Lampiran 1

Standar Pelayanan Minimal Laboratorium

1. Waktu Tunggu Pelayanan Pemeriksaan (Target 140 menit)

Ket: Dalam kurun waktu satu tahun ini, rata-rata waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium adalah 60 menit dan prosentase pencapaian sesuai target 140 menit
yaitu 100%.

2. Waktu Tunggu Penyerahan Hasil Laboratorium(Target 60 menit)

Ket: Standar waktu tunggu penyerahan hasil laboratorium adalah dibawah 60 menit.
Waktu tunggu penyerahan hasil laboratorium selama satu tahun rata-ratanya di
bawah 40 menit sehingga target tercapai 100%.

3. Kepuasaan Pelanggan (Target 80%)

Ket: Prosentase Kepuasan pelanggan 1 tahun 2021 sudah mencapai target yaitu diatas
80%.
 4. Verifikasi Hasil

Ket: Hasil laboratorium yang telah dilakukan verifikasi selama satu tahun sudah
mencapai 100%.

6. Waktu Tunggu Pelaporan Nilai Kritis (Target <30 Menit)

Ket: Rerata waktu pelaporan nilai kritis laboratorium pada tahun 2021 adalah 5
menit dan tidak ada pelaporan nilai kritis dengan waktu lebih dari 30 menit (sesuai
target).

7. Waktu Tunggu Pemeriksaan Cito ( Target <40 menit).

Ket: : Rerata waktu tunggu pemeriksaan cito laboratorium pada tahun 2021
adalah 25 menit dan tidak ada waktu tunggu pemeriksaan cito laboratorium dengan
waktu lebih dari 40 menit (sesuai target).
 8. Kesalahan identifikasi pasien ( Target 0%)

Ket: Kesalahan identifikasi pasien dalam satu tahun ini sesuai target yaitu 0%.
Petugas diharapkan dapat mempertahankan.

Lampiran 2
Respontime pelayanan pemeriksaan Patologi Anatomi (PA)

Ket: Response time pelayanan pemeriksaan PA, yaitu selama 5 hari. Pada tahun 2021
respontime pelayanan PA di Laboratorium PA RSI belum mencapai target. Dari pihak
RS sudah mengkonfirmasi kebagian laboratorium PA dengan hasil beberapa bulan
awal menunjukkan peningkatan tetapi beberapa bulan di akhir menunjukkan hasil
penurunan kembali. Pihak RS akan mencoba mengkonfirmasi kembali kebagian
laboratorium PA.
Ket: Response time pelayanan pemeriksaan PA, yaitu selama 5 hari. Pada tahun 2021
Respontime PA Dharma Usada beberapa sudah mencapai target.
Lampiran 2

a. Pemeriksaan ranap

Nama Bulan 
No
Reagen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 
I.                    Hematologi
1 Hb 390 358 402 453 367 421 245 348 247 370 406 408 4415
2 Leukosit 390 268 320 303 293 324 221 283 261 307 331 349 3650
3 Trombosit 309 267 308 298 291 322 219 283 261 307 331 349 3545
4 Diff Count - - - - -   2 -  - 1 - 1  4
5 CT/BT 303 257 308 290 285 296 153 276 269 297 314 332 3380
Golongan
6 202 188 218 290 157 233 153 120 198 198 314 252 2523
Darah
7 Hematokrit - - - - - 1 - - - - 229 -  230

8 PTT/APTT 2 1 - - - - 3 - 1 - - -  7
II.                  Kimia Klinik
1 Glukosa 301 228 314 304 273 298 170 254 225 318 338 304 3327
2 Bil T/D/I 5 4 3 12 2 3 2 3 5 8 6 4 57
Protein
3 - - 3 - - 3 1   3 - - - 10
Total
4 Albumin - 3 7 1 - 3 1   2 2 3 2 24
5 SGOT 9 5 6 14 4 7 12 18 6 7 8 5 101
6 SGPT 9 5 6 14 4 7 12 18 6 7 8 5 101
7 Ureum 268 237 281 290 248 261 178 281 220 253 186 290 2993
8 Creatinin 268 237 281 290 248 261 178 281 220 253 186 290 2993
9 Urid Acid 212 169 254 227 201 207 158 210 192 220 264 242 2556
10 Cholesterol - - 0 - - - 54 - - - - - 54
11 Trigliserid - - 0 - - - 1 - - - - - 1
12 HDL - - 0 - - - 1 - - - - - 1
13 LDL - - 0 - - - 1 - - - - - 1
III.               Elektrolit
1 Natrium 9 9 0 19 8 13 - - - - - -  58
 2 Kalium 11 11 0 24 10 15 - - - - - -  71
3 Clorida 8 7 - 18 8 13 - - - - - -  54
IV.                Imunoserologi
1 HBSAg 251 203 250 252 204 261 140 240 220 248 252 245 2766
2 HIV 206 193 229 248 202 237 120 240 214 241 242 245 2617
3 HCV 1 - 1 4 2 4   - - -   3 15
V.                  Tumor Marker
2 T3/T4/TSH - - - - - - - - - - - - -
3 PSA - - - - - - - - - - - - -
4 CEA - - - - - - - - - - - - -
5 LDH - - - - - - - - - - - - -
VI.                Urinalisa
1 Urine 133 82 134 132 121 106 48 104 86 122 149 118 1217
VII.             Feses
1 Feses Rutin - - - 1 - 3 1 - - - - -  5

