PROPOSAL

HOME CARE & VISIT HOME CARE

RS RAWAMANGUN

I. PENDAHULUAN
Pada era globalisasi, banyak sekali orang maupun pasien yang membutuhkan
pelayanan yang optimal untuk meningkatkan kualitas hidupnya.
Dengan perkembangan IPTEK ( Ilmu Pengetahuan dan Teknologi ) khususnya
dalam bidang kesehatan, masalah – masalah kesehatan sudah dapat diatasi dan
banyak jenis penyakit yang sudah dapat disembuhkan, walaupun pada beberapa
orang dan penyakit tertentu masih meninggalkan sisa gejala yang perlu
penanganan medis secara khusus di rumahnya, dibanding pada masa lalu dan
kurangnya pengetahuan serta sarana – sarana kesehatan, penyakit sangat sulit
diatasi dan disembuhkan.
Oleh karena itu, kami mempunyai gagasan untuk membuat salah satu sarana
layanan kesehatan yang sudah dikenal dengan istilah HOME CARE. Yaitu
memberikan layanan pengobatan dan perawatan di rumah dengan asuhan
keperawatan profesional untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien dalam
mengatasi masalahnya ( sesuai dengan anjuran dokter ).
Dengan adanya fasilitas Home Care ini, diharapkan dapat meningkatkan
kepekaan dan keingintahuan pasien dan keluarga terhadap penjelasan medis
tentang penyakit yang diderita pasien, sehingga dapat meningkatkan “health
awareness” dalam anggota keluarga untuk dapat melakukan tindakan preventif
dan supportive health. Layanan Home Care ini juga salah satu pilihan untuk
pasien – pasien yang memerlukan perawatan lebih lama atau pasien yang sudah
lama dirawat di rumah sakit.
Harapan kami dengan adanya proposal layanan Home Care ini bisa menjadi mitra
kerja dengan pihak rumah sakit maupun dokter yang terkait dan dapat
memberikan informasi kepada pasien maupun anggota keluarganya yang
membutuhkan layanan pengobatan dan perawatan di rumah.
II. TUJUAN

 Memberikan pengobatan dan perawatan secara optimal dan professional

kepada pasien di tempat tinggal / rumahnya.
 Mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

 Membantu menekan biaya pengobatan dan perawatan.

 Meningkatkan pemahaman keluarga pasien tentang kesehatan karena dilibatkan
dalam langkah pelayanan atau tindakan.
 Memenuhi kebutuhan atas rasa aman dan nyaman pasien karena berada
ditengah-tengah keluarga dengan tetap memenuhi prinsip persyaratan
kesehatan
 Pelayanan akan cenderung lebih optimal dan tepat karena melihat kondisi sosio
ekonomi dan budaya pasien yang dilayani

III. SASARAN
 Pasien yang paliatif ( terminal )
 Pasien DM ( diabetes militus )
 Pasien Stroke / Post Stroke
 Pasien Pediatric
 Pasien Penderita Diabetes dengan komplikasi
 Post natal care ( perawatan tali pusat dan masa nifas )
 Tindakan medis lain yang dapat dilakukan di rumah tetapi tak dapat dilakukan
oleh keluarga ( pemberian terapi injeksi / suntikan sesuai anjuran dokter yang
merawat ).
 Post Operasi / Perawatan Luka

IV. KETENAGAAN
1. Dokter Umum
2. Perawat

V. KEBUTUHAN SARANA / ALAT – ALAT KESEHATAN

Terlampir
 VI. BIAYA
Terlampir

Demikianlah pengajuan proposal ini kami buat semoga dapat menjadi bahan
pertimbangan.

Jakarta 4 Mei 2016

Dody Arisandi
Ka-Bid Keperawatan
 PAKET VISIT HOME CARE

A. PAKET I :
 Dokter Umum : Rp. 200.000,- / Visite
 Perawat : Rp. 75.000,- / Visite
 Bidan : Rp. 75.000,- / Visite

B. PAKET II ( Perawatan di rumah 24 jam )

Terdiri dari 3 shift :
 Pagi jam 07.00 – 14.00 : Rp. 200.000,-
 Siang jam 14.00 – 21.00 : Rp. 200.000,-
 Malam jam 21.00 – 07.00 : Rp. 300.000,-
 PRICE LIST TINDAKAN
HOME VISITE

