PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Email : Dinkes. Sumenep @ telkom.net
KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG
TAHUN: ..........................................

1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Kepemilikan
Jenis Penemuan Kasus Penyebab
Desa/ Tempat, Diagnosis Diagnosis Obat Yang
No. Puskesmas Nama ODGJ Kelamin Alamat Tgl/ Jenis Pasung
Kelurahan Tanggal Lahir Medis Keperawatan Diberikan
(L/P) Bulan/Tahun Pemasungan
NIK JKN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 (0)
NO.

27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Diagnosa Keperawatan

(16)
Jumlah Kunjungan ODGJ ke
PKM

(17)
Januari
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ

(18) Jumlah Kunjungan Rumah oleh

1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

KKJ
(19)

Diagnosa Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke

PKM
(17)

Februari
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ
(19)

Diagnosa Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke

PKM
(17)

Maret
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ
(19)

Diagnosa Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke

PKM
(17)

April
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ
(19)

Diagnosa Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke

PKM
(17)

Mei
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ
(19)

Diagnosa Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke

PKM
(17)

Juni
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ
(19)
 (0)
NO.

27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Diagnosa Keperawatan

(16)
Jumlah Kunjungan ODGJ ke
PKM

(17)
Juli
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
(19)

Diagnosa Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke

PKM
(17)

Agustus
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ
(19)

Diagnosa Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke

PKM
(17)

September
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ
(19)

Diagnosa Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke

PKM
(17)

Oktober
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ
(19)

Diagnosa Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke

PKM
(17)

Nopember
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ
(19)

Diagnosa Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan ODGJ ke

PKM
(17)

Desember
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
(18)

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ
(19)
 (0)
NO.

27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Status Perawatan

(20)
Januari

Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Februari

Alasan
(21)
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Status Perawatan
(20)

Maret

Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

April

Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Mei

Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Juni

Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Juli

Alasan
(21)
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
(20)

Agustus

Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

September

Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Oktober

Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

November

Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Desember

Alasan
(21)
(0)
NO.

27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1.3 STATUS PER
 Status Perawatan

(22)
Januari
Alasan

(23)
Status Perawatan

(22)
Februari
Alasan

(23)
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Status Perawatan
(22)

Maret
Alasan
(23)

Status Perawatan
(22)

April
Alasan
(23)

Status Perawatan
(22)

Mei
Alasan
(23)

Status Perawatan
(22)

Juni
Alasan
(23)

Status Perawatan
(22)

Juli
Alasan
(23)

Status Perawatan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk

(22)

Agustus
Alasan
(23)

Status Perawatan
(22)

September
Alasan
(23)

Status Perawatan
(22)

Oktober
Alasan
(23)

Status Perawatan
(22)

November
Alasan
(23)

Status Perawatan
(22)

Desember
Alasan
(23)
(24)
RUJUK BALIK
 NO.

(00)

9
8
7
6
5
4
3
2
1

27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
(25)
Tgl/Bln/Thn
1.4 PELEPASAN ODGJ PASUNG

Status
Keman Januari
(26)

dirian

Status
Keman Februari
(26)

dirian

Status
Keman Maret
(26)

dirian

Status
Keman April
1.5 STATUS PERAWATAN ODGJ PASCA PASUNG

(26)

dirian

Status
Keman Mei
(26)

dirian

Status
Keman Juni
(26)

dirian

Status
Keman Juli
(26)

dirian

Status
Keman Agustus
ODGJ Pasca Pasung Perawatan di Rumah

(26)

dirian

Status
Keman September
(26)

dirian

Status
Keman Oktober
(26)

dirian

Status
Keman November
(26)

dirian

Status
Keman Desember
(26)

dirian

Status
Keman Januari
(27)

dirian
 Status
Keman Februari

(27)
dirian

Status
(27) Keman Maret
dirian

Status
Keman April
(27)

dirian

Status
Keman Mei
(27)

dirian

Status
Keman Juni
(27)

dirian

Status
Keman Juli
(27)

dirian

Status
ODGJ Pasca Pasung Pasca Dirujuk

Keman Agustus
(27)

dirian

Status
Keman September
(27)

dirian

Status
Keman Oktober
(27)

dirian

Status
Keman November
(27)

dirian

Status
Keman Desember
(27)

dirian