
a. Atas Beban : DPA RSUD ZUS 2019 a.
b. Mata anggaran : b.
Surat Tugas Nomor :
10. Keterangan lain-lain
Tanggal : April 2019
Dikeluarkan di : Kwandang
Coret Yang Tidak Perlu
Pada tanggal : 2019

A.N BUPATI GORONTALO UTARA

SEKRETARIS DAERAH

RIDWAN YASIN, SH.,MH

NIP. 19650423 199303 1 001