FORM MONITORING HARIAN INDIKATOR MUTU

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UNIT KERJA : instalasi Laboratorium
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN
Jalan Raya Kedondong Sukamarga BULAN & : DESEMBER 2022
Gedong Tataan Pesawaran TAHUN

MONITORING HARIAN INDIKATOR MUTU

NO INDIKATOR MUTU NUMERATOR/DENUMERATOR JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
INDIKATOR MUTU NASIONAL
Kepatuhan Cuci N Jumlah petugas yang cuci tangan 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 75
1 sesuai 100%
Tangan Jumlahstandar
D Jumlah petugas
petugas yang
yang cuci
patuhtangan 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 75
Kepatuhan N Jumlah
menggunakan
petugasAPD sesuai
yang indikasi
teridikasi 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 75
2 100%
Penggunaan APD D menggunakan APD 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 75
Kepatuhan Identifikasi N jumlah petugas yang melakukan 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 2 3 3 1 1 3 3 3 3 2 1 1 3 3 3 3 3 1 73
3 identifikasi pasien dengan benar 97%
pasien D jumlah seluruh petugas yang 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 75
N bertugas
jumlah pasien yang mengisi kuisioner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 kepuasan pasien kepuasan pasien
D jumlah pasien masuk lewat IGD 8 5 7 9 8 4 9 12 13 7 10 10 10 6 9 11 6 2 11 7 8 7 9 7 7 8 12 10 14 12 4 262
Jumlah hasil kritis laboratorium yang
N 1 0 0 1 0 0 0 2 3 2 1 0 3 0 1 0 0 1 4 1 4 1 3 1 0 0 1 0 1 0 2 33
Pelaporan hasil Kritis dilaporkan <= 30 menit
5 100%
Laboratorium Jumlah hasil kritis laboratorium yang
D 1 0 0 1 0 0 0 2 3 2 1 0 3 0 1 0 0 1 4 1 4 1 3 1 0 0 1 0 1 0 2 33
diobservasi
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNITmendaftar sampai keluar di
pasien
waktu tunggu N ekspertise 26 18 15 13 25 18 26 31 27 16 18 16 22 16 24 28 19 8 24 19 23 23 24 13 15 20 25 20 32 23 15 642
1 pelayanan 100%
laboratorium D jumlah seluruh pemeriksaan darah 26 18 15 13 25 18 26 31 27 16 18 16 22 16 24 28 19 8 24 19 23 23 24 13 15 20 25 20 32 23 15 642
rutin
 FORMULIR PELAPORAN HASIL LAB
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT KERJA : Instalasi Farmasi
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN
Jalan Raya Kedondong Sukamarga BULAN & TAHUN : September 2022
Gedong Tataan Pesawaran

TANGGAL DAN WAKTU HASIL PEMERIKSAAN

NO WAKTU SAMPEL NAMA PETUGAS DIPERIKSA OLEH DOKTER
MASUK SPESIALIS
LAPORAN HASIL LAB
asi Farmasi
mber 2022

WAKTU
HASIL KRITIS
PELAPORAN KE KET
(YA/TIDAK)
PERAWAT JAGA
 KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN FORM PELAPORAN IKP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNIT KERJA : Rawat Inap Dewasa
PESAWARAN BULAN & TAHUN : September 2022
Jalan Raya Kedondong Sukamarga
Gedong Tataan Pesawaran

TANGGAL Jumlah
NO INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATEGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N D

1 Insiden pasien jatuh KTD

2 Insiden infus blong KTD

3 Insiden trauma elektrik KTD

Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan

4 KTD
penunjang

5 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD

6 Insiden luka bakar akibat bull-bull panas KTD

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan

7 KTD
sampel darah

8 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD

Insiden kesalahan pemberian informasi

9 KNC/KTD
kepada Dokter

10 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD

11 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD

12 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD

13 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD

Insiden kesalahan identifikasi pasien pada

14 KNC/KTD
saat pengambilan sample

15 Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap KTD/KTC/KNC

16 Insiden tertusuk jarum suntik KTD/KTC/KNC

Insiden kesalahan pemakaian gelang

17 KTD/KTC/KNC
identitas

18 Insiden kesalahan jenis obat KTD/KTC/KNC

19 Insiden kesalahan dosis obat KTD/KTC/KNC

20 Insiden kesalahan pencampuran obat KTD/KTC/KNC

Insiden pasien jatuh yang berakibat

21 KTD/KTC/KNC
kecacatan/kematian

22 Insiden cidera akibat restrain KTD/KTC/KNC

 Insiden kesalahan identifikasi pasien pada
23 KTD/KTC/KNC
saat pengambilan sample

24 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD/KTC/KNC

Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat

25 KTD/KTC/KNC
drip (100cc)

26 Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius KTD/KTC/KNC

27 Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir KTD/KTC/KNC

28 Insiden tertukarnya bayi baru lahir KTD/KTC/KNC

29 Insiden pasien tanpa gelang identitas KTD/KTC/KNC

Kejadian pasien pulang atas permintaan

30 KTD/KTC/KNC
sendiri (APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi
31 KTD/KTC/KNC
nosokomial di RS

32 Insiden kematian Ibu karena persalinan KTD/KTC/KNC

33 Kejadian komplain kepada petugas KTD/KTC/KNC

34 Insiden jatuh dikamar mandi KTD/KTC/KNC

35 Insiden kejadian lainnya KTD/KTC/KNC