FORMULIR JSA

JUDUL PEKERJAAN NO. JSA : TANGGAL

Site survey & Manual digging HALAMAN : 10 Juni 2021

MKP RU-V

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN JSA DILAKUKAN OLEH

Construction CPPHK
HSE CPPHK
Construction KPB
JO CPPHK (PT. Citra Panji Manunggal) KPB
HSE KPB

LOKASI PEKERJAAN BAGIAN DIPERIKSA OLEH

JOB
SAFETY
ANALYSIS

Terminal Lawe-Lawe Construction

PENILAIAN RESIKO (lingkari yang sesuai) :
Keparahan/Severity : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
Kemungkinan/Probability : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
NILAI RISIKO: 1 / 2 / 4 / 8 / 16 / 32 / 64 / 128 / 256
 RISIKO : Rendah / Menengah / Tinggi
Peralatan & Bahan yang Dipakai :
Total Station, Meteran, Pipe Locator, GPR (Ground Penetrating Radar), Cangkul, Pacul, Hammer, Barricade tape
TAHAPAN PEKERJAAN
 Persiapan
Setting Total Station di Point Referensi
Pemasangan Patok Marking Kilometer Point atau center line
SAFETY PRECAUTION YANG
POTENSI INSIDEN
DIREKOMENDASIKAN
 Kegaglan berkoordinasi
 Kesalahan memposisikan personel ,
tidak sesaui dengan keahlianya
 Terpeleset dan terperosok saat menyetting
Total Station di Point Referensi
 Benchmark yang sudah bergeser
 Salah membaca data
 Kesalahan posisi point
 Terpeleset
 Terpukul dan tergores patok
 Tangan terluka
 Kelelahan akibat pancaran sinar matahari
 Kehujanan
 Dehidrasi
 Lakukan toolbox meeting sebelum melakukan
pekerjaan
 Dilarang membawa peralatan elektronik dan mancis ke
dalam area kilang tanpa Ijin pihak KPB
 Perhatikan pijakan
 Posisikan kembali benchmark sesuai dengan data
 Memeriksa kondisi alat dalam kondisi baik atau tidak
 Memastikan input point referensi yang benar dengan gambar
acuan
 Apabila ada pergeseran point, segera lapor ke pihak
engineering dan perhitungan ulang
 Memastikan kembali posisi patok/titik point yang benar
kepada supervisor dan dikoordinasikan dengan KPB
 Berhati-hati dan perhatikan langkah
 Pastikan ujung patok berbentuk runcing dan lancip sehingga
mudah dalam proses menancapkan ke tanah
 Gunakan APD Lengkap
 Gunakan palu (Hammer) saat menancapkan patok dan
jangan ditekan pakai tangan
 Menyediakan perlengkapan P3K
 Siapkan shelter untuk beristirahat di lokasi kerja
 Berlindung di tempat teduh yang tidak berpotensi tersambar
petir
 Memakai mantel hujan

