RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

( KETUBAN PECAH DINI / KPD ) STIKER PASIEN

Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…

N Tgl Interpretasi data Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera Evaluasi Nama
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
G…P….A …Umur :…...th Hamil ……Mg Dgn KPD Tgl:…………Jam:……..WIB
 Fetal Distres  Rehidrasi  Observasi TTV, K.U ………………………………
DATA SUBYEKTIF :  Infeksi  Pasang dan keluhan pasien. ………………………………
 Ibu mengeluh keluar cairan dari jalan lahir ………………………………
 Prolapsus Tp. oksigen…..ltr/
 Merembes  Banyak mnt  Observasi DJJ, PPV dan ………………………………
 Prolapsus bagian-ba
 Sedikit tapi terus menerus  Kolaborasi His ……………………………… I
gian kecil janin.
 HPHT :………………………………………….  Partus lama Dr.SpOG ………………………………
 Observasi kemajuan
 Ibu mengeluh badan meriang ………………………………
 Partus macet persalinan.
 Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya  ………………… ………………………………
 ………………………………………………….. …………………  Motivasi klien untuk ti– ……………………………… ……..
 ……………………….
DATA OBYEKTIF : rah baring. ………………………………
 ………………… ………………………………
 Ekspresi wajah cemas  ……………………… ………………… ………………………………
TD : ……. / …….MmHg. Suhu : ……….. ˚C  Anjurkan klien untuk
………………………………
Nadi : ……… X / mnt, RR : …………. X / mnt  ………………………  ………………… relaksasi nafas
………………………………
TFU : …………………… Cm ………………… panjang bila ada his
……………………………… II
DJJ : Frekwensi : ………. X / mnt  ……………………… ………………………………
 …………………  Lakukan tindakan
His : ……… x / 10 mnt, Durasi : ……… dtk. ………………………………
Intensitas :  Lemah  Sedang  Kuat ………………… dengan tehnik aseptic
 ……………………… ………………………………
Tampak air ketuban : - / + Rembes Banyak ……………………………… ……..
 …………………  Beri informasi keadaan
VT Pembukaan : ……cm EFF: …….. % ………………………………
………………… ibu
KK: - / + rembes. Teraba Kepala  Bokong ………………………………
POD :………………… Hodge :…… ………………………………
 Beri support mental ………………………………
Masalah : ………………………………
 Cemas dengan keadaannya  Kolaborasi medis ………………………………
 …………………………………………………. ………………………………
Kebutuhan :  ………………………… ………………………………
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental  …………………………
 ………………………………………………….
Form/ MP / PRW /04.28 / Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

( NYERI POST OPERASI ) STIKER PASIEN

Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…

Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) s/d adanya luka Tgl:…………Jam:……..WIB
post operasi.  Infeksi  Kolaborasi  Observasi KU, TTV ……………………………….
 Immobilisasi Dr.SpOG. dan keluhan pasien. ……………………………….
DATA SUBYEKTIF :  ………………….  Jelaskan penyebab ……………………………….
 ……………………….
 Pasien mengeluh luka operasi terasa nyeri ……………………………….
 …………………. nyeri.
 Skala nyeri : …………..  Mobilisasi bertahap ………………………………. I
 ………………………  ………………….
 ……………………………………………………..  Bantu pasien dengan ……………………………….
 ………………….
 ……………………………………………………..  ………………………. posisi yang nyaman. ……………………………….
 ………………….
 Ajarkan tehnik relaksa ……………………………….
DATA OBYEKTIF :  ……………………… ………………………………. ……..
 Post operasi hari ke …………………………… si dan distraksi.
………………………………..
 Luka operasi tertutup kasa dan plester kondisi:  ………………………  Kolaborasi medis
………………………………..
……………………………………………………..  Observasi tanda-
………………………………...
 Kondisi drain : ………………………………….. tanda infeksi. …………………………………
 Ekspresi wajah tampak menahan nyeri  Rawat luka operasi …………………………………
 Luka operasi :  kering  rembes darah secara Aseptik. ……………………………….. II
 basah. Evaluasi 3 x 24 jam ………………………………..
 ……………………………………………………. ………………………………..
………………………… ………………………………..
 ……………………………………………………. ……………………………….. ……..
………………………… ………………………………..
Masalah : …………………………………
 …………………………………………………… ………………………… …………………………………
 …………………………………………………… ………………………………..
Kebutuhan : ………………………………..
 …………………………………………………… …………………………………
 …………………………………………………… ………………………………..
………………………………..
 ……………………………………………………
Form/ MP / PRW /04.29 / Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

