PENGEMBANGAN SDM
KABUPATEN SUMENEP
FORMULIR KESEDIAAN
PELATIHAN DASAR (LATSAR) CPNS
TAHUN 2021 KABUPATEN SUMENEP
Nama
NIP
Tempat / Tgl Lahir
Jabatan
Instansi
Eselon
Pangkat / Golongan
Agama
Jenis Kelam
Status KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA
Pendidikan erakhir
Alamat Kantor
Telpon : Fax
Email
Alamat RurĽh
No. Telp.
No. HP
Hobi
Email
”Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS
Golongan Tahun 2021 secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku
Sumenep, 2021
Peserta
NIP.