RM 15.

c2 A

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( KETUBAN PECAH DINI / KPD ) Alamat: ……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien No RM :……………………………………
N Tgl Interpretasi data Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera Evaluasi Nama
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G Kehamilan keberapa P Kelahiran berapa kali A Keguguran berapa kali Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan Umur :Diisi umur Hamil Diiisi umur kehamilan Dgn KPD pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi I
askeb tanggal  Fetal Distres  Rehidrasi  Observasi TTV, K.U dengan jam evaluasi WIB
sesuai pembuat DATA SUBYEKTIF: Centang yang sesuai pada  dan keluhan pasien. ………………………………
 Infeksi  Pasang
priorit an  Ibu mengeluh keluar cairan dari jalan lahir ……………………………… ……….
 Prolapsus Tp. oksigen…..ltr/
as askeb  Merembes  Banyak  Observasi DJJ, PPV dan ………………………………
 Prolapsus bagian-ba mnt
 Sedikit tapi terus menerus  Kolaborasi His ……………………………… Diisi
gian kecil janin.
Diisi  HPHT : Diisi Tanggal Hari pertama Haid Terakhir Dr.SpOG ……………………………… nama
 Partus lama  Observasi kemajuan
dengan  Ibu mengeluh badan meriang ……………………………… petugas
 Partus macet persalinan.
jam  Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya  ……… Isi ……………………………… yang
pembuat  ……Isi dengan keluhan pasien yang lain  ………… Isi dengan ……………………………… membua
DATA dengan  Motivasi klien untuk ti–
an diagnose lain yang tindakan lain ……………………………… t askeb
OBYEKTIF: Centang yang sesuai pada  lain yang sesuai rah baring.
askeb yang sesuai ………………………………
 Ekspresi wajah cemas
 Anjurkan klien untuk ……………………………… II
TD : Isi Tek.darah MmHg. Suhu : Isi suhunya˚C  ………………………  ………………… ………………………………
………………… relaksasi nafas
Nadi : Isi nadinya X/mnt, RR : Isi pernafasannya X / mnt ………………………………
 ……………………… panjang bila ada his
TFU : Isi Tinggi Fundus Uterinya Cm ……………………………… ……..
DJJ : Frekwensi : Isi jumlah Denyut Jantung Janinnya X / mnt  …………………
………………………………
…………………  Lakukan tindakan
His : Isi jumlah hisnya x/10 mnt, Durasi :Isi lamanya his dtk.  ……………………… ……………………………… Diisi
Intensitas :  Lemah  Sedang  Kuat dengan tehnik aseptic
 ………………… ……………………………… nama
Tampak air ketuban : - /+ (Lingkari yang sesuai ) Rembes Banyak  ……………………… ………………… ……………………………… petugas
 Beri informasi keadaan
VT Pembukaan : Isi pembukaan serviks cm EFF: Isi penipisan serviknya % ……………………………… yang
ibu ……………………………… melakuk
KK: - / + rembes. (Lingkari yang sesuai ) Teraba Kepala  Bokong POD : Isi  …………………
Point Of Directionnya Hodge : Isi penurunan kepalanya ……………………………… an
…………………  Beri support mental ……………………………… evaluasi
Masalah : Centang yang sesuai pada  ……………………………… askeb
 …… Isi dengan ………………………………
 Cemas dengan keadaannya
intervensi yang sesuai ………………………………
 ……… Isi sesuai masalah yang muncul
………………………………
Kebutuhan :  ………………………… ………………………………
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental
 ……… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul
Rev.02/X-2013
 RM 15.c.2 B

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( NYERI POST OPERASI ) Alamat: ……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien No RM :……………………………………
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) s/d adanya luka Centang yang sesuai pada Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan post operasi.  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi I
askeb tanggal  Kolaborasi  Observasi KU, TTV dengan jam evaluasi WIB
sesuai pembuat DATA SUBYEKTIF : Centang yang sesuai pada   Infeksi dan keluhan pasien. ………………………………
Dr.SpOG.
priorit an  Pasien mengeluh luka operasi terasa nyeri  Immobilisasi  …… Isi dengan  Jelaskan penyebab ……………………………… ……….
as askeb  Skala nyeri : …… Isi dengan angka skala nyeri  ………… Isi dengan tindakan lain nyeri. ………………………………
 ……… Isi dengan keluhan pasien yang lain  diagnose lain yang lain yang sesuai  Mobilisasi bertahap ……………………………… Diisi
Diisi …………………………………………………….. yang sesuai  ………………….  Bantu pasien dengan ……………………………… nama
dengan  ………………………  …………………. posisi yang nyaman. ……………………………… petugas
jam DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada  ……………………………… yang
 ………………….  Ajarkan tehnik relaksa
pembuat  Post operasi hari ke … Isi hari post operasinya ……………………………… membu
 ……………………….  …………………. si dan distraksi.
an  Luka operasi tertutup kasa dan plester kondisi: ……………………………… at askeb
 Kolaborasi medis
askeb …… Isi kondisi luka operasinya  ……………………… ………………………………
 Kondisi drain : ……… Isi kondisi luka drainnya  Observasi tanda- tanda
 ……………………………… II
Ekspresi wajah tampak menahan nyeri Centang yang sesuai pada   ……………………… infeksi. ………………………………
 Rawat luka operasi ………………………………
 Luka operasi :  kering  rembes darah
secara Aseptik. ……………………………… ……..
 basah.
Evaluasi 3 x 24 jam ………………………………
 ………… Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan
……………………………… Diisi
 ……………………………………………………. ………… Isi dengan ……………………………… nama
intervensi yang sesuai ……………………………… petugas
Masalah : ………………………… ……………………………… yang
 ………… Isi sesuai masalah yang muncul ……………………………… melakuk
 …………………………………………………… ………………………… ……………………………… an
Kebutuhan : ……………………………… evaluasi
 ………… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul ……………………………… askeb
………………………………
 ……………………………………………………
………………………………
 ……………………………………………………
………………………………
………………………………

