Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama:

Umur :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menggunakan STR dokter umum untuk
berpraktik kedokteran, setelah diterbitkan STR PPDS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagiamana
mestinya.

Malang, 27 Desember 2018

Materai
6000

dr. …………….

Anda mungkin juga menyukai