( POST OPERASI ) STIKER PASIEN

Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…

Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Gangguan keseimbangan cairan tubuh s/d intake Tgl:…………Jam:……..WIB
cairan yang kurang.  Dehydrasi  Rehidrasi  Observasi KU, TTV ……………………………….
dan keluhan pasien. ……………………………….
DATA SUBYEKTIF :  ………………………  Kolaborasi  Penuhi kekurangan ……………………………….
 Pasien mengeluh badan lemes. ……………………………….
cairan. sesuai kebutuh
 …………………………………………………….  ………………………  …………………. an tubuh. ………………………………. I
 …………………………………………………….  Monitor infus sesuai ……………………………….
 ………………………  ………………… program. ……………………………….
DATA OBYEKTIF : ……………………………….
 Post operasi hari ke : …………………………..  Monitor intake output
 ………………………  …………………. ………………………………. ……..
 Puasa post operasi ………………………………..
 Bibir kering  Beri pengertian tentang
 ……………………… ………………………………..
 Jumlah Urine : …………………… cc  …………………. pentingnya cairan.
………………………………...
 Suhu tubuh diatas 38 ˚C  Kolaborasi medis
………………………………
Tachikardi Hr : ………………. X / mnt. …
……………………………
Hypotensi Systole < 90 MmHg. ……………………………… II
 ……………………………
Dyastole < 08 MmHg …
…………………………… ………………………………..
 Tekanan Darah : ……… / ………. MmHg  ……………………………
 …………………………………………………….. ………………………………..
…………………………… ……………………………….. ……..
 ……………………………………………………..  ………………………….. ………………………………..
…………………………… ………………………………..
Masalah : ……………………………………
 …………………………… ………………………………..
……………………………………………………..
…………………………………………………….. …………………………… ………………………………
…
Kebutuhan : ……………………………………. ………………………………
…………………………………………………….. …
…………………………………………………….. ………………………………..
 ………………………………..
………………………………
…
………………………………..
Form/ MP / PRW /04.30 / Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

( DENGAN IUFD ) STIKER PASIEN

Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…

Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
G…P… A …Umur: …th Hamil: …… Mg dgn IUFD Tgl:…………Jam:……..WIB
 Gangguan pembeku  Kolaborasi  Observasi KU, TTV ……………………………….
DATA SUBYEKTIF : an darah. Dr. SpOG. dan keluhan pasien. ……………………………….
 Hamil ……………….. Mg / Bln.  Infeksi  ………………….  Observasi His dan ……………………………….
 Pasien tidak merasakan gerakan janin  ……………………… …………………. kemajuan persalinan. ……………………………….
sejak : ………………………………………….. ……………………… ………………….  Jelaskan kepada ………………………………. I
 ………………………  …………………. pasien dan keluarga ……………………………….
 Perut tidak bertambah besar. …………………. tentang keadaan ……………………………….
………………………
 Ibu mengatakan cemas dengan janinnya  ……………………… …………………. janinnya. ……………………………….
 ……………………………………………………  ………………….  Beri support mental. ………………………………. ……..
………………………
………………….  Kolaborasi medis ………………………………..
DATA OBYEKTIF :  ………………………
…………………. ………………………………..
 Ekspresi wajah cemas ………………………  …………………………
 …………………. ………………………………...
 DJJ tak terdengar ……………………….. …………………………
…………………………………
………………………. …………………. …………………………
 USG : Janin tanpa tanda-tanda kehidupan …………………………………
………………….  …………………………
 Kadar HCG negatif, setelah beberapa hari ……………………………….. II
…………………………. ………………………………..
kematian janin.
…………………………. ………………………………..
 His : …… x / 10 mnt.  Durasi : ……… dtk
 ………………………… ………………………………..
Intensitas  Lemah  Lemah  Sedang
………………………… ……………………………….. ……..
 Pengeluaran pervaginam : …………………………
 ……………………………………………………. ………………………………..
 ………………………… …………………………………
 ……………………………………………………. …………………………. …………………………………
Masalah : …………………………. ………………………………..
 Cemas dengan keadaan janinnya ………………………………..
  …………………………………………………. …………………………………
Kebutuhan : ………………………………..
 Beri informasi keadaan janinnya ………………………………..
 Beri support mental
 ………………………………………………….
Form/ MP / PRW /04.31 / Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