Rev.02/X-2013
 RM 15.c2 C

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( POST OPERASI ) Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi Gangguan keseimbangan cairan tubuh s/d intake cairan yang kurang. Centang yang sesuai pada Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nome dengan  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi I
r tanggal DATA SUBYEKTIF : Centang yang sesuai pada   Rehidrasi  Observasi KU, TTV dengan jam evaluasi WIB
askeb pembua  Pasien mengeluh badan lemes.  Dehydrasi dan keluhan pasien. ………………………………
sesuai tan  ……… Isi dengan keluhan pasien yang lain  Kolaborasi  Penuhi kekurangan ……………………………… ……….
priorit askeb  …………………………………………………….  ………… Isi dengan cairan. sesuai kebutuh ………………………………
as diagnose lain yang lain  ……… Isi dengan an tubuh. ……………………………… Diisi
Diisi DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada  yang sesuai ……………………………… nama
tindakan lain  Monitor infus sesuai
dengan  Post operasi hari ke : ………Isi hari operasi dengan angka ……………………………… petuga
yang sesuai program.
jam  Puasa post operasi  ………………………  Monitor intake output ……………………………… s yang
pembua  Bibir kering  ………………… ……………………………… membu
tan  Jumlah Urine : …Isi jumlah urinenya… cc  ………………………  Beri pengertian tentang ……………………………… at
askeb  Suhu tubuh diatas 38 ˚C ……………………………… askeb
 …………………. pentingnya cairan.
 ……………………… ………………………………
Tachikardi Hr : … Isi nadinya …. X / mnt.
……………………………… II
Hypotensi Systole < 90 MmHg.  ………………….  ………… Isi dengan
 ……………………… ………………………………
Dyastole < 08 MmHg intervensi yang sesuai
………………………………
 Tekanan Darah : Isi Tek.darah MmHg ……………………………
……………………………… ……..
 …………… Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan …………………………… ………………………………
 …………………………………………………….. …………………………… ……………………………… Diisi
…………………………… ……………………………… nama
Masalah : ………… Isi sesuai masalah yang muncul  ………………………….. ……………………………… petuga
…………………………………………………….. …………………………… ……………………………… s yang
…………………………………………………….. …………………………… ……………………………… melaku
…………………………… ……………………………… kan
Kebutuhan : ……… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul
……………………………… evaluas
……………………………………………………..
……………………………… i askeb
……………………………………………………..
………………………………
………………………………
………………………………

Rev.02/X-2013
 RM 15.c2 D

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( DENGAN IUFD ) Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Hamil: …Diiisi umur kehamilan Mg dgn IUFD pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi dengan I
askeb tanggal jam evaluasi WIB
sesuai pembuata DATA SUBYEKTIF : Centang yang sesuai pada   Gangguan pembeku  Kolaborasi  Observasi KU, TTV ……………………………….
prioritas n askeb  Hamil … Diiisi umur kehamilan Mg / Bln. an darah. Dr. SpOG. dan keluhan pasien. ………………………………. ……….
 Pasien tidak merasakan gerakan janin  Infeksi  …… Isi dengan  Observasi His dan ……………………………….
Diisi sejak : …. Diisi sejak kapan janin tidak bergerak  ………… Isi dengan tindakan lain kemajuan persalinan. ………………………………. Diisi
dengan  Perut tidak bertambah besar. diagnose lain yang yang sesuai  Jelaskan kepada ………………………………. nama
jam  Ibu mengatakan cemas dengan janinnya lain yang sesuai  …………………. pasien dan keluarga ………………………………. petugas
pembuata  ………… Isi dengan keluhan pasien yang lain  ……………………… …………………. tentang keadaan ………………………………. yang
n askeb DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada  …………………. janinnya. ……………………………….. membua
………………………
 Ekspresi wajah cemas  ………………….  Beri support mental. ……………………………….. t askeb
 ………………………
 DJJ tak terdengar  Kolaborasi medis ………………………………...
……………………… ………………….
………………………………… II
 USG : Janin tanpa tanda-tanda kehidupan  ……………………… …………………. ………… Isi dengan
…………………………………
 Kadar HCG negatif, setelah beberapa hari ………………………  …………………. intervensi yang sesuai
………………………………..
kematian janin. ……………………….. ………………….  …………………………
……………………………….. ……..
 His : … Isi jumlah hisnya x / 10 mnt.  Durasi : ...Isi lamanya his dtk ………………………. ………………….
………………………………..
Intensitas  Lemah  Lemah  Sedang …………………………. ……………………………….. Diisi
 Pengeluaran pervaginam : ……………………………….. nama
 …………… Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan …………………………. ……………………………….. petugas
 …………………………………………………….  ………………………… ………………………………… yang
Masalah : Centang yang sesuai pada  ………………………… ………………………………… melakuk
………………………… ……………………………….. an
 Cemas dengan keadaan janinnya
 ………………………… ……………………………….. evaluasi
 ………… Isi sesuai masalah yang muncul
Kebutuhan : ………………………………… askeb
…………………………. ………………………………..
 Beri informasi keadaan janinnya
………………………………..
 Beri support mental ………………………….
 …………… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul
Rev.02/X-2013

