BERITA ACARA

PENGGUNAAN TAS / TROLI EMERGENSI

Berita Acara Penggunaan Tas/Troli* ini dibuat pada hari ini, tanggal ,
bertempat di RS Jiwa Sambang Lihum, oleh Saya:
Nama :
Jabatan :
Ruangan :
Yang dengan ini menyatakan bahwa Saya telah membuka tas/troli* emergensi di ruangan Saya dengan
rincian sebagai berikut:
1. Waktu Kejadian :
2. No. Register Tas/Troli* Emergensi :
3. Nama dan No. RM pasien :
4. Alasan Penggunaan :

5. SBAR :
S B A R

6. Dokter pemberi instruksi (Nama & Tandatangan) :

(…………………………………)
7. Obat/BMHP yang digunakan (jumlahnya) :
a. c.
b. d.
8. Petugas Jaga :
a. c.
b. d.
Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gambut, ...........................................
Mengetahui,
Pelapor Saksi Kepala Ruangan Kepala Instalasi Farmasi

......................................... .......................................... .......................................... .........................................

NIP NIP NIP NIP

*dipilih salah satu

Arsip Instalasi Farmasi RS Jiwa Sambang Lihum