Anda di halaman 1dari 1

BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SDM
KABUPATEN SUMENEP

FORMULIR KESEDIAAN
PELATIHAN DASAR (LATSAR) CPNS
TAHUN 2021 KABUPATEN SUMENEP
Nama
NIP
Tempat / Tgl Lahir
Jabatan

Instansi

Eselon
Pangkat / Golongan
Agama
Jenis Kelam
Status KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA
Pendidikan erakhir
Alamat Kantor
Telpon : Fax
Email
Alamat RurĽh

No. Telp.
No. HP
Hobi
Email

”Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS
Golongan Tahun 2021 secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku

*) Coret yang tidak perlu

Sumenep, 2021
Peserta

NIP.

Anda mungkin juga menyukai