POKJA DOKUMEN PAP

ElemenPenilaian Regulasi Ada Tidak KET

ada
Stand
ar
PAP Rumahsakitmenetapkanr SK / Kebijakan Draf
1 egulasibagipimpinan unit - Kebijakanpelayanan yang
pelayananuntukbekerjasa seragam
mamemberikan SPO
prosesasuhanseragamdan - SPO
mengacupadaperaturanpe pemberiantranfusidarah
rundang-undangan yang - Form asesmenawal – ulang
berlaku.(R)

Panduan
- Panduanpelayanan yang
seragam
Pedoman
- Pedomanpelayanan yang
seragam
Dokumen :
- Bukti di rekam medis
tentang asuhan yang
seragam
PAP Ada regulasi yang SK / Kebijakan
2 mengaturpelayanandanas - Kebijakanpelayanandanasuh draf
uhanterintegrasi di anterintegrasi
danantaraberbagai unit SPO
pelayanan.(R) - SPO
perencanaanpemulanganpasi
en
- SPO DPJP
Panduan
- Pelayanandanasuhanterinteg
rasi
Pedoman
- Pelayanandanasuhanterinteg
rasi
 POKJA DOKUMEN PAP

2.1 Ada SK / Kebijakan

regulasiasuhansetiappasi - Kebijakan DPJP
endirencanakanolehdokte SPO
rpenanggungjawabpelaya - SPO DPJP
nan (DPJP), perawatdan - SPO
PPA perawatpenanggungjawab
lainnyasesudahpasienma Panduan
sukrawatinap
Dokumen :
- Bukti di rekam medis
tentang rencana asuhan PPA
- Bukti direkam medis
tentang rencana asuhan
pasien terintregasi dengan
sasaran berdasarkan data
asesment awal dan
kebutuhan pasien.
- Bukti di rekam medis
tentang rencana asuhan
secara berkala
2.2 Rumahsakitmenetapkanr SK / Kebijakan
egulasitatacarapemberian - Kebijakanpemberianinstruks
instruksi i
SPO
- Pemberianinstruksimedis

Dokumen :
- Bukti pemberian intruksi
oleh PPA
- Bukti form pemeriksaan
laborat dan diagnostik
imajing
- Bukti dalam rekam medis
tentang pemberian instruksi

2.3 Ada SK / Kebijakan

regulasitentangtindakank - Kebijakantentangtindakankl
 POKJA DOKUMEN PAP

linisdan diagnostic inisdandignostik

sertapencatatannya di SPO
rekammedis - Tindakanklinisdandignostik

Dokumen :
- Bukti dalam rekam medis
tentang alasan permintaan
- Bukti direkam medis
tentang hasil tindakan
pasien.
- Bukti dalam rekam medis
pasien rawat jalan dilakukan
tindakan diagnostik invasif /
beresiko.

2.4 Pasiendankeluargadiberi
kaninformasitentanghasil SPO
asuhandan program - SPO
pemberianinformasidaneduk
asi

Dokumen :
- Bukti pelaksanaan pasien
dan keluarga di berikan
informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan
- Bukti pelaksanaan pasien
dan keluarga diberikan
informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yang
tidak diharapkan.

PAP Ada regulasi proses SK / Kebijakan

3 identifikasipasienrisikoti - Kebijakandanpelayananiden
nggidanpelayananrisikoti tifikasipasienresikotinggi
nggisesuaidenganpopulas SPO
 POKJA DOKUMEN PAP

ipasiennyasertapenetapan
risikotambahan yang
mungkinberpengaruhpad
apasienrisikotinggidanpe Dokumen :
layananrisikotinggi.(R)
- SPO
identifikasipasienresikoting
gi
- Bukti pelaksanaan peltihan
staf tentang pemberian
pelayanan pada pasien
resiko tinggi dan pelayanan
resiko tinggi.
- Bukti di rekam medis
tentang pelaksanaan
pemberian pelayanan pada
pasien resiko tinggi dan
pelayanan resiko tinggi.