Verification pipe locater / GPR  Terpeleset
 Kesalahan pembacaan data
Measuring  Terjepit / Terpeleset
 Tertimpa pipa yang tergelincir dari sandbag
 Tangan terluka
(Manual digging) Pekerja menggali  Pekerja terlukai karena benda tajam
menggunakan hand (hand tools) yang digunakan
tools (Cangkul, Sendok tanah, Timblis, Pacul/  Ledakan / Kebakaran, Sengatan Listrik
Gancu dll)  Cuaca Buruk (Hujan lebat)
Housekeeping  Pekerja terjatuh
 Hand tools berserakan
 Menyediakan air minum dari kelelahan saat bekerja
 Pastikan alat telah di inspeksi oleh pihak KPB
 Perhatikan langkah, terutama tanah licin dan yang tergenang
air
 Pastikan pekerja bisa mengaplikasikan alat dan pembacaan
data
 Pastikan permukaan pipa stabil dan sand bag sudah pada
posisi yang aman
 Pekerja dilarang bersandar atau duduk di atas pipa
 Dilarang melintas di sela-sela pipa yang sempit
 Menggunakan sarung tangan dan hammer yang standard
 Gunakan hand tools yang standart dan aman
 Gunakan APD lengkap
 Cek peralatan terlebih dahulu sebelum digunakan
 Gunakan sarung tangan saat bekerja
 Konfirmasi mengenai utilitas underground yang ada
kepada KPB
 AGT melakukan pemeriksaan kadar gas di sekitar
secara berkala
 Lakukan deteksi fasilitas bawah tanah menggunakan
GPR dan pipe locator
 Pastikan pegangan alat gali terbuat dari kayu
 Pasang barricade di area kerja
 Siapkan tenda shelter
 Hentikan kegiatan jika turun hujan lebat
 Gunakan APD lengkap
 Tempatkan handtools dalam box kerja
 Pasang barricade di area kerja
 FORMULIR JSA
Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Ijin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Ijin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Baru, revisi diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru, dan diberi tanda V pada revisi jika
JSA tersebut merupakan revisi dari JSA yang sudah ada.
5. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi
pekerjaan atau kontraktor.
6. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan pengawas dari direksi pekerjaan.
7. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
8. Level penandatangan di pemeriksaan JSA :
- Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang menjadi Ahli
Teknik dan GSI
- Level risiko ”tinggi” (64) : JSA harus ditandatangani hingga level middle management
(contoh: Section Head dari pelaksana pekerjaan).
- Level risiko ”tinggi” (128, 256) : JSA harus ditandatangani oleh level management (contoh:
Manager dari Fungsi pelaksana pekerjaan. Manager lain hingga SMOM/GM dapat ditetapkan
turut menandatangani JSA, jika memang dirasakan perlu oleh Tim Manajemen, mengingat
kritikalnya aspek K3 di pekerjaan tersebut)
9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan yang akan berlangsung, misal HCC atau HSC
atau yang lain.
10. Lokasi pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung atau nama
peralatan.
11. Penilaian Risiko, dicantukan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada Metode Penilaian
Tingkat Risiko (sesuai TKO B-001/E151500/2018-S9 Identification & Risk Assessment).
12. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk
bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
13. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
14. Potensi insiden, diisi dengan insiden yang mungkin timbul untuk masing-masing langkah
pekerjaan.
15. Safety Precaution, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : PPE, Prosedur, Alat
Pencegah Kebakaran, dll.
 METODE PENILAIAN RISIKO
Penjelasan Tingkat Risiko

1. Penentuan tingkat resiko pekerjaan merupakan fungsi antara tingkat keparahan / konsekwensi
(severity) dan kemungkinan kejadian / frekuensi kejadian (probability). Untuk melakukan penilaian
terhadap tingkat keparahan suatu kejadian harus mempertimbangkan dampak negatif pekerjaan
yang akan dilakukan terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi,
legalitas, production loss.
2. Pembobotan tingkat keparahan tersebut diklasifikasikan dengan angka hingga angka 16 yang
menunjukkan tingkat dampak yang dapat terjadi. Angka 1 menunjukan dampak negatif terkecil
terhadap pekerjaan tersebut. Sedangkan angka 16 menunjukkan dampak potensial yang terparah.
3. Kemungkinan / frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan angka 1 hingga 16 yang
menunjukkan tingkat frekuensi kejadian. Angka 1 menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah
terdengar di Industri Migas. Sedangkan angka 16 menunjukan potensi kejadian telah terjadi lebih
dari satu kali pertahun di Pertamina RU V.
4. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat keparahan
(yang berdampak terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi,
legalitas, production loss) dan kemungkinan / frekuensi kejadian yang kemudian di petakan dalam
Matriks Penilaian Resiko (Risk Assessment Matrix), sebagai berikut:
SEVERITY PROBABILITY
1 2 4 8 16

