KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

NOMOR : /SK/DIRUT/ XII/2014

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

RS MARDI RAHAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman,

berfokus kepada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan
(patient centeredness) di Rumah Sakit Mardi Rahayu, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan rehabilitasi medik yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan rehabilitasi medik dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Direktur sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan rehabilitasi medik di Rumah Sakit Mardi
Rahayu;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Pelayanan Rehabilitasi Medik dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.32 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1333 tahun 1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
4. Permenkes No.378 tahun 2008 tentang Pedoman Pelayanan
Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit.
5. Keputusan Yayasan/PT No. tentang Struktur Organisasi Rumah
Sakit Mardi Rahayu.

M EMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS MARDI RAHAYU
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU.

Kedua : Kebijakan Pelayanan Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Mardi Rahayu

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan Pelayanan Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Mardi Rahayu

sebagaimana dimaksud dalam lampiran Surat keputusan ini harus
 digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan Rehabilitasi
Medik.

Keempat : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rehabilitasi

Medik Rumah Sakit Mardi Rahayu dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
Rehabilitasi Medik.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau perubahan dalam penetapannya.

Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 9 Desember 2014
Plt. Direktur Utama

Dr.Khrisna Nugraha Widjaja

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
NOMOR : /SK/DIRUT/XII/2014
TANGGAL : 9 Desember 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN BAGIAN REHABILITASI MEDIK

RS MARDI RAHAYU KUDUS

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan kesehatan yang di selenggarakan di rumah sakit Mardi Rahayu
merupakan pelayanan terhadap manusia secara utuh, dilakukan sebagai wujud
ucapan syukur atas karunia keselamatan yang telah kita terima dari Tuhan Yesus
Kristus.
2. Pelayanan yang diberikan kepada pasien harus berorientasi pada keselamatan
pasien dan upaya peningkatan mutu, sesuai dengan visi, misi dan nilai dasar yang
ada di rumah sakit Mardi Rahayu ( Cinta Tuhan, Hargai orang lain, Aku mau
peduli, Nyatakan syukur dalam segala hal, GEmbira melayani Tuhan dan
sesama )
3. Seluruh staf rumah sakit Mardi Rahayu harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, pedoman, panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta
sesuai dengan etika profesi, etika rumah sakit serta peraturan perusahan yang
berlaku.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan dalam 24 jam, kecuali di unit- unit tertentu.
5. Rumah sakit memberikan pelayanan yang seragam bagi semua pasien dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
6. Pelayanan rumah sakit di setiap unit kerja harus selalu berfokus pada pasien
dengan melaksanakan akses pelayanan dan kontinuitas serta dengan memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarga.
7. Rumah sakit Mardi Rahayu selalu memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa
memungut uang muka.
8. Rumah sakit memberikan pelayanan sosial bagi pasien yang tidak mampu.
9. Seluruh karyawan rumah sakit Mardi Rahayu dalam melaksanakan pekerjaannya
wajib sesuai dengan ketentuan K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja ),
termasuk dalam penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri )
10. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan menghormati hak pasien dan keluarga
sesuai dengan undang-undang dan nilai-nilai serta kepercayaan yang dianut oleh
pasien.
11. Dalam memberikan pelayanan kepada pasien setiap petugas harus memperhatikan
privasi pasien.
12. Semua petugas yang terlibat dalam memberikan pelayanan kepada pasien wajib
melakukan hand hygiene dengan “ five moment dan 6 langkah cuci tangan “
13. Semua petugas wajib memiliki izin, lisensi, sertifikasi sesuai dengan standar
profesi dan ketentuan yang berlaku di rumah sakit Mardi Rahayu.