STIKER PASIEN
( MOLA HIDATIDOSA )
Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
G ….P … A …, Umur: ……th Hamil: …… Mg dgn
Mola Hidatidosa  Anemia  Rehidrasi  Observasi KU, TTV
Tgl:…………Jam:……..WIB
 Keganasan / Chorio …………………………………
dan keluhan pasien.
DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan : carsinoma.  Kolaborasi …………………………………
 Keluar darah dari jalan lahir  Syock Haemorogic  Observasi Perdarahan …………………………………
 Mual /eneg.  Infeksi  ………………… ………………………………… I
 Muntah ……….. x / hari.  ………………………. …………………  Jelaskan pada pasien …………………………………
 Kepala pusing ………………………. ………………… dan keluarga tentang …………………………………
 Pembesaran perut lebih cepat.  ………………… keadaannya. …………………………………
……………………….
………………….  Beri support mental ………………………………… ……..
 Cemas dengan keadaannya  ……….. …………….
…………………. …………………………………
 …………………………………………………… ……………………….
 ………………….  Siapkan set curetage …………………………………
……………………….
DATA OBYEKTIF : ………………………………...
 ………………………. ………………….  Informed consent
 Ekspresi wajah cemas …………………………………
………………………. …………………..  Kolaborasi dengan
 Perdarahan : ± ……………… cc …………………………………
………………………. Dr. SpOG. ………………………………..
 Keluar jaringan mirip buah anggur  ………………………… II
………………………………..
 Pembesaran Uterus lebih besar dari umur ………………………… ………………………………..
kehamilan. TFU : ………………………………  ……………………….. ………………………………..
 Peningkatan kadar HCG. …………………………. ………………………………..
 Hasil USG seperti sarang lebah tanpa disertai ……..
 .………………………... ………………………………..
adanya janin. …………………………. …………………………………
 ……………………………………………………  ………………………… …………………………………
 Masalah : ………………………… ………………………………..
 Cemas dengan keadaannya  .………………………... ………………………………..
 …………………………………………………. …………………………………
Kebutuhan : ………………………………..
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental
Form/ MP / PRW /04.32 / Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

( PRE EKLAMPSI / EKLAMPSIA ) STIKER PASIEN

Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…

Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
G ….P … A …, Umur: ……th Hamil: …….Mg dgn Tgl:…………Jam:……..WIB
Pre Eklampsi ringan  Pre Eklamsi berat  Kejang  Bebaskan jalan  Observasi KU, TTV …………………………………
Eklampsi  Kejang ulang nafas. dan keluhan pasien. …………………………………
 Coma  Kolaborasi  Observasi tanda-tanda …………………………………
DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan :  ……………………… Dr. SpOG. kejang. …………………………………
 Nyeri kepala  Penglihatan kabur ………………………  …………………  Observasi DJJ dan His ………………………………… I
 Nyeri Ulu Hati  Mual  ……………………… …………………  Motivasi pasien untuk …………………………………
 Kejang-kejang  Muntah ………………………  ………………… Bedrest. …………………………………
 Cemas dengan keadaannya  ……………………… …………………  Beri O2 yang adekuat …………………………………
 ……………………………………………………. ………………………  …………………  Monitor intake dan ………………………………… ……..
 ……………………… ………………… Output. …………………………………
DATA OBYEKTIF : ……………………….  ………………… Nilai kemajuan persalin ………………………………...
 Oedema pada : …………………………………..  ……………………… …………………... an. …………………………………
 Ekspresi wajah cemas ……………………….  Cegah terjadinya …………………………………
 Nyeri tekan pada Epigastrium.  ……………………… Injuri. ………………………………..
 Kejang : ……… x lamanya : ……………………  ……………………….. ……………………………….. II
……………………….
 Reflek patella ka / ki : ………………………….. ………………………………..
………………………….
K.U : …………………Kesadaran : ………….. ………………………………..
 …………………………
T.D : ……. / ……. MmHg, HR : ………. X / mnt ………………………………..
………………………… ……………………………….. ……..
R.R : …………. X / mnt , Suhu : …………˚C  ……………………….. …………………………………
TFU : ……Cm. DJJ : ……………..……X / mnt …………………………. …………………………………
 Masalah :  .………………………... ………………………………..
 Cemas dengan keadaannya …………………………. ………………………………..
 …………………………………………………. …………………………………
Kebutuhan : ………………………………..
 Beri informasi tentang keadaannya ………………………………..
 Beri support mental
 ………………………………………………….
Form/ MP / PRW /04.33 / Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