2. Pemeriksaan Rawat Jalan

No Nama Bulan Jumlah

 Reagen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total
I.                    Hematologi
1 Hb 107 74 81 57 75 75 45 38 47 66 44 68 777
2 Leukosit 6 4 6 5 2 8 - - - - 3 2 36
3 Trombosit 8 5 6 9 3 8 - - - - 3 2 44
4 Diff Count - 1 - - - - - - - - - -  1
5 CT/BT - - 2 - - - - - - - - -  2
Golongan
6 - - - - - - - - - - - -  -
Darah
7 Hematokrit - - - - - - - - - - - -  -

8 PTT/APTT - - - 2 - - - - - - - -  2
II.                  Kimia Klinik
1 Glukosa - - - - - - - - - - - -  1
2 Bil T/D/I - 1 - - - - - - - - - -  1
Protein
3 - 1 - - - - - - - - - -  1
Total
4 Albumin - 1 - - - - - - - - - -  1
5 SGOT - 3 - - - - - - 2 1 - -  6
6 SGPT - 3 - - - - - - 2 1 - -  6
7 Ureum 5 - 7 - - - - - 4 8 5 2  31
8 Creatinin 5 - 7 - - - - - 4 8 5 2  31
9 Urid Acid - - - - - - - - 4 2 - -  6
10 Cholesterol 10 9 9 13 5 7 2 2 5 3 5 11 81
11 Trigliserid 7 8 8 13 3 2 2 2 5 1 5 9 65
12 HDL 5 8 8 11 3 1 2 2 4 1 5 9 59
13 LDL 5 8 8 8 3 1 2 2 4 1 5 9 56
III.               Elektrolit
1 Natrium - - - - - - - - - - - - -
2 Kalium - - - - - - -- - - - - - -
3 Clorida - -   - - - - - - - - - -
 IV.                Imunoserologi
1 HBSAg 3 1 4 6 1 3 - - 7 - 2 23 50
2 HCV - - - - - - - - - - - -  -
3 HIV 1 - - - - - - - - - - - 1
V.                  Tumor marker
1 T3/T4/TSH - - - - - - - - - - - - -
2 PSA - - - - - - - - - - - - -
3 CEA - - - - - - - - - - - - -
4 LDH - - - - - - - - - - - - -
VI.                Urinalisa
1 Urine 0 3 - - 1 - - - - - 1 - 5
VII.             Fases
Feses
1 - - - - - - - - - - - - -
Rutin

Lampiran 3
Anggaran dana reagen 2020

No Nama Alkes harga jadi sisa stok per 31 pemakaian rata- jumlah kebutuhan rencana rencana
rencana anggaran
 (HNA+PPN- desember 2019 rata per bulan tahun 2020 dalam kebutuhan pengadaan tahun
Diskon) dalam satuan tahun 2019 dalam satuan terkecil tahun 2020 2020
terkecil (a) satuan terkecil (b) (c)= (b) x 18 dalam box
(d)= (c) - (a)
1 Albunin 3450 32 1 18 -14 -15,4 Rp (53.130)
2 Asam Urat 12786 32 188 3384 3352 3687,2 Rp 47.144.539
3 Blue Tip 270000 0 3 54 53 58,3 Rp 15.741.000
4 Control Hema 825000 0 1 18 18 19,8 Rp 16.335.000
5 Creatinin 19696 30 254 4572 4542 4996,2 Rp 98.405.155
6 Glukosa 6080 129 25 450 321 353,1 Rp 2.146.848
7 Gol darah anti A 990 113 208 3744 3631 3994,1 Rp 3.954.159
8 Gol darah anti B 990 113 208 3744 3631 3994,1 Rp 3.954.159
9 Hb (Drapkin) 110000 0 1 18 18 19,8 Rp 2.178.000
10 HbsAg 8750 11 227 4086 4075 4482,5 Rp 39.221.875
11 HDL Cholesterol 70200 15 1 18 3 3,3 Rp 231.660
12 HCV 12150 78 21 378 300 330 Rp 4.009.500
13 Multistik 6435 68 186 3348 3280 3608 Rp 23.217.480
14 Protein Total 4050 21 1 18 -3 -3,3 Rp (13.365)
15 SGOT 12375 34 4 72 38 41,8 Rp 517.275
16 SGPT 12375 34 4 72 38 41,8 Rp 517.275
17 Trigliserid 93900 13 1 18 5 5,5 Rp 516.450
18 Ureum 19027 30 254 4572 4542 4996,2 Rp 95.062.697
19 Yellow tipe 90000 2 4 72 70 77 Rp 6.930.000
20 Natrium 43890 20 4 72 52 57,2 Rp 2.510.508
21 Kalium 55590 30 14 252 222 244,2 Rp 13.575.078
22 Chlorida 70320 20 4 72 52 57,2 Rp 4.022.304
23 Cholesterol 47420 22 2 36 14 15,4 Rp 730.268
24 Bilirubin T/D/I 35000 4 2 36 32 35,2 Rp 1.232.000
25 HIV Intec 43400 98 1 18 -80 -88 Rp (3.819.200)
26 HIV SD 37200 103 168 3024 2921 3213,1 Rp 119.527.320
Rp 497.794.856
Anggaran dana maintenance alat laboratorium

No Nama Alat Jadwal Maintenance (dalam 1 Harga Jumlah

tahun)
1 Hematologi Mindray BC-20S 2X Rp. 300.000,- Rp. 600.000,-
2 Semiauto Chemistry BA-88A 2X Rp. 300.000,- Rp. 600.000,-
3 Urine Analizer GF-U180 2X Rp. 300.000,- Rp. 600.000,-
4 Semiauto Coagulation GF 2000 2X Rp. 300.000,- Rp. 600.000,-
5 Humarider Single 2X Rp. 300.000,- Rp. 600.000,-
Jumlah Rp 3.000.000