SURAT KETERANGAN HIBAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Abu Bakar

Umur : 78 Th
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Perum Batutupang No.3 Jorong Kajai Nagari Koto Baru, Kab.
Solok
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) Pemberi Hibah

II. Nama : Rosmala Devi

Umur : 48 Th
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Lettu Amran No. 7 RT.003/004 Kel.VI Suku Kec. Lbk
Sikarah
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Yang Menerima Hibah

III. Nama : Leni Nofiarti

Umur : 47 Th
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perum Batutupang No.3 Jorong Kajai Nagari Koto Baru, Kab.
Solok
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (III) / Yang Menerima Hibah

IV. Nama : Ramu Rifdani

Umur : 43 Th
Pekerjaan : PNS
Alamat Pabatungan Jorong Kajai, Nagari Koto Baru, Kab. Solok:
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (IV) / Yang Menerima Hibah

IV. Nama : Nirmala Arfianti

Umur : 34 Th
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Komplek Korem Blok E. 18 Sungai Lareh Kel. Lbk Minturun
Kec. Koto Tangah Kota Padang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (V) / Yang Menerima Hibah

Pada hari Senin tanggal Lima bulan April tahun Dua Ribu Dua Satu, dengan ini saya
Pihak Pertama (I) mengaku menghibahkan tanah bangunan kepada Pihak Kedua (II,III,IV
DAN V), seluas 124 M2 , yang terletak di Komplek Korem Blok E. 18 Sungai Lareh Kel. Lbk
Minturun Kec. Koto Tangah Kota Padang.Atas kesepakatan,perstujuan Ayah(Abu Bakar)
selaku Orang Tua/Ahli waris pertama(Pemberi Hibah) dari istri Almarhumah S.Nurtini
dan empat(4) orang anaknya(Penerima Hibah).Dan atas Musyawarah bersama,maka
pemberian Hibah Tanah Dan rumah di hibahkan kepada ahli waris terakhir(anak ke-4).Di
karenakan ketiga Penerima Hibah yg namanya adalah : Rosmala Devi,Leni Nofiarti dan
Ramu Rifdani telah memiliki rumah masing- masing atas wasiat dari Almarhumah ibu S.
Nurtini. Dan ahli waris terakhir selaku penerima hibah dari hasil musyawarah dan
persetujuan serta kesepakatan bersama. Yang mana adalah:

Nama : Nirmala Arfianti

Umur : 34 Th

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Komplek Korem Blok E. 18 Sungai Lareh Kel. Lbk Minturun

Kec. Koto Tangah Kota Padang ( menjadi Penerima Hibah

Pertama I)
Adapun batas-batasnya sebagai berikut:
Sebelah Timur berbatasan dengan Kali(Sungai)
Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan Milik Adat
Sebelah Utara berbatasan dengan Jalan Gang/Blok
Sebelah Selatan berbatasan dengan Satu dinding(dempet) dengan tetangga B.E
17

Demikian surat keterangan hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tidak ada unsur paksaan dari pihak lain. Dan terang dihadapan
para saksi yang turut bertanda tangan dibawah ini, serta diketahui Lurah baros.

Kotaagung, 20 Maret 2005

Tanda tangan Pihak Kedua (II), Tanda tangan Pihak Pertama (I),

Yang Menerima Hibah Yang Menghibahkan

Nirmala Arfianti Abu Bakar

SAKSI-SAKSI AHLI WARIS :

1. Rosmala Devi (..............................................) Menyetujui Orang tua/Kepala Ahli

Waris,
2. Leni Nofiarti (..............................................)

3. Ramu Rifdani (..............................................)

Abu Bakar

Mengetahui
 Lurah Lubuk Minturun

(……………………………………………………)