( HIPEREMISIS GRAVIDARUM ) STIKER PASIEN

Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…

Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
 G ….P … A …, Umur: …….th Hamil: …….. Mg
dgn Hiperemisis gravidarum  Hiperemesis  Rehidrasi  Observasi Ku. TTV, Tgl:…………Jam:……..WIB
Gravidarum tingkat  Kolaborasi Dr. dan keluhan pasien. …………………………………
DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan : lanjut  Observasi intake dan …………………………………
SpOG
 Hamil ……… Bulan  Syock Hipovolemik …………………………………
 …………………. Output
 Nafsu makan menurun / tak ada nafsu makan ………………………………… I
………………….  Beri informasi tentang
 Mual  Muntah terus menerus …………………………………
 ……………………… ………………… keadaannya
 Nyeri ulu hati …………………………………
 ………………….  Beri support mental …………………………………
 Cemas dengan keadaannya  ……………………… ………………….  Jelaskan penyebab ………………………………… ……..
 ……………………………………………………. ………………… mual dan muntah …………………………………
 ………………………  ………………….  Ciptakan suasana …………………………………
DATA OBYEKTIF : …………………. nyaman ………………………………...
 Muntah ……… x / hari  Hipersalivasi  ……………………… …………………  Motivasi pasien untuk …………………………………
 Ekspresi wajah cemas makan porsi kecil tapi …………………………………
 B.B : ………Kg.  ……………………… sering. ……………………………….. II
KU : ……………………………………………….  Hindari makanan yang ………………………………..
Kesadaran : ……………………………………... merangsang mual dan ………………………………..
T.D : ………/ …….. MmHg, HR : ……… x / mnt muntah. ………………………………..
R.R : ………… x / mnt. Suhu : …….˚C  Libatkan keluarga dlm ……………………………….. ……..
 ……………………………………………………. perawatan. ………………………………..
 …………………………………………………….  ………………………… …………………………………
Masalah : ………………………… …………………………………
 Cemas dengan keadaannya  ………………………… ………………………………..
 …………………………………………………. ………………………… ………………………………..
…………………………. …………………………………
Kebutuhan :
………………………………..
 Beri informasi tentang keadaannya
………………………………..
 Beri support mental
Form/ MP / PRW /04.34 / Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

(PERDARAHAN ANTE PARTUM / HAP) STIKER PASIEN

Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…

Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
 G ….P … A …, Umur: ……th Hamil: ……. Mg dgn
 Plasenta previa  Solusio Plasenta.  Anemia  Rehidrasi  Observasi Ku. TTV, Tgl:…………Jam:……..WIB
 Plasenta letak rendah  ……………………..  Shock Haemoragik  Kolaborasi dan keluhan pasien …………………………………
 Fetal Distres Dr. SpOG  Observasi perdarahan …………………………………
DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan :  ……………………..  …………………  Observasi His dan DJJ …………………………………
 Perdarahan jalan lahir : …………………. penurunan bag.bawah ………………………………… I
………………………
Tanpa sebab  Tanpa nyeri  ……………………..  …………………. anak. …………………………………
Nyeri  Perdarahan tiba-tiba ………………….  Siapkan transfusi …………………………………
……………………..
 Kepala pusing  Muntah  Lemas  ………………… darah …………………………………
 ……………………..
 Cemas dengan keadaannya  Bedrest total ………………………………… ……..
…………………….. ………………….
 ………………………………………………. …………………………………
 ……………………..  ………………….  Siapkan partus set
DATA OBYEKTIF : …………………………………
…………………….. …………………. dan Vacum.
KU : ………………… Kesadaran : ……………… ………………………………...
 ……………………..  Siapkan utk Op.SC
T.D : ………/ …….. MmHg, HR : ……… x / mnt …………………………………
……………………..  Jelaskan pada pasien …………………………………
R.R : ………… x / mnt. Suhu : …………˚C  …………………….. dan keluarga tentang ……………………………….. II
Warna darah :  Merah segar  Merah tua keadaan pasien. ………………………………..
Konjungtiva :  Pucat  muka pucat  Beri support mental ………………………………..
 Ekspresi wajah cemas  Kolaborasi dengan ………………………………..
Palpasi : Bagian bawah anak masuk PAP : Dr. SpOG. ……………………………….. ……..
 Sudah  Belum  Uterus tegang/ keras ………………………… ………………………………..
His :  ada  tidak  …………….. …………………………. …………………………………
DJJ :  ada  tidak Frekwensi: ……. x / mnt.  ………………………… …………………………………
Masalah : ………………………… ………………………………..
 Cemas dengan keadaannya  ………………………… ………………………………..
 …………………………………………………. ………………………… …………………………………
………………………………..
Kebutuhan :
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental  ……………………
Form/ MP / PRW /04.35 / Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

