Bagian IV.

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian

Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
Feronika Muhriyanti, A.Md., Keb telah menjalani kredensial sebagai Bidan dan diberikan kewenangan klinis sesuai
hasil rekomendasi tim kredensial.

Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maros

Dr.H.Muhammad Yunus, S.Ked., M.Kes

NIP. 19760709 200701 1 011

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan

Tambahan

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui, Kepala
Puskesmas

Feronika Muhriyanti, A.Md.Keb Lukman, S.Kep,Ns

Nip. 19790915 199909 1 001
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar
Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Kewenangan Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan
yang bersangkutan bersangkutan ditambah dikurangi
dilanjutkan
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis yang
bersangkutan bersangkutan diubah/ bersangkutan diakhiri
dibekukan untuk dimodifikasi
waktu tertentu
Tanggal:
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(.....................................)
(.....................................)

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
Feronika Muhriyanti, A.Md., Keb , telah menjalani rekredensial sebagai Bidan dan diberikan kewenangan klinis sesuai
hasil rekomendasi tim kredensial.
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maros

Dr.H. Muhammad Yunus, S.Ked., M.Kes

NIP. 19760709 200701 1 011