Bertindak selaku : Wajib Pajak Pengurus dari Wajib Pajak
Nama : (Nama Perusahaan) NPWP : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa selama tahun pajak 2XXX, kami tidak / belum melakukan kegiatan usaha dan sanggup menerima akibat hukum apabila ternyata dikemudian hari Surat Peryataan ini terbukti tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan/paksaan dari pihak manapun