RM.

RI- 02 G

No RM/ ruang : …………….

SKRINING FUNGSIONAL Nama : ……………………..
Tgl Lahir/ Umur : ………….
( BARTHEL INDEX ) DPJP : ………………………

NO AKTIVITAS NILAI

Bantuan Mandiri

1 Makan 5 10

2 Mobilisasi ( berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau 5 - 10 15

sebaliknya dan duduk di tempat tidur)

3 Personal Hygiene ( mencuci muka, menyisir, mencukur 0 5

dan menggosok gigi )

4 Transfer toileting (menyemprot, mengelap 5 10

5 Mandi 0 5

6 Berjalan ditempat yang datar ( jika tidak mampu 10 15

menggunakan kursi roda )

7 Naik turun tangga 5 10

8 Berpakaian (termasuk menggunakan sepatu ) 5 10

9 Mengontrol BAB 5 10

10 Mengontrol BAK 5 10

TOTAL

Keterangan :
0 - 20 : ketergantungan penuh
21 - 61 : ketergantungna berat
62 - 90 : ketergantungan moderet
100 : mandiri

Tanda Tangan Perawat

(………………….)
 RM. RI- 02 G

Keterangan :
0 - 20 : ketergantungan penuh
21 - 61 : ketergantungna berat
62 - 90 : ketergantungan moderet
100 : mandiri

DAFTAR ISI