3.1 Ada regulasipelaksanaan SK / Kebijakan

early warning system.(R) - Kebijakanpelaksanaan early draf
warning system

SPO
- SPO pelaksanaan early
warning system

Panduan
- Panduanpelaksanaan early
warning system

Pedoman
- Pedomanpelaksanaan early
warning system

Dokumen :
- Bukti pelaksanaan pelatihan
staf klinis tentang EWS.
- Bukti direkam medis
tentang pelaksanaan EWS
 POKJA DOKUMEN PAP

- Bukti dalam rekam medis

tentang pelaksanaan EWS

3.2 Ada SK / Kebijakan

regulasipelayananresusit - SK pelayanan resusitasi draf
asi yang
tersediadandiberikansela SPO
ma 24 jam - SPO Pelayanan resusitasi
setiapharidiseluruh area - SPO bantuan hidup dasar
rumahsakit,
sertaperalatanmedisuntuk Dokumen :
resusitasidanobatuntukba - Bukti pelatihan tentang
ntuanhidupdasarterstanda pelayanan resusitasi
rsesuaidengankebutuhan
populasipasien (lihat
PAB 3, EP 3). (R)
3.3 Ada SK / Kebijakan
regulasipelayanandarahd - SK pelayanan tranfusi darah Draf
anprodukdarahmeliputib
utir a) sampaidengan f) SPO
padamaksuddantujuan - SPO Permintaan darah ke
(lihat AP 5.11 EP 2). (R) Bank darah

Dokumen :
- Bukti di rekam medis
tentang pemberian asuhan
diintregasikan dan
dikordinasikan berbagi unit
pelayanan
- Bukti di rekam medis
tentang simpulan rapat tim
PPA atau komunikasi
keseharian dalam asuhan
terintregasi.
 POKJA DOKUMEN PAP

3.4 Ada SK / Kebijakan

regulasiasuhanpasienalat - SK pasien dengan Alat draf
bantu bantu hidup dasar
hidupdasarataupasienko
ma SPO
- SPO Asuhan pasien yang
menggunakan peralatan
bantu hidup dasar atau yang
koma.

Dokumen :
-

3.5 Ada SK / Kebijakan :

regulasiasuhanpasienpen - SK pasien penyakit menular draf
yakitmenulardanimmuno dan imunopressed
suppressed. (R)
SPO :
- SPO penyakit menular

Dokumen :
- Bukti dalam rekam medis
tentang pelaksanaan asuhan
pasien penyakit menular
- Bukti dalam rekam medis
tentang pelaksanaan asuhan
pasien immuno supressed.

3.6 Ada SK / Kebijakan

regulasiasuhanpasien - Kebijakan pelayanan Draf
dialysis.(R) hemodialisa
SPO
- SPO persiapan tindakan
hemodialisa

Dokumen :
 POKJA DOKUMEN PAP

- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
asuhan pasien
dialisis/cuci
darah.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
asesment ulang.

3.7 Ada SK / Kebijakan :

regulasipelayananpenggu - SK pelayanan
naanalatpenghalang(restr penggunaan alat
aint).(R) penghalang
restrain.

SPO :
- SPO pelayanan
pasien dengan
restrain.

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
pelayanan
penggunaan alat
penghalang
(Restrain).
- Bukti dalam
rekam medis
 POKJA DOKUMEN PAP

tentang
pelaksanaan
evaluasi pasien
secara berkala.

3.8 Ada SK / Kebijakan

regulasipelayanankhusus - SK pelayanan draf
terhadappasien yang pasien usia lanjut,
lemah, lanjutusia, anak, pasien yang cacat,
dan yang pasien anak dan
denganketergantunganba populasi pasien
ntuan, sertapopulasi yang dengan resiko
berisikodisiksadanrisikot kekerasan
inggilainnyatermasukpas
iendenganrisikobunuhdir SPO
i. (R)
Panduan :
- Panduan
pelayanan resiko
tinggi lansia anak-
anak, pasien
berkebutuhan
khusus dan pasien
resiko kekerasan.