( PERDARAHAN POST PARTUM / HPP ) STIKER PASIEN

Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…

N Tgl Interpretasi data Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera Intervensi Evaluasi Nama
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Tanggal / Jam Ptg
 kebutuhan
G… P… A … Umur : ……th Dgn perdarahan post
partum (HPP) Disebabkan karena :  Anemia  Rehidrasi  Observasi Ku. TTV, Tgl:…………Jam:……..WIB
 Retensio plasenta  Hipofibrinogenemia  Shock Haemorogik  Kolaborasi dan keluhan pasien …………………………………
 Trauma laserasi jl.lahir  Atonia Uteri  Infeksi  Observasi perdarahan …………………………………
Dr. SpOG
 ……………………… …………………………………
 Sisa Uri / selaput ketuban …………………  …………………  Berikan infus cairan
……………………… ………………………………… I
…………………. pengganti darah. …………………………………
DATA SUBYEKTIF :  ……………………..  ………………….  Lakukan masase
Pasien mengatakan setelah melahirkan : …………………………………
……………………… …………………. Uterus.
 Ari-ari belum lahir  Kepala pusing …………………………………
 ……………………..  …………………  Berikan Uterotonika
 Perdarahan banyak  Badan lemes ………………………………… ……..
……………………… ………………….  Siapkan alat alat sesu …………………………………
 Cemas dengan keadaannya  ……………  ……………………..  …………………. ai tindakan yang akan …………………………………
……………………… …………………. dilakukan. ………………………………...
DATA OBYEKTIF :
KU : ………………… Kesadaran : …………………  Jelaskan pada pasien …………………………………
T.D : ………/ …….. MmHg, HR : ……… x / mnt dan keluarga tentang …………………………………
keadaan pasien. ………………………………..
R.R : ………… x / mnt. Suhu : …………˚C II
 Beri support mental ………………………………..
TFU: ……………Kontraksi : ……………………
 Kolaborasi dengan ………………………………..
Perdarahan pervaginam : ± ………………. cc
Dr. SpOG. ………………………………..
 Wajah pucat  Konjungtiva pucat
 ………………………… ……………………………….. ……..
 Akral dingin  Terdapat hematoma ………………………………..
…………………………
 Terdapat perlukaan jalan lahir …………………………………
………………………….
 Ekspresi wajah cemas  ………………………  ………………………… …………………………………
Masalah : …………………………. ………………………………..
 Cemas dengan keadaannya ………………………… ………………………………..
 …………………………………………………. …………………………………
Kebutuhan : ………………………………..
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental  ……………………

