PUSKESMAS : KALITIDU
UNIT OBAT
BULAN :
PIO
NO R/ TANGGAL NAMA PASIEN NAMA OBAT SEDIAAN JML R/ WAKTU identikasi WAKTU LAMA CARA EFEK CARA TANDA TANGAN
PUYER pasien PENGGUNAAN PENGGUNAAN PENGGUNAAN SAMPING PENYIMPANAN PASIEN
identifikasi pasien : (1) Nama (2) Alamat (3) Tanggal Lahir Bojonegoro,
MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB
KEPALA PUSKESMAS