RM 15.c2 E
 RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )
( MOLA HIDATIDOSA ) Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuaiTgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Hamil: …Diiisi umur kehamilan Mg Mola pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi dengan I
askeb tanggal Hidatidosa jam evaluasi WIB
sesuai pembuata  Anemia  Rehidrasi  Observasi KU, TTV ……………………………….
priorita n askeb DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan : Centang yang sesuai pada   Keganasan / Chorio dan keluhan pasien. ………………………………. ……….
s  Keluar darah dari jalan lahir carsinoma.  Kolaborasi ……………………………….
Diisi  Mual /eneg.  Syock Haemorogic  Observasi Perdarahan ………………………………. Diisi
dengan  Muntah … Isi dengan muntah berapa kali x / hari.  Infeksi  ……… Isi dengan ………………………………. nama
jam  Kepala pusing  ………… Isi dengan tindakan lain  Jelaskan pada pasien ………………………………. petugas
pembuata  Pembesaran perut lebih cepat. diagnose lain yang yang sesuai dan keluarga tentang ………………………………. yang
n askeb  Cemas dengan keadaannya lain yang sesuai  ………………… keadaannya. ……………………………….. membuat
 …………… Isi dengan keluhan pasien yang lain  ……….. ……………. ………………….  Beri support mental ……………………………….. askeb
………………………. …………………. ………………………………...
DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada  ……………………….  ………………….  Siapkan set curetage ………………………………… II
 Ekspresi wajah cemas  ………………………. ………………….  Informed consent …………………………………
 Perdarahan : ±………Diisi dengan jumlah perdarahan CC ………………………. …………………..  Kolaborasi dengan ………………………………..
 Keluar jaringan mirip buah anggur ………………………. Dr. SpOG. ……………………………….. ……..
 Pembesaran Uterus lebih besar dari umur  …………… Isi dengan ………………………………..
kehamilan. TFU : ……… Diisi Tinggi Fundus Uterinya intervensi yang sesuai ……………………………….. Diisi
 ……………………….. ……………………………….. nama
 Peningkatan kadar HCG.
……………………………….. petugas
 Hasil USG seperti sarang lebah tanpa disertai ………………………….
………………………………… yang
adanya janin.  .………………………...
………………………………… melakuka
 ……………… Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan …………………………. ……………………………….. n evaluasi
Masalah : Centang yang sesuai pada   ………………………… ……………………………….. askeb
 Cemas dengan keadaannya ………………………… …………………………………
 …………… Isi sesuai masalah yang muncul  .………………………... ………………………………..
Kebutuhan : ………………………………..
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental
 ………………… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul
Rev.02/X-2013
 RM 15.c2 F

Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( PRE EKLAMPSI / EKLAMPSIA ) Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Hamil: …Diiisi umur kehamilan Mg dgn pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi dengan I
askeb tanggal Pre Eklampsi ringan  Pre Eklamsi berat jam evaluasi WIB
sesuai pembuata Eklampsi ( Centang yang sesuai pada  )  Kejang  Bebaskan jalan  Observasi KU, TTV ……………………………….
priorita n askeb  Kejang ulang nafas. dan keluhan pasien. ………………………………. ……….
s DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan : Centang yang sesuai pada   Coma  Kolaborasi  Observasi tanda-tanda ……………………………….
Diisi  Nyeri kepala  Penglihatan kabur  ……… Isi dengan Dr. SpOG. kejang. ………………………………. Diisi
dengan  Nyeri Ulu Hati  Mual diagnose lain yang  ……… Isi dengan  Observasi DJJ dan His ………………………………. nama
jam  Kejang-kejang  Muntah lain yang sesuai tindakan lain  Motivasi pasien untuk ………………………………. petugas
pembuata  Cemas dengan keadaannya  ……………………… yang sesuai Bedrest. ………………………………. yang
n askeb  ……………… Isi dengan keluhan pasien yang lain ………………………  …………………  Beri O2 yang adekuat ……………………………….. membuat
DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada   ……………………… …………………  Monitor intake dan ……………………………….. askeb
………………………  ………………… Output. ………………………………...
 Oedema pada : ……… Diisi dengan letak odema
 ……………………… ………………… Nilai kemajuan persalin ………………………………… II
 Ekspresi wajah cemas …………………………………
……………………….  ………………… an.
 Nyeri tekan pada Epigastrium. ………………………………..
 ………………………  Cegah terjadinya
 Kejang : …Diisi dengan berapa kali kejangnya x lamanya : ………Diisi ……………………………….. ……..
………………………. …………………... Injuri.
dengan lama terjadinya kejang berapa detik atau menit ………………………………..
 ………………………  ………… Isi dengan
 Reflek patella ka / ki : ……… Lingkari sesuai hasil pemeriksaan ……………………………….. Diisi
………………………. intervensi yang sesuai
K.U : .Diisi keadaan umum pasien Kesadaran : Diisi tingkat kesadaran ……………………………….. nama
 …………………………
T.D : Diisi tek.darah MmHg, HR : …Diisi nadinya X / mnt ……………………………….. petugas
…………………………
R.R : …Diisi pernafasannyaX / mnt , Suhu : …Diisi suhunya˚C  ………………………..
………………………………… yang
TFU :Diisi tinggi fundus uterinyaCm.DJJ:Isi Denyut Jantung JaninnyaX/mnt ………………………………… melakuka
Masalah : Centang yang sesuai pada  ……………………………….. n
…………………………. ……………………………….. evaluasi
 Cemas dengan keadaannya  .………………………... ………………………………… askeb
 ………… Isi sesuai masalah yang muncul
………………………………..
Kebutuhan : …………………………. ………………………………..
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental
 ……… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul
Rev.02/X-2013
 RM 15.c2 G