PRODUCTION LOSS
KEPARAHAN >>

Pernah terjadi di
LINGKUNGAN

Pernah Terjadi
ASET PERSH

LEGALITAS
MANUSIA

REPUTASI

Tidak pernah Pernah Pertamina atau Telah teradi

di RU V atau
mendengar mendengar terjadi lebih dari lebih dari satu
lebih satu kali
terjadi di terjadi di satu kali per kali pertahun di
per tahun di
Industri MIGAS Industri MIGAS tahun pada Pertamina RU V
Pertamina
Industri MIGAS

Dampak Minor tidak

Dampak Minor sedikit memiliki dampak
Berpengaruh sangat Terjadi kerusakan
perhatian media masa hukum atau dapat Dampak Minor tidak ada
1 Minor terhadap Minor Biaya kurang Dampak Minor
setempat dan diselesaikan tidak Production Loss
1 2 4 8 16
kesehatan atau injury dari 10,000 US$.
stakeholder melalui proses
pengadilan
Dampak Moderat
Terjadi kerusakan berdampak kecil. Hasil
Berpengaruh Moderat Dampak Moderat
Moderat Biaya antara Dampak Moderat keputusan pengadilan
2 terhadap kesehatan
10,000 dan 100,000
Dampak Moderat
(masyarakat setempat) tidak sampai hukuman
Production Loss ≤ 1 2 4 8 16 32
atau injury Plant x 7 hari
US$. pidana atau denda
dibawah 100.00 US$
Dampak serius
Berpengaruh serius Terjadi Kerusakan berdampak Minor Dampak serius
Dampak serius ( Skala
4 terhadap kesehatan serius Biaya antara Dampak serius
Daerah )
dengan hukuman Production Loss ≤ 1 4 8 16 32 64
atau injury 100,000 - 1 Juta US$. pidana atau perdata Plant x 30 hari
terhadap pekerja
Dampak Mayor
Permanent Total berdampak Mayor
Terjadi kerusakan Dampak Mayor
Disability (PTD) hingga Dampak Mayor ( Skala dengan hukuman
8
maksimal terjadi 3
Mayor Biaya antara 1 Dampak Mayor
Nasuonal ) pidana atau perdata
Production Loss ≤ 1 8 16 32 64 128
juta dan 10 juta US$. Plant x 30 hari
kejadian fatal terhadap pimpinan
tertinggi unit
Permanent Total Dampak Masif
Terjadi kerusakan Dampak Masif
Disability (PTD) hingga Dampak Masif (Skala berdampak Masif
16
lebih dari 3 kejadian
Masif Biaya melebihi Dampak Masif
Internasional) berakibat pencabutan
Production Loss > 1 16 32 64 128 256
10 juta US$. Plant x 30 hari
fatal ijin operasional

5. Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Resiko adalah dampak yang
memiliki tingkat keparahan paling tinggi terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan,
reputasi, legalitas, production loss.
6. Penentuan frekuensi kejadian (probability) terhadap dampak potensi bahaya dilakukan berdasarkan
data kasus insiden yang pernah terjadi baik di internal Pertamina maupun di luar Pertamina. Bila data
insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi kejadian tersebut dapat juga dilakukan
berdasarkan tingkat kemungkinan insiden (posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan tersebut
dengan klasifikasi tingkat kemungkinan insiden (posibility) disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi
kejadian (probability).
7. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan dengan memplotkan hasil analisa tingkat keparahan
(sumbu X) dengan hasil analisa frekuensi / kemungkinan kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian
resiko. Pertemuan kedua sumbu tersebut merupakan tingkat resiko pekerjaan yang akan digunakan
sebagai acuan dalam menentukan pengesahan JSA. Analisa potensi bahaya yang dilakukan terhadap
pekerjaan tersebut akan digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi dari
pekerjaan yang akan dilaksanakan