Anda di halaman 1dari 2

RM-RI/08-B-1/1 REV 2019

Nama :
Tanggal Lahir : L / P

No. RM :
Kelas / Kamar :
Jl. Raya Cibarusah no 5, Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi, Jawa Barat,17340
No. Telp. (021) 89952340, Fax. (021) 89952460 Email : rshm_cbr@yahoo.com

Tanggal Pelaksana :

OBSERVASI CAIRAN
Jenis Cairan CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
dan INTRAVENA ORAL
KOLF NAMA
Tambahan JENIS JAM URINE MUNTAH BAB NGT Drain
Perawat
JAM CC CC MSK MINUM MAKAN SONDE
CAIRAN

TOTAL PAGI
BALANCE Jam 07.00 - 14.00 WIB

TOTAL SORE
BALANCE Jam 15.00 - 21.00 WIB

TOTAL MALAM
BALANCE Jam 21.00 - 06.00 WIB
Cairan Masuk = ..................................... ml Keterangan :
Cairan Keluar = ..................................... ml Urin/diuresis = 0,5 ml - 1 ml / KgBB / jam
Diuresis / 24 jam = ..................................... ml IWL Dewasa = 10 ml /kg BB / jam
IWL /24 jam = ..................................... ml IWL Anak = ( 30 - usia dalam tahun ) x BB / 24 jam
Balance Cairan = ..................................... ml IWL Bayi = 30 ml / kg BB / jam
Jl. Raya Cibarusah no 5, Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi, Jawa Barat,17340
No. Telp. (021) 89952340, Fax. (021) 89952460 Email : rshm_cbr@yahoo.com

Tanggal Pelaksana :

OBSERVASI CAIRAN
Jenis Cairan CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
dan INTRAVENA ORAL
KOLF NAMA
Tambahan JENIS JAM URINE MUNTAH BAB NGT Drain
Perawat
JAM CC CC MSK MINUM MAKAN SONDE
CAIRAN

TOTAL PAGI
BALANCE Jam 07.00 - 14.00 WIB

TOTAL SORE
BALANCE Jam 15.00 - 21.00 WIB

TOTAL MALAM
BALANCE Jam 21.00 - 06.00 WIB

Cairan Masuk = ..................................... ml Keterangan :


Cairan Keluar = ..................................... ml Urin/diuresis = 0,5 ml - 1 ml / KgBB / jam
Diuresis / 24 jam = ..................................... ml IWL Dewasa = 10 ml /kg BB / jam
IWL /24 jam = ..................................... ml IWL Anak = ( 30 - usia dalam tahun ) x BB / 24 jam
Balance Cairan = ..................................... ml IWL Bayi = 30 ml / kg BB / jam