 Pemasangan Infus : Rp. 100.000,- / 1 x tindakan ( harus ada

perawat )
 Perawatan Tali pusat : Rp. 100.000,- / 1 x tindakan
Dan memandikan
 Pemasangan Cateter : Rp. 100.000,- / 1 x tindakan
 Pemasangan Sonde / NGT : Rp. 100.000,- / 1 x tindakan
 Rawat Luka / Ganti Verban
a. Kecil : Rp. 30.000,- / 1 x tindakan
b. Sedang : Rp. 50.000,- / 1 x tindakan
c. Besar : Rp. 75.000,- / 1 x tindakan
d. Khusus : Rp. 100.000,- / 1 x tindakan
 Paket Rawat Luka ( sudah termasuk Alkes )
a. Jika Luka Basah : 1 Minggu 3 kali kedatangan / 2 hari 1 kali
b. Jika Luka kering : 1 Minggu 2 kali kedatangan / 3 hari 1 kali

1. Jika Luka Basah 3 x 4 minggu dalam 1 bulan = 12 kali kunjungan

Biaya Perawat Rp. 40.000 x 12 =480.000
Gojek Rp. 15.000 x 24 kali = 360.000
Alkes = 795.600
Total 1.635600

2. Jika Kering Basah 2 x 4 dalam 1 bulan = 8 kali kunjungan

Biaya Perawat Rp. 50.000 x 8 = 400.000
Gojek Rp. 15.000 x 16 kali = 240.000
Alkes = 690.400
Total 1.330.400

 Suntik IV / SC / IM : Rp. 50.000,- / 1 x tindakan

Keterangan :
Semua biaya tindakan di atas belum termasuk obat dan alat – alat yang dipakai
 PAKET HARGA ALKES

1. Pemasangan Infus :
 Cairan Infus Di sesuaikan intruksi
Kristaloid RL, D5 Rp.10.000
 Selang Infus Anak Rp 26.400
Dewasa Rp 20.500
 IV euro Abocath Ukuran Anak : Rp 30.600
Dewasa : Rp 23.700
 Pro Iv Rp 4.200
 Mikropol 10 cm Rp 400
 Handscoon 1 pasang Rp 1.200
 Alcohol swap 2 lembar Rp 1.200
Total : Dewasa : 61.200
Anak : 74.000
2. Pemasangan Cateter
 Urine Bag Rp 8.900
 Foly Catheter sesuai Ukuran Dewasa Rp 25.000
 Water Injeksi 25 ml Rp 6.400
 Spuid 10 cc Sure plus Rp 3.500
 Handscoon steril Maxter 7.0 Rp 5.300
 Handscoon sensi gloves Rp 1.200
 Kasa 5 lembar Rp 3.400
 Plester 20 cm Rp 800
 Instilla jelly Rp 62.500
Total : Rp117.000
3. Pemasangan NGT
 NGT sesuai ukuran Rp 46.600
 Plester 10 cm Rp 400
 Cateter tip 50 cc Rp 55.600
 Xylocain jelly Rp 62.500
 Sensi gloves RP 1.200
Total Rp 166.300
 4. Perawatan Luka Ganggren

No Rp GV Besar Rp
GV Kecil s/d Sedang

Hand scoon sensi gloves . 1 600 Hand scoon sensi gloves . 1 600
1 pcs pcs
Hand Scoon Steril . 1 pcs 22.300 Hand Scoon Steril . 1 pcs 22.300
2
Kassa Steril. 20 Lembar 20.000 Kassa Steril. 40 lembar 40.000
3
NACL 500 ml 8000 NACL 500 ml 8000
4
Madu Madu
5
H2O2. 30 cc 800 H2O2. 50 cc 800
6
Perban gulung 10 cm. 2 pcs 5.200 Perban gulung 10 cm. 2 pcs 5.200
7
Gentamycin 2 amp 9.400 Gentamycin 2 amp 9.400
8
Elastis Perban 3 in / 4 in / 6
in
Total 66.300 86.300

5. Perawatan Tali Pusat dan Memandikan

No Rp
Bahan dan Alat

Kassa Steril. 3 Lembar

1
Handsoon 1.200
2
Paket Mandi Bayi 30.000
3
Total 31.200
 TATA TERTIB PETUGAS HOME CARE
KEPERAWATAN

1. Petugas home care adalah perawat yang dapat melakukan perawatan secara mandiri
sesuai dengan kondisi pasien.
2. Petugas home care wajib mengikuti peraturan tata tertib home care keperawatan dan
menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai petugas home care.
3. Petugas home care wajib mengikuti aturan ketenagaan home care dan menjalankan
jadwal home care yang dibuat oleh Koordinator Home care / Ka-Bid Keperawatan yang
telah disesuaikan dengan jadwal libur petugas di ruangan.
4. Bila ada petugas home care yang berhalangan menjalankan tugasnya wajib melapor
kepada Koordinator Home care/ Ka-Bid Keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam kecuali
hal penting (sakit/berhalangan).
5. Yang berhak mencari petugas pengganti bagi petugas yang berhalangan adalah
Koordinator Home care/ Ka-Bid Keperawatan
6. Bila ada sesuatu hal yang memerlukan keputusan penting dan mendesak ( baik tentang
perkembangan kondisi pasien, alat kesehatan, tindakan dan penanganan dokter ) harus
sepengetahuan Koordinator Home care/ Ka-Bid Keperawatan