Form/ MP / PRW /04.36 / Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

( ABORTUS ) STIKER PASIEN

Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…

 Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
G … P … A … Umur: ……th Hamil : …… Mg dgn
 Anemia  Rehidrasi  Observasi Ku. TTV, Tgl:…………Jam:……..WIB
 Ab. Imminens  Ab. Habitualis  Shock Haemorogik  Kolaborasi dan keluhan pasien …………………………………
 Ab. Insipiens  Ab. Infeksiosus  Observasi perdarahan …………………………………
 Infeksi Dr. SpOG
 Ab. Incomplitus  Ab. Blighted Ovum …………………………………
 ………………………  …………………  Bedrest total / tirah
 Missed Abortion. ………………………………… I
……………………… …………………. baring …………………………………
DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan :  ……………………..  ………………….  Jelaskan pada pasien …………………………………
 Perdarahan flek-flek Perdarahan banyak ……………………… …………………. dan keluarga tentang …………………………………
 Perut mules dan nyeri Badan panas  ……………………..  ………………… keadaan pasien. …………………………………
 Beri support mental ……..
 Keluar gumpalan darah / jaringan ……………………… …………………. …………………………………
 ……………………..  ………………….  Kolaborasi medis …………………………………
 Tanda-2 kehamilan hilang / perut mengecil /
……………………… ………………….  Siapkan set Kuretase. ………………………………...
kosong.
 Cemas dengan keadaannya  informed consent …………………………………
 Kolaborasi dengan …………………………………
 ……………………………………………………..
Dr. SpOG. ……………………………….. II
DATA OBYEKTIF :  ………………………… ………………………………..
 Perdarahan ± ………. cc. ………………………… ………………………………..
 Ekspresi wajah cemas  ……………………… ………………………… ………………………………..
Planotest :  Positif  Negatif  ………………………… ……………………………….. ……..
………………………… ………………………………..
T.D : ………/ …….. MmHg, HR : ……… x / mnt
…………………………. …………………………………
RR : ………… x / mnt. Suhu : …………˚C …………………………………
 …………………………
Nyeri tekan tepi atas symphisis Ya Tidak ………………………………..
…………………………
VT Pembukaan : ………………………………….. ………………………………..
………………………….
Masalah : …………………………………
 Cemas dengan keadaannya ………………………………..
 …………………………………………………. ………………………………..
Kebutuhan : ………………………………….
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental  ……………………
Form/ MP / PRW /04.37/ Rev.00

STIKER PASIEN
RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
(KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU K.E.T)
 Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
G …. P…. A ….. Umur: ……th Dgn kehamilan
Ektopik terganggu / K.E.T :  Anemia  Rehidrasi  Observasi Ku. TTV, Tgl:…………Jam:……..WIB
 Shock Haemorogik  Kolaborasi dan keluhan pasien …………………………………
DATA SOBYEKTIF : Pasien mengatakan :  Berikan infus penggan …………………………………
 Infeksi Dr. SpOG
 Tidak menstruasi …. Bln.  Mual / muntah …………………………………
 ………………………  ………………… ti cairan darah.
 Nyeri perut dan bahu  HPHT:………...  Jelaskan pada pasien ………………………………… I
……………………… ………………….
Keluar darah dari kemaluan  ya  Tidak.  …………………. dan keluarga tentang …………………………………
 ……………………..
 Cemas dengan keadaannya …………………. keadaan pasien. …………………………………
………………………
 ……………………………………………………..  …………………  Beri support mental …………………………………
 ……………………..
DATA OBYEKTIF :  Siapkan transfusi ………………………………… ……..
……………………… ………………….
KU : ……………………..Kes: ……………………. …………………………………
 ……………………..  …………………. darah
T.D : ………/ …….. MmHg, HR : ……… x / mnt …………………………………
……………………… ………………….  Siapkan laparatomi
RR : ………… x / mnt. Suhu : …………˚C ………………………………...
 ……………………..  …………………
 Informed consent …………………………………
 Perut tegang  Pucat / Anemis ……………………… ………………….
 Kolaborasi dengan …………………………………
 Ekspresi wajah cemas  ………………………  ……………………..  ………………….
Dr. SpOG ……………………………….. II
 Nyeri tekan pada perut ……………………… …………………. ………………………………..
Palpasi : …………………. …TFU : ……… Cm  …………………………
………………………………..
Douglas pungtie : + / - ………………………….
………………………………..
Planotest : + / - ………………………….
……………………………….. ……..
Tanda-tanda perdarahan Intra Abdominal :  …………………………
………………………………..
USG : ………………. …Masa pelvis / Retro Uterin ………………………… …………………………………
Hb : ………….. gr % , Leukosit : ………… ul ………………………… …………………………………
 ……………………………………………………  ………………………… ………………………………..
Masalah : …………………………. ………………………………..
 Cemas dengan keadaannya …………………………. …………………………………
 …………………………………………………. ………………………………..
Kebutuhan : ………………………………..
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental  ……………………
Form/ MP / PRW /04.38/ Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN STIKER PASIEN