14. Penyediaan tenaga di setiap unit kerja harus mengacu pada pola ketenagaan.
15. Peralatan di unit kerja harus selalu siap pakai dan dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi secara berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku .
16. Dalam melaksanaksan fungsi koordinasi dan evaluasi maka setiap unit kerja wajib
melaksanakan rapat rutin bulanan minimal 1 kali dalam 1 bulan.
 17. Semua kepala seksi, kepala bagian, manager dan direksi wajib untuk membuat
laporan bulanan dan tahunan.
18. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7 standar
keselamatan pasien, 7 langkah keselamatan pasien, dan 6 sasaran keselamatan
pasien.
19. Rumah sakit menjalankan program PONEK ( Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Komprehensif ) untuk menurunkan angka kematian bayi dan ibu serta
meningkatkan kesehatan ibu.
20. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi
DOTS.
21. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman
ODHA serta disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit Mardi Rahayu.
22. Rumah sakit Mardi Rahayu akan merujuk pasien jika diperlukan pelayanan dan
fasilitas yang tidak tersedia di rumah sakit Mardi Rahayu atau atas permintaan
pasien / keluarga .

A. KEBIJAKAN KHUSUS

1. Kepemimpinan & Perencanaan Pelayanan Rehabilitasi Medik

a. Instalasi Rehabilitasi Medik dipimpin oleh Dokter Spesialis Kedokteran Fisik
dan Rehabilitasi; dalam operasional dibantu oleh Kepala Ruang Rehabilitasi
Medik.
b. Instalasi Rehabilitasi Medik RS Mardi Rahayu memberikan pelayanan kepada
pasien, baik pelayanan rawat jalan maupun pelayanan rawat inap.
c. Semua pasien yang membutuhkan pelayanan dapat dilayani dengan optimal.
d. Pada hari kerja pelayanan rutin dilakukan sesuai jam kerja.
e. Jika terjadi kasus kegawatdaruratan pasien saat di bagian Rehabilitasi Medik
dan memerlukan tindakan medis segera, maka dokter jaga UGD/ ICU atau
yang berwenang bertanggung jawab mengatasinya
f. Pelayanan Rehabilitasi Medik dilakukan atas permintaan Dokter Spesialis
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, yang tertulis dalam surat permintaan
pelayanan rehabilitasi medik dimana:
i. Permohonan pelayanan tertulis jelas dan spesifik serta dapat terbaca.
ii. Diagnosa klinis tertulis jelas dan dapat terbaca.
iii. Ditandatangani oleh dokter dan dokter tersebut sudah memeriksa
pasiennya.

g. Macam pelayanan rehabilitasi medik :

1. Fisioterapi
2. Okupasi terapi
3. Terapi wicara
4. Ortotik prostetik terbatas
h. Melakukan pelayanan rujukan atas permintaan klinisi yang tidak tersedia di
RS Mardi Rahayu atau alat mengalami kerusakan ke RS lain yang memiliki
fasilitas pelayanan yang dibutuhkan dengan fasilitas yang berkompeten.
 i. Memberikan informasi pada pasien dan keluarga untuk selalu
menginformasikan dokumen pemeriksaan sebelumnya berupa radiologi /
laboratorium terdahulu apabila akan melakukan pemeriksaan rehabilitasi
medik.

2. Administrasi Rehabilitasi Medik

a. Semua pasien yang diperiksa di Bagian Rehabilitasi Medik sudah tercatat
secara komputerisasi dari bagian pendaftaran baik untuk rawat inap maupun
rawat jalan.
b. Pada pasien yang belum tercatat secara administratif maka diwajibkan ke
pendaftaran untuk mendaftar sesuai prosedur.
c. Dokumen Rehabilitasi Medik disimpan dengan baik jadi satu dengan dokumen
rekam medic pasien. Pemusnahan dokumen rehabilitasi medik dilakukan
sesuai dengan prosedur mengikuti peraturan yang berlaku.
d. Setiap karyawan baru wajib melakukan orientasi di Bagian Rehabilitasi
Medik.
e. Cuti karyawan di Bagian Rehabilitasi Medik harus mengikuti mekanisme yang
ditetapkan.
f. Pelaksanaan pelaporan administrasi dilakukan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
g. Semua surat keluar dan masuk di Bagian Rehabilitasi Medik harus terpantau
pendistribusiannya dan terarsip secara benar.