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( HIPEREMISIS GRAVIDARUM ) Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Hamil: …Diiisi umur kehamilan Mg dgn pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi dengan I
askeb tanggal Hiperemisis gravidarum  Hiperemesis  Rehidrasi  Observasi Ku. TTV, jam evaluasi WIB
sesuai pembuata Gravidarum tingkat  Kolaborasi Dr. dan keluhan pasien. ……………………………….
prioritas n askeb DATA SUBYEKTIF :Pasien mengatakan : Centang yang sesuai pada   Observasi intake dan ………………………………. ……….
lanjut SpOG
 Hamil …Isi dengan umur kehamilan pasien Bulan  Syock Hipovolemik Output ……………………………….
 ……… Isi dengan
Diisi  Nafsu makan menurun / tak ada nafsu makan  Beri informasi tentang ………………………………. Diisi nama
tindakan lain
dengan  Mual  Muntah terus menerus  ……… Isi dengan yang sesuai keadaannya ………………………………. petugas
jam  Nyeri ulu hati diagnose lain yang  ………………….  Beri support mental ………………………………. yang
pembuata  Cemas dengan keadaannya lain yang sesuai  Jelaskan penyebab ………………………………. membuat
………………….
n askeb  …………… Isi dengan keluhan pasien yang lain ……………………………….. askeb
………………… mual dan muntah
DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada   ……………………… ………………………………..
 ………………….  Ciptakan suasana
 Muntah …Isi muntah berapa kali x / hari  Hipersalivasi ………………………………... II
…………………. nyaman
…………………………………
 Ekspresi wajah cemas  ……………………… …………………  Motivasi pasien untuk
…………………………………
 B.B : …Isi dengan berat badan terakhir Kg. makan porsi kecil tapi ……………………………….. ……..
KU : ………… Diisi keadaan umum pasien  ……………………… sering. ………………………………..
Kesadaran : ……… Diisi tingkat kesadaran  Hindari makanan yang ……………………………….. Diisi nama
T.D : Diisi tek.darah MmHg, HR : …Diisi nadinya X / mnt  ……………………… merangsang mual dan ……………………………….. petugas
R.R : …Diisi pernafasannyaX / mnt , Suhu : …Diisi suhunya˚C muntah. ……………………………….. yang
 …………… Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan  Libatkan keluarga dlm ……………………………….. melakukan
 ……………………………………………………. perawatan. ………………………………… evaluasi
Masalah : Centang yang sesuai pada   ……… Isi dengan ………………………………… askeb
 Cemas dengan keadaannya intervensi yang sesuai ………………………………..
 ………………………… ………………………………..
 ………… Isi sesuai masalah yang muncul
………………………… …………………………………
Kebutuhan :
…………………………. ………………………………..
 Beri informasi tentang keadaannya
………………………………..
 Beri support mental
 ………… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul
Rev.02/X-2013
 RM 15.c2 H

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
(PERDARAHAN ANTE PARTUM / HAP) Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Hamil: …Diiisi umur kehamilan Mg pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi dengan I
askeb tanggal  Plasenta previa Solusio Plasenta. (Centang yang sesuai pada )  Anemia  Rehidrasi  Observasi Ku. TTV, jam evaluasi WIB
sesuai pembuata  Plasenta letak rendah  …Isi sesuai kebutuhan diagnosa  Shock Haemoragik  Kolaborasi dan keluhan pasien ……………………………….
prioritas n askeb  Fetal Distres Dr. SpOG  Observasi perdarahan ………………………………. ……….
DATA SUBYEKTIF :Pasien mengatakan :Centang yang sesuai pada   …… Isi dengan  Observasi His dan DJJ ……………………………….
 ……… Isi dengan
Diisi  Perdarahan jalan lahir : tindakan lain penurunan bag.bawah ………………………………. Diisi nama
diagnose lain yang
dengan Tanpa sebab  Tanpa nyeri yang sesuai anak. ………………………………. petugas
lain yang sesuai
jam Nyeri  Perdarahan tiba-tiba  ………………….  Siapkan transfusi ………………………………. yang
 ……………………..
pembuata  Kepala pusing  Muntah  Lemas darah ………………………………. membuat
…………………….. ………………….
n askeb  Cemas dengan keadaannya  Bedrest total ……………………………….. askeb
 ……………………..  …………………
 …………… Isi dengan keluhan pasien yang lain ………………………………..
…………………….. ………………….  Siapkan partus set
………………………………...
DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada   ……………………..  …………………. dan Vacum.
………………………………… II
KU : Diisi keadaan umum pasien Kesadaran : Diisi tingkat kesadaran …………………….. ………………….  Siapkan utk Op.SC
…………………………………
T.D : Diisi tek.darah MmHg, HR : …Diisi nadinya X / mnt  ……………………..  Jelaskan pada pasien ………………………………..
R.R : …Diisi pernafasannyaX / mnt , Suhu : …Diisi suhunya˚C …………………….. dan keluarga tentang ……………………………….. ……..
Warna darah :  Merah segar  Merah tua  …………………….. keadaan pasien. ………………………………..
Konjungtiva :  Pucat  muka pucat  Beri support mental ……………………………….. Diisi nama
 Ekspresi wajah cemas  Kolaborasi dengan ……………………………….. petugas
Palpasi : Bagian bawah anak masuk PAP : Dr. SpOG. ……………………………….. yang
 Sudah  Belum  Uterus tegang/ keras  ……… Isi dengan ………………………………… melakukan
His :  ada  tidak  …………….. intervensi yang sesuai ………………………………… evaluasi
DJJ :  ada  tidak Frekwensi: ……. x / mnt.  ………………………… ……………………………….. askeb
………………………… ………………………………..
Masalah : Centang yang sesuai pada 
…………………………………
 Cemas dengan keadaannya
………………………………..
 ………… Isi sesuai masalah yang muncul ………………………………..
Kebutuhan :
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental  Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul
 Rev.02/X-2013