( INPARTU )
 Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…
Diagnosa / Masalah / Antisipasi segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
G …. P…. A ….Umur: ………th, Hamil………mgg  Partus tak maju  Kolaborasi  Observasi Ku. TTV, Tgl:…………Jam:……..WIB
Inpartu kala I , fase :….……………………………  Inersia Uteri dan keluhan pasien ………………………………..
DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan  KPD  …………………  Observasi PPV ……………………………….. I
 Perut mules  Keluar lendir campur darah ……………………… ………………….  Observasi His dan DJJ ………………………………..
HPHT : …………………..  …………………. Ring bendle, penurunan ………………………………..
………………………
DATA OBYEKTIF :  …………………….. …………………. bagian bawah anak. ………………………………..
Palpasi TFU : ………………. ………………....  …………………  Anjurkan BAB / kencing ……………………………… ……..
………………………
Letak : …………………. Punggung : …………. …………………. spontan. …
 ……………………..
Bagian bawah anak : …………………………….  ………………….  Ajarkan tehnik relaksasi ………………………………
………………………
His : ……... x / 10 mnt. Durasi : ……… dtk …………………. …
 ……………………..  Motivasi utk tidur miring
Intensitas :  Lemah  Sedang  Kuat  ………………… ……………………………….. II
……………………… kearah punggung janin&
DJJ : Frekwensi : ………… x / mnt. …………………. ………………………………..
 …………………….. dilarang mengejan sebe-
V.T : Pembukaan ……………… EFF: …… %  …………………. ………………………………
……………………… lum pembukaan lengkap
KK : ……………Teraba  Kapala  Bokong …………………. …
……………………..  Kolaborasi medis
POD : ………………. Hodge : ……………….. ……………………………….. ……..
 …………………………. ………………………………..
………………………………..

G ….. P … . A …… Umur : …….th Inpartu kala II  Partus macet  Kolaborasi  Observasi KU, TTV dan
 Ibu kelelahan keluhan pasien. ……………………………….. I
DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan.  …………………  Observasi His dan DJJ ………………………………
 Distorsia bahu
 Rasanya ingin mengejan / BAB …………………. …
 ………………………  Jelaskan proses dan
 Perut semakin mules Mengeluarkan darah  …………………. ………………………………
……………………… kemajuan persalinan. …
dan lendir semakin banyak. ………………….  Jelaskan prosedur yang ……..
 …………………….. ………………………………..
 ……………………………………………………..  …………………
……………………… akan dilakukan dan ………………………………..
DATA OBYEKTIF : …………………. libatkan pasien.
 …………………….. ………………………………
His : …………..x / mnt. Durasi : ……….. dtk  ………………….  Anjurkan untuk kencing II
Intensitas :  Lemah  Sedang  Kuat ……………………… …
 …………………….. …………………. spontan.
DJJ : Frekwensi : ………….. x / mnt. ………………………………..
 …………………  Siapkan partus set
 Vulva dan Anus membuka ……………………… ………………………………..
 …………………….. …………………. Ajarkan tehnik mengejan ……………………………….. ……..
 Perineum menonjol VT pembukaan lengkap ………………….
………………………  Pimpin mengejan. ………………………………
KK : ……………, teraba  Kepala  Bokong
 Kolaborasi medis …
POD : ……………….. Hodge : ……………….. ………………………………..
………………………………..
………………………………
…
 ………………………………
…
Form/ MP / PRW /04.39/ Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