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis
tentang asuhan
pasien yang
lemah dan lanjut
usia yang tidak
mandiri.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang asuhan
pasien anak dan
anak dengan
 POKJA DOKUMEN PAP

ketergantungan.
- Ada bukti
pelaksanaan
asuhan terhadap
populasi pasien
dengan resiko
kekerasan dan
resiko tinggi.
3.9 Ada SK / Kebijakan draf
regulasipelayanankhusus - Sk pasien
terhadappasien yang kemoterapi
mendapatkemoterapiatau SPO
pelayananlaian yang - SPO pelayanan
berisikotinggi. (R) kemoterapi

Dokumen :
- Bukti rekam
medis tentang
pelaksanaan
pelayanan
kemoterapi
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
pelayanan resiko
tinggi.
PAP Rumahsakitmenetapkanr SK / Kebijakan Draf
4 egulasi yang - Pelayanan Gizi
berkaitandenganpelayana SPO :
ngizi. (R) - SPO pelayanan
gizi pasien Rawat
inap

Pedoman :
- Pedomanan
pelayanan gizi
 POKJA DOKUMEN PAP

Dokumen :
- Bukti pelaksanaan
tentang
penyediaan
makanan sesuai
dengan kebutuhan
pasien.
- Bukti pemesanan
makanan pasien
sesuai dengan
status gizi dan
kebutuhan pasien.
- Bukti pelaksanaan
distribusi
makanan
dilaksanakan
dengan tepat
waktu.
- Bukti materi
edukasi tentang
pembatasan diet
pasien apabila ada
keluarga
membawa
makanan bagi
pasien dan resiko
terkontaminasi.
- Bukti pencatatan
penyimpanan
makanan dibawa
keluarga atau
orang lain.
PAP Rumahsakitmenetapkanr SK / Kebijakan
5 egulasiuntukterapigiziteri - Kebijakan Draf
ntegrasi. (R) perencanaan
terapi nutrisi pada
pasien dengan
 POKJA DOKUMEN PAP

resiko nutrisi. draf

- Kebijakan
pelayanan pasien
terintregasi.

SPO
- SPO asuhan gizi
dengan resiko
nutrisi

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis
tentang pemberian
terapi gizi
terintegrasi pada
pasien resiko
nutrisi.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang asuhan
gizi terintregasi
mencakup
rencana,
pemberian, dan
monitor terapi
gizi.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang evaluasi
dan monitoring
terapi gizi.

PAP Rumahsakitmenetapkanr SK / Kebijakan draf

6 egulasipelayananpasienu - SK kebijakan
ntukmengatasinyeri. (R) manajemen nyeri
SPO
 POKJA DOKUMEN PAP

Panduan
- Panduan
manajemen nyeri

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
pelayanan untuk
mengatasi nyeri.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang edukasi
kepada pasien-
keluarga
mengenai
pelayanan untuk
mengatasi nyeri
sesuai dengan
latar belakang
agama, budaya.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang edukasi
kepada pasien –
keluarga
mengenai
kemungkinan
nyeri akibat
tindakan.
- Bukti pelaksanaan
pelatihan staf
tentang nyeri.

PAP Ada SK / Kebijakan

7 regulasiasesmenawaldan
 POKJA DOKUMEN PAP

ulangpasiendalamtahap SPO
terminal meliputibutir a) - SPO asesment
samapaidengani) ulang pasien
padamaksuddantujuan. terminal
(R)

Dokumen :
- Ada bukti skrining
pada pasien yang
diputuskan
dengan kondisi
harapan hidup
kecil
- Bukti dalam
rekam medis
tentang asesment
awal dan asesmen
ulang.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang penentuan
asuhan dan
layanan asesmen.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang asuhan
dalam tahap
terminal
memperhatikan
rasa nyeri pasien.

7.1 Rumahsakitmenetapkanr
egulasipelayananpasiend SPO :
alamtahap terminal - SPO pelayanan
meliputibutir a) pasien tahap
sampaidengan f) terminal
padamaksuddantujuan.
(R) Panduan :
 POKJA DOKUMEN PAP

- Panduan
pelayanan pasien
tahap terminal.

Dokumen :
- Bukti materi
edukasi kepada √
staf tentang
kebutuhan unik
pasien.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang upaya
mengatasi rasa
nyeri pasien
dalam tahap
terminal.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang kebutuhan
biopsiko sosial,
emosional,
budaya, spiritual.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang
melibatkan pasien
dan keluarga
dalam keputusan
asuhan.