RM 15.c2 I

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( PERDARAHAN POST PARTUM / HPP ) Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Dgn perdarahan post partum (HPP) pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi dengan I
askeb tanggal Disebabkan karena : (Centang yang sesuai pada )  Anemia  Rehidrasi  Observasi Ku. TTV, jam evaluasi WIB
sesuai pembuata  Retensio plasenta  Hipofibrinogenemia  Shock Haemorogik  Kolaborasi dan keluhan pasien ……………………………….
prioritas n askeb  Trauma laserasi jl.lahir  Atonia Uteri  Infeksi Dr. SpOG  Observasi perdarahan ………………………………. ……….
 Sisa Uri / selaput ketuban …… Isi sesuai kebutuhan diagnosa  ……… Isi dengan  …… Isi dengan  Berikan infus cairan ……………………………….
Diisi DATA SUBYEKTIF : Centang yang sesuai pada  tindakan lain pengganti darah. ………………………………. Diisi nama
diagnose lain yang
dengan yang sesuai  Lakukan masase ………………………………. petugas
Pasien mengatakan setelah melahirkan : lain yang sesuai
jam  …………………. Uterus. ………………………………. yang
 Ari-ari belum lahir  Kepala pusing  ……………………..
pembuata  Berikan Uterotonika ………………………………. membuat
 Perdarahan banyak  Badan lemes ……………………… ………………….
n askeb ……………………………….. askeb
 Cemas dengan keadaannya  …Isi dengan keluhan pasien yang lain  ……………………..  …………………  Siapkan alat alat sesu
………………………………..
DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada  ……………………… …………………. ai tindakan yang akan
………………………………... II
KU : Diisi keadaan umum pasien Kesadaran : Diisi tingkat kesadaran  ……………………..  …………………. dilakukan.
…………………………………
T.D : Diisi tek.darah MmHg, HR : …Diisi nadinya X / mnt ……………………… ………………….  Jelaskan pada pasien
…………………………………
dan keluarga tentang
R.R : …Diisi pernafasannyaX / mnt , Suhu : …Diisi suhunya˚C ……………………………….. ……..
keadaan pasien. ………………………………..
TFU: Diisi tinggi fundus uterinyaKontraksi : Diisi dengan kontraksi uterus
 Beri support mental ……………………………….. Diisi nama
Perdarahan pervaginam : ± …Diisi jumlah perdarahan cc
 Wajah pucat  Konjungtiva pucat  Kolaborasi dengan ……………………………….. petugas
 Akral dingin  Terdapat hematoma Dr. SpOG. ……………………………….. yang
 …… Isi dengan ……………………………….. melakukan
 Terdapat perlukaan jalan lahir
intervensi yang sesuai ………………………………… evaluasi
 Ekspresi wajah cemas  …Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan
 ………………………… ………………………………… askeb
Masalah : Centang yang sesuai pada 
………………………………..
 Cemas dengan keadaannya …………………………. ………………………………..
 ………… Isi sesuai masalah yang muncul ………………………… …………………………………
Kebutuhan : ………………………………..
 Beri informasi tentang keadaannya ………………………………..
 Beri support mental  Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul
Rev.02/X-2013
 RM 15.c2 J

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( ABORTUS ) Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Hamil: …Diiisi umur kehamilan Mg dgn pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi dengan I
askeb tanggal  Ab. Imminens  Ab. Habitualis (Centang yang sesuai pada )  Anemia  Rehidrasi  Observasi Ku. TTV, jam evaluasi WIB
sesuai pembuata  Ab. Insipiens  Ab. Infeksiosus  Shock Haemorogik  Kolaborasi dan keluhan pasien ……………………………….
prioritas n askeb  Ab. Incomplitus  Ab. Blighted Ovum  Infeksi Dr. SpOG  Observasi perdarahan ………………………………. ……….
 Missed Abortion.  …… Isi dengan  …… Isi dengan  Bedrest total / tirah ……………………………….
Diisi tindakan lain baring ………………………………. Diisi nama
diagnose lain yang
dengan DATA SUBYEKTIF :Pasien mengatakan :Centang yang sesuai pada  yang sesuai  Jelaskan pada pasien ………………………………. petugas
lain yang sesuai
jam  Perdarahan flek-flek Perdarahan banyak  …………………. dan keluarga tentang ………………………………. yang
 ……………………..
pembuata  Perut mules dan nyeri Badan panas keadaan pasien. ………………………………. membuat
……………………… ………………….
n askeb  Keluar gumpalan darah / jaringan  Beri support mental ……………………………….. askeb
 ……………………..  …………………
 Tanda-2 kehamilan hilang / perut mengecil / ………………………………..
……………………… ………………….  Kolaborasi medis
………………………………... II
kosong.  ……………………..  ………………….  Siapkan set Kuretase.
…………………………………
 Cemas dengan keadaannya ……………………… ………………….  informed consent …………………………………
 …… Isi dengan keluhan pasien yang lain  Kolaborasi dengan ……………………………….. ……..
Dr. SpOG. ………………………………..
DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada 
 …… Isi dengan ……………………………….. Diisi nama
 Perdarahan ± Diisi jumlah perdarahan cc.
intervensi yang ……………………………….. petugas
 Ekspresi wajah cemas  … Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan sesuai ……………………………….. yang
Planotest :  Positif  Negatif  ………………………… ……………………………….. melakukan
T.D : Diisi tek.darah MmHg, HR : …Diisi nadinya X / mnt ………………………… ………………………………… evaluasi
R.R : …Diisi pernafasannyaX / mnt , Suhu : …Diisi suhunya˚C ………………………………… askeb
Nyeri tekan tepi atas symphisis Ya Tidak …………………………. ………………………………..
VT Pembukaan : ……Diisi dengan pembukaan servik  ………………………… ………………………………..
Masalah : Centang yang sesuai pada  ………………………… …………………………………
 Cemas dengan keadaannya ………………………………..
 ………… Isi sesuai masalah yang muncul …………………………. ………………………………..
Kebutuhan :
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental  … Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul
Rev.02/X-2013
 RM 15.c2 K