STIKER PASIEN
( INPARTU )
Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…
Diagnosa / Masalah / Antisipasi segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
G ….. P … . A …. Umur : ………th Inpartu kala III I
HPP  Kolaborasi  Manajemen aktif kala III ……………………………
DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan  Berikan Inj.Oxytosin 1 amp ……………………………
 Perut mules  Setiap mules keluar darah  Retensio placenta  ………………… ( 10 UI ) I V. ……………………………
………………….  Observasi KU, TTV,
DATA OBYEKTIF : Inspeksi : ……………………………. ……..
 …………………….  ………………….  Observasi Kontraksi Uterus
KU : ………………. Kesadaran : ………………… .
…………………. dan perdarahan. ……………………………
Vulva :  tampak tali pusat  …………………
 …………………….  Lihat tanda-tanda plasenta ……………………………
Palpasi : TFU : …………………………………. …………………. lepas. ……………………………
Kontr.Uterus : Keras Lembek Atonia Uteri  ………………….
 …………………….  Lahirkan placenta. …………………………….
Perdarahan : ………….. cc …………………. . II
Masalah : ……………………………………….  …………………  Kolaborasi medis ……………………………
 …………………….
…………………………………………………….. …………………. ……………………………
 …………………………….
 …………………. ……………………………
Kebutuhan : ………………………………………. …………………  …………………………….. ……………………………. ……..
…………………………………………………….. .
……………………………
……………………………
 G ….. P … . A …. Umur : ……th Inpartu kala IV I
 Infeksi jalan lahir  Jaga kebersihan  Lakukan jahit luka ……………………………
DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan : vulva  Observasi KU, TTV, ……………………………
 Perut mules  …………………  Observasi Kontraksi Uterus ……………………………
DATA OBYEKTIF : Inspeksi : …………………  ………………… dan perdarahan. ……………………………. ……..
KU : ………………… Kesadaran : ……………… …………………. …………………  Berikan motivasi kepada .
Perineum Robek: Tidak, Ya : Tingkat 1  ………………… …………………. pasien untuk menjaga ……………………………
Tingkat  Robek total. …………………  ………………… kebersihan vulva. ……………………………
Palpasi TFU : ……………………………………….. ………………… ………………… ……………………………
Kontr.Uterus : Keras Lembek AtoniaUteri …………………  Kolaborasi medis  ……………………………. II
Perdarahan : ……………cc  ………………… .
…………………………….
Masalah : ………………………………………. …………………  ………………… ……………………………
…………………………………………………….. …………………. …………………  …………………………….. ……………………………
Kebutuhan : ……………………………………….  ………………… …………………. …………………………… ……..
 …………………………….. …………………………….
…………………………………………………….. …………………  …………………
.
……………………………
Form/ MP / PRW /04.40/ Rev.00

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

( KANDUNGAN ) STIKER PASIEN

Ruang : ………………........….. Kelas : ...…… Kamar : …..…

Diagnosa / Masalah / Antisipasi segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
…………………………………………………………...  ………………………  …………………  ………………………… …………………………………
………………………………………………………… ……………………… …………………. ………………………… …………………………………
…  …………………….. …………………. ………………………… …………………………………
………………………………………………………….. ……………………… …………………. ………………………… …………………………………
DATA SUBYEKTIF :  ……………………..  …………………  ………………………… ………………………………… I
Pasien mengatakan : ……………………… …………………. …………………………. …………………………………
 ……………………………………………………..  …………………….. …………………. …………………………. …………………………………
 …………………………………………………….. ……………………… …………………. …………………………. …………………………………
 ……………………………………………………..  ……………………..  …………………  ………………………… ………………………………… ……..
 …………………………………………………….. …………………. ………………………… …………………………………
………………………
DATA OBYEKTIF : ………………… ………………………… …………………………………
 ………………………
…………………. ………………………… ………………………………...
 KU : ……………………………………… ………………………  …………………  ………………………… …………………………………
Kesadaran : ……………………………………….  …………………….. …………………. ………………………… …………………………………
T.D : ………/ …….. MmHg, HR : ……… x / mnt ……………………… ………………… ………………………… ……………………………….. II
RR : ………… x / mnt. Suhu : …………˚C  …………………….. …………………. ………………………… ………………………………..
 …………………………………………………….. ………………………  …………………  ………………………… ………………………………..
 ……………………………………………………..  …………………….. …………………. …………………………. ………………………………..
……………………… ………………… …………………………. ……………………………….. ……..
 ……………………………………………………..
 …………………….. …………………. …………………………. ………………………………..
 …………………………………………………….. …………………………………
Masalah : ………………………………………. ………………………
…………………………………
…………………………………………………….. ………………………………..
…………………………………………………….. ………………………………..
…………………………………………………….. …………………………………
Kebutuhan : ………………………………………. …………………………………
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………...

Form/ MP / PRW /04.41/ Rev.00