Jakarta 4 Mei 2016

Dody Arisandi
Ka-Bid Keperawatan
 TATA TERTIB HOME CARE
KEPERAWATAN

1. Pasien atau keluarga bersedia mengikuti peraturan tata tertib home care keperawatan.
2. Pasien atau keluarga yang membutuhkan home care bersedia untuk dilakukan visit dan
wawancara dan menandatangani surat pernyataan persetujuan home care.
3. Pasien atau keluarga bersedia bekerjasama dengan petugas home care yang dikoordinir
oleh Koordinator Home care/ Ka-Bid Keperawatan
4. Pasien atau keluarga bersedia dilakukan kunjungan / visit home care oleh tim home care
untuk memantau perkembangan kondisi pasien dengan membayar biaya administrasi
yang telah disepakati / ditentukan.
5. Pasien atau keluarga bersedia membayar biaya administrasi home care sesuai dengan
daftar harga home care yang telah ditentukan, belum termasuk obat dan alat kesehatan
yang dipakai.
6. Pembayaran biaya administrasi home care dilakukan secara periodik oleh pasien atau
keluarga melalui koordinator home care
7. Bila pasien atau keluarga membutuhkan peralatan kesehatan atau penanganan dokter
dapat menghubungi koordinator home care
8. Bila pasien atau keluarga ingin berhenti atau memutuskan kerjasama harus sepengetahuan
koordinator home care.

Jakarta 4 Mei 2016

Koordinator Home care

Dody Arisandi
( ) Ka-Bid Keperawatan
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
HOME CARE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :  Lk  Pr
Alamat :
Telp/HP :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Selaku pasien/keluarga terdekat pasien dan sebagai penanggung jawab pasien dengan ini
menyatakan setuju dilakukan home care bagi pasien yang bernama
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya :
1. Telah membaca dan diberi penjelasan tentang peraturan home care oleh Koordinator
home care / Perawat Home care
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Ka-Bid Keperawatan.
Koordinator home care / Perawat Home care
3. Atas persetujuan ini bersedia memenuhi persyaratan administrasi dan biaya home care
yang telah ditentukan dan disepakati.
4. Atas persetujuan ini, jika terjadi keadaan emergency bersedia membantu petugas home
care saat tindakan emergency sesuai dengan kemampuan keluarga dan atas instruksi
petugas home care serta tidak akan menuntut penanganan seperti di Rumah Sakit karena
keterbatasan peralatan kesehatan di rumah.

Jakarta,

Pasien / Keluarga
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
SEBAGAI PETUGAS HOME CARE KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :  Lk  Pr
Alamat :
Telp/HP :
Asal ruangan :

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai petugas home care.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya :

1. Telah membaca dan diberi penjelasan tentang peraturan home care oleh Ka-Bid
Keperawatan.
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Ka-Bid Keperawatan.
3. Atas persetujuan ini bersedia memenuhi persyaratan administrasi yang telah ditentukan
dan disepakati sebesar 10% untuk masuk ke kas keperawatan.

Jakarta,

Petugas home care Ka-Bid Keperawatan

 PROSEDUR HOME CARE KEPERAWATAN
Pasien

Dari luar RS Rawamangun Dari dalam RS
↓ ↓
Keluarga / Pasien Pos / Perawat
Diarahkan untuk menemui Koord. Home Care Menghubungi Koord. Home Care

Koord. Home Care

Melakukan visit ke pasien, wawancara dengan keluarga, Menjelaskan tata tertib home care,
biaya dan melakukan kesepakatan kerjasama dengan keluarga

Ya ← → Tidak → Selesai
↓
Keluarga/Pasien
Menandatangani surat pernyataan persetujuan home care keperawatan
↓
Koordinator Home care/ Ka-Bid Keperawatan
Menjelaskan tata tertib petugas home care dan melakukan kontrak kerjasama
dengan petugas home care
↓
Petugas Home Care
Menandatangani tata tertib petugas home care
↓
Koordinator Home care/ Ka-Bid Keperawatan
- Mengatur ketenagaan petugas home care → Selesai
- Melakukan visit home care bersama tim home care
 FORMAT EVALUASI HASIL

Nama Pasien :
Usia :
Alamat :

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal