KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

Jl. Diponegoro No. 21 Klaten 57438
Telp. (0272) 325127, Fax. (0272) 322273

FORMULIR PENGAJUAN
KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAIN

Petunjuk Pengisian :
Pemohon :
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur.
Beri tanda ceklis () pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan.

Mitra Bestari/Peer group :

Berikan verifikasi terhadap kewenangan klinis pemohon dengan :
 Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan klinis pemohon.

Nama Bertanggungjawab
: Hani atas penilaian/evaluasi
Muhlis kewenangan klinis pemohon
Subhakti, Amd.AK
NIP : 2014 01 123
Jabatan : Kordinator Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Unit Kerja : Laboratorium
Pengajuan : Kredensial / Re-Kredensial

A. Rincian Kewenangan Klinis

Tuliskan keahlian/kompetensi yang dianggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan sesuai kemampuan
dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan sesuai prosedur dan dapat memberikan jaminan
kesehatan pasien sesuai standar rumah sakit.
Keterangan Self-Assesment :
“1” = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri
“2” = Kompetensi memerlukan supervise
“3” = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensinya
“4” = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS LABORATORIUM

Kompetensi
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta
1 2 3 4
1 Melakukan perencanaan program kegiatan harian
yang berkaitan dengan tugas pokok di laboratorium
patologi klinik.

2 Melakukan proses teknis operasional pelayanan di

laboratorium Patologi Klinik, yang meliputi ;
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
Jl. Diponegoro No. 21 Klaten 57438
Telp. (0272) 325127, Fax. (0272) 322273

Kompetensi
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta
1 2 3 4
a. Penanganan spesimen, labeling, pengawetan
spesimen, penyimpanan dan pengiriman
spesimen.
b. Melakukan pemeriksaan Patologi klinik sesuai
dengan SOP , metode pengujian dan pemakaian
peralatan di laboratorium Patologi klinik .
c. Melakukan perawatan dan pemeliharaan
peralatan, kalibrasi dan penanganan masalah yang
berkaitan dengan uji /pemeriksaan yang di
lakukan di laboratorium Patologi klinik .
d. Melakukan uji kualitas media dan reagen yang di
gunakan untuk pengujian spesimen.

3 Melakukan penilaian analisis/ verifikasi terhadap

hasil pemeriksaan Patologi klinik .

4 Melakukan evaluasi terhadap faktor-faktor yang

dapat mempengaruhi hasil uji/pemeriksaan .

5 Pemeriksaan Hematologi dengan pemeriksaan

mindray BC 30s
6 Pemeriksaan kimia klinik dengan Mindray BA-88
dan Medica EasyRA
7 Pemeriksaan urinalisa dengan alat Verity 120
8 Pemeriksaan POCT (Point Of Care Testing)
9 Pemeriksaan HbSAg, HIV, HCV, Antigen dengan
rapid test
10 Pemeriksaan Quality Control dan Kalibrasi
11 Maintance Alat
12 Melakukan pemerikasaan kualitas mutu eksternal
13 Melakukan perencanaan program kegiatan harian
yang berkaitan dengan tugas pokok di laboratorium
patologi klinik.

14 Pembuatan sediaan MDT

15 Pengambilan sampel darah / plebotomy
16 Verifikasi hasil pemeriksaan
17 Melakukan rujukan pemeriksaan ke laboratorium
luar.
18 Pemeriksaan Ft4 dan TSH
19 Pemeriksaan Elektrolit
20 Pemeriksaan Crossmatch
21 Pemeriksaan BTA
22 Pemeriksaan Hba1c
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
Jl. Diponegoro No. 21 Klaten 57438
Telp. (0272) 325127, Fax. (0272) 322273

Kompetensi
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta
1 2 3 4
23 Membuat jadwal laboratorium
24 Membantu kerja ahli tehnologi laboratorium medik
25 Melakukan pengecekan berkala terhadap persediaan
reagen, Bahan habis pakai
26 Memantau penyimpanan dan penggunaan alat serta
reagen laboratorium
27 Menghubungi rekanan bila ada trouble
28 Memmantau rekanan bila ada maintance
29 Mengawasi penampilan kerja pelaksana laboratorium
30 Mengikuti Rapat setiap ada undangan dan
menggantikan kepala instalasi laboratorium
memmimpin rapat bila kepala laboratorium
berhalangan
31 Melaporkan semua kegiatan kepada kepala
laboratorium
32 Memberikan teguran lisan terhadap pelaksana
laboratorium
33 Mengajukan usulan perbaikan, penggantian, dan
penambahan terkait alat, sarana prasarana serta SDM
yang menunjang laboratorium
34 Menjaga kualitas laboratorium,pre analitik, analitik,
post analitik bahan pemeriksaan laboratorium
35 Melaksanakan program keamanan dan keselamatan
kerja di laboratorium
36 Berperan aktif dalam kolaborasi pelayanan
laboratorium dengan DPJP
37 Menjamin operasional layanan laboratorium
Jumlah

Silahkan beri tanda  pada kolom diminta dan kompetensi

 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
Jl. Diponegoro No. 21 Klaten 57438
Telp. (0272) 325127, Fax. (0272) 322273

B. Pengesahan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban
sebagai Koordinator Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/seluruh pernyataan yang
saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen ini,
maka saya bersedia dicabut penugasan klinis/profesinya dan dilakukan pengkajian ulang.

Ketua Klaten Oktober 2023

Panitia Ad Hoc/ Tim Kredensial Pemohon

Rini Sugiyarti, Amd.AK Hani Muhlis Subhakti, Amd.AK

NIP 1997 06 06 NIP 2014 01 123

Mengetahui,
Ketua
Sub Komite Kredensial Komite Nakes Lain

Nur Azizah Eka F., Amd. Kes

NIP. 2022 04 535