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
(KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU K.E.T) Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi Segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai
Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Dgn kehamilan Ektopik terganggu / K.E.T : pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi dengan I
askeb tanggal  Anemia  Rehidrasi  Observasi Ku. TTV, jam evaluasi WIB
sesuai pembuata DATA SOBYEKTIF:Pasien mengataka: Centang yang sesuai pada  ……………………………….
dan keluhan pasien
 Shock Haemorogik  Kolaborasi
priorita n askeb  Tidak menstruasi …. Bln.  Mual / muntah ……………………………….
 Berikan infus penggan ……….
 Infeksi Dr. SpOG
s  Nyeri perut dan bahu  HPHT: Diisi Tgl Hari Pertama Haid Terakhir  ……… Isi dengan ti cairan darah. ……………………………….
 ……… Isi dengan
Diisi Keluar darah dari kemaluan  ya  Tidak. tindakan lain  Jelaskan pada pasien………………………………. Diisi
diagnose lain yang
dengan  Cemas dengan keadaannya yang sesuai ……………………………….
dan keluarga tentang nama
lain yang sesuai
jam  ……… Isi dengan keluhan pasien yang lain  …………………. keadaan pasien. ………………………………. petugas
 ……………………..
pembuata DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada   Beri support mental ………………………………. yang
……………………… ………………….
n askeb KU : Diisi keadaan umum pasien Kesadaran : Diisi tingkat kesadaran  Siapkan transfusi ……………………………….. membua
 ……………………..  …………………
T.D : Diisi tek.darah MmHg, HR : …Diisi nadinya X / mnt ……………………………….. t askeb
……………………… …………………. darah
………………………………...
R.R : …Diisi pernafasannyaX / mnt , Suhu : …Diisi suhunya˚C  ……………………..  ………………….  Siapkan laparatomi
………………………………… II
 Perut tegang  Pucat / Anemis ……………………… …………………. …………………………………
 …………………  informed consent
 Ekspresi wajah cemas  … Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan  …………………….. ………………………………..
………………….  Kolaborasi dengan
 Nyeri tekan pada perut ……………………… ……………………………….. ……..
 ……………………..  …………………. Dr. SpOG
Palpasi : …Diisi hasil palpasi TFU : …Diisi tinggi fundus uteri Cm ………………………………..
………………….  ……… Isi dengan
Douglas pungtie : + / - (Lingkari yang sesuai ) ……………………… ……………………………….. Diisi
Planotest : + / - (Lingkari yang sesuai ) intervensi yang
……………………………….. nama
Tanda-tanda perdarahan Intra Abdominal : sesuai
……………………………….. petugas
USG : …Isi kesan USG Masa pelvis / Retro Uterin ( coret yg tidak perlu )  …………………………
………………………………… yang
Hb : …Isi hasil lab Hb gr % , Leukosit : …Isi hasil lab leukosit ul ………………………… ………………………………… melakuk
 ……… Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan ………………………… ……………………………….. an
Masalah : Centang yang sesuai pada   ………………………… ……………………………….. evaluasi
 Cemas dengan keadaannya …………………………. ………………………………… askeb
…………………………. ………………………………..
 ………… Isi sesuai masalah yang muncul
Kebutuhan : ………………………………..
 Beri informasi tentang keadaannya
 Beri support mental  … Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul
Rev.02/X-2013
 RM 15.c2 L halaman 1

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( INPARTU ) Alamat: ……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien No RM :……………………………………
Diagnosa / Masalah / Antisipasi segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal I
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Hamil: …Diiisi umur kehamilan mgg Inpartu pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi dengan
askeb tanggal kala I , fase :….…Isi dengan laten atau aktif  Partus tak maju  Kolaborasi  Observasi Ku. TTV, jam evaluasi WIB …….
sesuai pembuata DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan: Centang yang sesuai pada   Inersia Uteri dan keluhan pasien ……………………………….. Diisi nama
prioritas n askeb  Perut mules  Keluar lendir campur darah HPHT : Diisi Tgl Hari  KPD  …… Isi dengan  Observasi PPV ……………………………….. petugas
Pertama Haid Terakhir  …… Isi dengan tindakan lain  Observasi His dan DJJ ……………………………….. yang
Diisi DATA OBYEKTIF : yang sesuai Ring bendle, ……………………………….. membuat
diagnose lain yang
dengan Palpasi TFU : …… Diisi tinggi fundus uteri …………………. penurunan ……………………………… askeb
lain yang sesuai
jam Letak : …Isi membujur,melintang,obliq Punggung : Isi kanan,kiri,dll …………………. bagian bawah anak. … II
 ……………………..
pembuata Bagian bawah anak : … Isi kepala,bokong,punggung,dll  …………………  Anjurkan BAB / kencing ………………………………
………………………
n askeb His : Isi jumlah hisnya x / 10 mnt.  Durasi : ...Isi lamanya his dtk …………………. spontan. … …..
 ……………………..
Intensitas :  Lemah  Sedang  Kuat ………………….  Ajarkan tehnik relaksasi ……………………………….. Diisi nama
……………………… ……………………………….. petugas
DJJ : Frekwensi : Isi jumlah Denyut Jantung Janinnya X / mnt  …………………….. ………………….  Motivasi utk tidur miring
Isi pembukaan serviks cm EFF: Isi penipisan serviknya % KK: - /  ………………… ……………………………… yang
……………………… kearah punggung janin&
+ rembes. (Lingkari yang sesuai ) Teraba Kepala  Bokong POD : Isi …………………. … melakukan
dilarang mengejan sebe
……………………………….. evaluasi
Point Of Directionnya Hodge : Isi penurunan kepalanya lum pembukaan lengkap
……………………………….. askeb
 Kolaborasi medis
………………………………..
 ……… Isi dengan
intervensi yang sesuai
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Inpartu kala II pada  sesuai pada  prioritas ………………………………..
askeb tanggal  Partus macet  Kolaborasi  Observasi KU, TTV dan ………………………………
sesuai pembuata DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan: Centang yang sesuai pada  keluhan pasien. …
 Ibu kelelahan
prioritas n askeb  Rasanya ingin mengejan / BAB  …… Isi dengan  Observasi His dan DJJ ………………………………
 Distorsia bahu …
 Perut semakin mules Mengeluarkan darah tindakan lain  Jelaskan proses dan
 …… Isi dengan ………………………………..
Diisi dan lendir semakin banyak. yang sesuai kemajuan persalinan.
diagnose lain yang ………………………………..
dengan  ……… Isi dengan keluhan pasien yang lain ………………….  Jelaskan prosedur yang
lain yang sesuai ………………………………
jam DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada  …………………. akan dilakukan dan
 …………………….. …
pembuata His : Isi jumlah hisnya x / 10 mnt.  Durasi : ...Isi lamanya his dtk  ………………… libatkan pasien.
……………………… ………………………………..
n askeb Intensitas :  Lemah  Sedang  Kuat ………………….  Anjurkan untuk kencing
 …………………….. ………………………………..
DJJ : Frekwensi : Isi jumlah Denyut Jantung Janinnya X / mnt ……………………… …………………. spontan. ………………………………..
.  Vulva dan Anus membuka  …………………….. ………………….  Siapkan partus set ………………………………
 Perineum menonjol VT pembukaan lengkap ……………………… Ajarkan tehnik mengejan …
KK: - / + rembes. (Lingkari yang sesuai ) Teraba Kepala  Bokong  ……………………..  Pimpin mengejan. ………………………………..
POD : Isi Point Of Directionnya Hodge : Isi penurunan kepalanya ………………………  Kolaborasi medis ………………………………..
………………………………
…
………………………………
…
Rev.02/X-2013
 RM 15.c2 L halaman 2

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( INPARTU ) Alamat: ……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien No RM :……………………………………
Diagnosa / Masalah / Antisipasi segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa Centang yang sesuai Centang yang Tgl:… Diisi dengan tanggal I
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Inpartu kala III pada  sesuai pada  Isi dengan angka sesuai evaluasi Jam:… Diisi dengan ……….
askeb tanggal HPP prioritas jam evaluasi WIB Diisi nama
sesuai pembuata DATA SUBYEKTIF :Pasien mengatakan :Centang yang sesuai pada   Kolaborasi  Manajemen aktif kala III …………………………… petugas
prioritas n askeb  Perut mules  Setiap mules keluar darah  Retensio placenta  Berikan Inj.Oxytosin 1 …………………………… yang
 … Isi dengan amp …………………………… membuat
DATA OBYEKTIF : Inspeksi : tindakan lain ( 10 UI ) I V.
Diisi  …… Isi dengan …………………………….. askeb
KU : Diisi keadaan umum pasien Kesadaran : Diisi tingkat kesadaran yang sesuai  Observasi KU, TTV,
dengan diagnose lain yang …………………………… II
Vulva :  tampak tali pusat ………………….  Observasi Kontraksi
jam lain yang sesuai …………………………… …..
pembuata Palpasi : TFU : … Diisi tinggi fundus uteri …………………. Uterus …………………………… Diisi nama
Kontr.Uterus : Keras Lembek Atonia Uteri  …………………….  …………………
n askeb dan perdarahan. …………………………….. petugas
Perdarahan : Diisi dengan jumlah perdarahan cc ………………….  Lihat tanda-tanda …………………………… yang
 ……………………. …………………. plasenta …………………………… melakukan
Masalah : … Isi sesuai masalah yang muncul …………………. lepas. …………………………… evaluasi
……………………………………………………..  Lahirkan placenta. askeb
Kebutuhan : …… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul  ……… Isi dengan
intervensi yang sesuai
 …………………………….
Diisi Diisi G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa
Nomer dengan kali Umur: ..Diisi umur th Inpartu kala IV Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai ……………………………
askeb tanggal pada  sesuai pada  prioritas ……………………………
sesuai pembuata DATA SUBYEKTIF : Pasien mengatakan :Centang yang sesuai pada   Infeksi jalan lahir  Jaga kebersihan  Lakukan jahit luka ……………………………
prioritas n askeb  Perut mules vulva  Observasi KU, TTV, ……………………………..
DATA OBYEKTIF : Inspeksi :  …… Isi dengan  … Isi dengan  Observasi Kontraksi ……………………………
Diisi KU : Diisi keadaan umum pasien Kesadaran : Diisi tingkat kesadaran diagnose lain yang tindakan lain Uterus ……………………………
dengan Perineum Robek: Tidak, Ya : Tingkat 1 lain yang sesuai yang sesuai dan perdarahan. ……………………………
jam Tingkat  Robek total.  …………………  …………………  Berikan motivasi kepada ……………………………..
pembuata Palpasi TFU : …… Diisi tinggi fundus uteri ………………… ………………… pasien untuk menjaga ……………………………
n askeb Kontr.Uterus : Keras Lembek AtoniaUteri ………………… ………………… kebersihan vulva. ……………………………
……………………………
Perdarahan : Diisi dengan jumlah perdarahan cc  …………………  ……… Isi dengan ……………………………..
Masalah : … Isi sesuai masalah yang muncul ………………… ……………………………
…………………………………………………….. intervensi yang sesuai
………………….
Kebutuhan : …… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul  …………………………….
 ……………………………..
 ……………………………..
Rev.02/X-2013
 RM 15.c2 M

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )

Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( KANDUNGAN ) Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan ……Isi dengan diagnose kebidanan/kandungan seperti mioma  Isi dengan diagnose /  Isi dengan  Isi dengan rencana evaluasi Jam:… Diisi dengan I
askeb tanggal uteri,kista,dll…... masalah / antisipasi tindakan yang akan jam evaluasi WIB
sesuai pembuata kebutuhan segera dilakukan dan buat ……………………………….
prioritas n askeb DATA SUBYEKTIF : potensial yang diagnose / prioritas rencana ………………………………. ……….
Pasien mengatakan : timbul masalah / dengan menulis ……………………………….
Diisi  Isi dengan keluhan pasien  …………………….. kebutuhan angka pada  ………………………………. Diisi nama
dengan  …………………………………………………….. ……………………… potensial yang ………………………………. petugas
jam  ……………………………………………………..  …………………….. timbul ………………………… ………………………………. yang
pembuata  …………………………………………………….. ………………………  ………………… …………………………. ………………………………. membuat
n askeb DATA OBYEKTIF :  …………………….. …………………. …………………………. ……………………………….. askeb
KU : Diisi keadaan umum pasien Kesadaran : Diisi tingkat kesadaran ……………………… …………………. …………………………. ………………………………..
T.D : Diisi tek.darah MmHg, HR : …Diisi nadinya X / mnt  …………………….. ………………….  ………………………… ………………………………... II
 ………………… ………………………… …………………………………
R.R : …Diisi pernafasannyaX / mnt , Suhu : …Diisi suhunya˚C ………………………
 Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan  ……………………… …………………. ………………………… …………………………………
……………………… ………………… ………………………… ……………………………….. ……..
 ……………………………………………………..
 …………………….. ………………….  ………………………… ………………………………..
 ……………………………………………………..  …………………
……………………… ………………………… ……………………………….. Diisi nama
 …………………………………………………….. …………………. ……………………………….. petugas
 …………………….. …………………………
Masalah : … Isi sesuai masalah yang muncul ………………… ………………………… ……………………………….. yang
………………………………………………………………... ………………………
 …………………….. ………………….  ………………………… ……………………………….. melakukan
…………………………………………………………………  ………………… ………………………………… evaluasi
……………………… ………………………….
Kebutuhan : …… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul …………………. ………………………………… askeb
 …………………….. ………………………….
……………………………………………………………… ………………… ………………………………..
……………………… ………………………….
……………………………………………………………….. …………………. ………………………………..
…………………………………
………………………………..
………………………………..
Rev.02/X-2013
 RENCANA ASUHAN KEBIDANAN Nama : ( TEMPEL STICKER PASIEN )
Tgl lahir : ……………….. J. Kel : L / P
( NEONATUS ) Alamat: ……………………………………
No RM :……………………………………
Ruang : Diisi nama ruangan Kelas : Diisi kelas yang dipakai Kamar : Diisi kamar pasien
Diagnosa / Masalah / Antisipasi segera
N Tgl Interpretasi data Evaluasi Nama
Kebutuhan Potensial DX / Masalah / Intervensi
O Jam Diagnosa / Masalah / Kebutuhan Tanggal / Jam Ptg
kebutuhan
Diisi Diisi Neonatus : Centang yang sesuai pada  Centang yang sesuai Centang yang Isi dengan angka sesuai Tgl:… Diisi dengan tanggal
Nomer dengan pada  sesuai pada  prioritas evaluasi Jam:… Diisi dengan I
askeb tanggal Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan umur Isi umur bayi hari jam evaluasi WIB
sesuai pembuata  Hipotermi  Jaga kehangatan  Observasi KU dan TTV ……………………………….
Cukup Bulan Tidak Sesuai Masa Kehamilan umur Isi umur bayi hari
prioritas n askeb  Infeksi bayi  Jaga kehangatan bayi ………………………………. ……….
Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan umur Isi umur bayi hari
 Hipoglikemia  Kolaborasi medis  Lakukan kontak dini ……………………………….
Kurang Bulan Tidak Sesuai Masa Kehamilan umur Isi umur bayi hari
Diisi  ……… Isi dengan  …… Isi dengan dengan ibu ………………………………. Diisi nama
dengan diagnose lain yang tindakan lain  Beri injeksi Vitamin K1 ………………………………. petugas
DATA SUBYEKTIF :
jam lain yang sesuai yang sesuai  Lakukan rawat mata ………………………………. yang
Dokter / Bidan mengatakan : Centang yang sesuai pada 
pembuata  ………………………  Beri gelang identitas ………………………………. membuat
G..Kehamilan keberapa P..Kelahiran berapa kali A ..Keguguran berapa
n askeb ………………………  ………………… bayi ……………………………….. askeb
kali Hamil: …Diiisi umur kehamilan Mg
 …………………….. ………………….  Rawat tali pusat ………………………………..
Bayi lahir :  Normal  Spontan … Diisi letak sungsang,dll
……………………… …………………  Kolaborasi medis ………………………………... II
 VE  SC ……Atas indikasi …………………………………
 …………………….. ………………….  Evaluasi 3 x 24 Jam
KPD :  Tidak  Ya ,…Isi berapa lama jam / hari  ………………… …………………………………
Ketuban :  Jernih  Keruh  Lumpur ……………………… ……… Isi dengan
 …………………….. …………………. ……………………………….. ……..
AS : Isi APGAR Score  ……Isi dengan data yang lain intervensi yang ………………………………..
……………………… ………………… sesuai
DATA OBYEKTIF : Centang yang sesuai pada  …………………. ……………………………….. Diisi nama
 …………………….. …………………………
KU : Diisi keadaan umum pasien Menangis : kuat / merintih (Coret yg ……………………………….. petugas
……………………… ………………………… ……………………………….. yang
tidak perlu )
………………………… ……………………………….. melakukan
HR : Diisi nadinya X / mnt Suhu : Diisi suhunya ˚C
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan ………………………………… evaluasi
………………………………… askeb
 BB : Diisi berat badan bayi Gr PB : Diisi panjang badan bayi Cm
………………………………..
Lingkar Kepala : Diisi lingkar kepala bayi Cm Lingkar Dada : Diisi ………………………………..
lingkar dada bayi Cm …………………………………
Kepala :  Caput  Chepal Hematom  Isi pemeriksaan lain ………………………………..
Abdomen :  Luka pemotongan tali pusat  Isi pemeriksaan lain ………………………………..
 ……… Isi sesuai pemeriksaan yang dibutuhkan
Masalah : … Isi sesuai masalah yang muncul
Kebutuhan : …… Isi kebutuhan sesuai masalah yang timbul