RUMAH SAKIT AISYIYAH No.

RM :
BOJONEGORO No ID :
Cepat Menangani, Ramah MelayaniDengan Islami Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
ASESMES KLINIK SPESIALIS BEDAH

Tanggal :………. / ……… /20………. Pukul : ………….. WIB

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Antropometri Skala nyeri : …………………………
Tensi :………mmHg BB:…………kg
Nadi :………x/menit TB :…………cm
2 2
Suhu :………°C IMT (BB/TB ):………..kg/m
Nafas :………x/menit LILA:…………………..cm
Lingkar Kepala:………cm
(Khusus Pedriatri)

Asesmen Fungsional

NO. ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI

0 : Tidak mampu
1. Makan (Feeding) 1 : Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 : Mandiri
0 : Ketergantungan orang lain
2. Mandi (Bathing)
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 : Membutuhkan bantuan orang lain
3.
(Grooming) 1 : Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
0 : Tergantung orang lain
Berpakaian
4. 1 : Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
(Dressing)
2 : Mandiri
0 : Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
Buang air kecil
5. 1 : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
(Bowel)
2 : Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
0 : Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
Buang air besar
6. 1 : Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
(Bladder)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tergantung bantuan orang lain
7. Penggunaan toilet 1 : Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 : Mandiri
0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
8. Transfer
2 : Bantuan kecil (1 orang)
3 : Mandiri
0 : Immobile (tidak mampu)
1 : Menggunakan kursi roda
9. Mobilitas
2 : Berjalan dengan bantuan satu orang
3 : Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
0 : Tidak mampu
10. Naik turun tangga 1 : Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 : Mandiri
TOTAL

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan Ringan
9 - 11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

II. DATA MEDIS

Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………..
Riwayat Kesehatan : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Dahulu :……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada (sebutkan)……………………….
Asesmen sosial ekonomi : Non Asuransi Ada (sebutkan)……………………….
Asesmen Psikologi (Misal cemas) : Tidak ada Ada (sebutkan)……………………….
Hambatan Budaya : Tidak ada Ada (sebutkan)……………………….

Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Obat yang masih digunakan : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik / Status Lokalis :

Diagnosis / DD : .……………………………………………………………………………………………..

Tindakan : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Rencana :
Edukasi
Diagnostik
Dirujuk / Konsul ke
Pengobatan / Terapi
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………

Bojonegoro,………………, Jam:……….
Perawat Dokter

………………………… ……………………………