DETEKSI KELUARGA
DESA SIAGA SEHAT JIWA
NAMA KADER
ALAMAT
Desa
KECAMATAN
: ........................................
: .........................................
: .........................................
: .........................................
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
TAHUN 2016
wilayahnya.
2. Melakukan pendekatan kepada orang dengan gangguan
jiwa/ODGJ dan keluarganya serta memotivasi keluarga untuk
membawa orang dengan gangguan jiwa yang dipasung dan
ditelantarkan ke fasilitas pelayanan kesehatan jiwa terdekat
untuk mendapat tindakan pengobatan dan perawatan yang
dibutuhkan.
3. Menjelaskan sistem penjaminan sosial kesehatan yang dapat
diakses oleh keluarga (lihat panduan penjaminan sosial
kesehatan).
4. Melakukan
rujukan
kesehatan
ke
fasilitas
pelayanan
kesehatan terdekat.
B. TUJUAN DETEKSI KELUARGA
Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran kesehatan
jiwa di wilayah dengan mengetahui :
1.
Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)
g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi sesuai
dengan kondisi kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau
gangguan, tulis di kolom keterangan di mana dia mendapat
pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan diditeksi, buat isi daftar
rekapitulasi kepala keluarga yang ada di tiap-tiap RT.
Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi dini
keluarga
: ........................................................
: ............................................. tahun
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: .......................................................
: .......................................................
Nama
L/P
Pendidikan
Pekerjaan
Sehat
KK
ISTRI
ANAK
ANAK
5
6
Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah
Gangguan
Psikososial/ Penyakit
Jiwa
kronis
TBC
Keterangan
Pengobatan (Berobat
di mana)
PUSKESMAS
7
8
9
10
DAFTAR REKAPITULASIKELUARGA
KELURAHAN/DESA : ............................................................ RT.................. RW ..............
N
o
Nama KK
Alamat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
Jumlah
Sehat
Keterangan
Resiko
Gangguan