Nama:
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menggunakan STR dokter umum untuk
berpraktik kedokteran, setelah diterbitkan STR PPDS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagiamana
mestinya.
Materai
6000
dr. …………….