3. Tindakan Pelayanan Medis Rehabilitasi Medik

a. Tindakan pelayanan medis rehabilitasi medik hanya boleh dilakukan oleh
tenaga kesehatan bidang rehabilitasi medik sesuai dengan penugasan klinis
yang dimilikinya serta memiliki kredensial yang diperlukan untuk dapat
melakukan pekerjaannya.
b. Pemeriksaan rehabilitasi medik dilakukan oleh Dokter Spesialis Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi sesuai dengan kewenangan klinis yang dimilikinya serta
memiliki kredensial yang diperlukan untuk dapat melakukan pekerjaan
klinisnya secara mandiri.

c. Jadwal praktik Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi adalah jam
14.00 -16.00 WIB.
d. Tindakan pelayanan rehabilitasi medik hanya dilakukan oleh tenaga keterapian
fisik ( fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara ) lulusan D3/D4 POLTEKKES.

4. Pemeriksaan Rehabilitasi Medik

a. Semua tindakan medis rehabilitasi medik harus dilengkapi dengan Standar
Prosedur Operasional (SPO).
b. Semua tindakan harus meminimalkan efek samping yang merugikan.
 c. Benda-benda yang bisa mengganggu tindakan pelayanan seperti baju, kancing,
peniti, kalung, benda logam lainnya harus dilepas ( kecuali tidak mungkin
dilepas ).

5. Manajemen Peralatan Rehabilitasi Medik

a. Semua peralatan rehabilitasi medik harus terinventaris dengan baik.
b. Semua sarana yang digunakan harus terjaga kebersihannya, dipelihara secara
rutin dengan baik sehingga dapat didayagunakan secara efektif dan efisien.
c. Semua peralatan / sarana harus dapat berfungsi dengan baik dan siap pakai.
d. Fasilitas pelayanan rehabilitasi medik harus cukup ( dalam jumlah dan
kemampuan ) dan siap pakai.
e. Semua alat/pesawat yang digunakan untuk pelayanan harus dilengkapi dengan
petunjuk pengoperasian yang jelas.
f. Bahan untuk pelayanan rehabilitasi medik harus cukup dan siap pakai.
g. Alat pelindung diri (APD) harus tersedia dan disertai petunjuk/prosedur yang
benar.
h. Pengadaan peralatan rehabilitasi medik dibahas dan diputuskan bersama
pimpinan, manajemen RS dan bagian rehabilitasi medik untuk menghindari
pembelian peralatan yang tidak sesuai dengan spesifikasi yang diperlukan
serta tercatat dalam program pengadaan rehabilitasi medik.
i. Pemeliharaan peralatan rehabilitasi medic dilaksanakan oleh petugas
rehabilitasi medik untuk kebersihan dan pemerliharaan harian, sedangkan
untuk tiga bulanan dapat dilakukan oleh teknisi RS atau vendor yang ditunjuk
RS.
j. Pelaporan tentang gangguan/kerusakan alat dari bagian rehabilitasi medik ke
bagian teknik dan atau vendor sesuai dengan kontrak kerja sama pemeliharaan
dan kerusakan.
QC harian/kalibrasi harian peralatan rehabilitasi medik dilaksanakan oleh
petugas rehabilitasi medik setiap hari untuk menjaga dan menjamin peralatan
siap dipergunakan sesuai dengan prosedur. QC/pemeliharaan paralatan harian
yang meliputi : membersihkan peralatan, menghidupkan alat, kalibrasi alat,
pengoperasian alat, mematikan alat.

Dibuat catatan harian kondisi alat /cek list QC harian , apakah baik atau tidak
untuk dioperasikan. Dibuat laporan alat-alat yang rusak dan tidak bisa
dipergunakan pada log book.

6. Persetujuan Tindakan Medik Rehabilitasi Medik

a. Tindakan medis rehabilitasi medik berisiko harus disertai dengan surat
persetujuan pasien/keluarga pasien, termasuk pemakaian APD pada pasien
yang membutuhkan pelayanan dengan LASER terapi.
b. Persetujuan pasien/keluarga dilakukan sebelum pemeriksaan/tindakan
rehabilitasi medik dilakukan, agar pasien/keluarga pasien mengetahui proses,
tujuan, dan risiko tindakan tersebut.

7. Keselamatan Kerja Rehabilitasi Medik

 a. Keselamatan kerja rehabilitasi medik adalah tindakan untuk menghindari hal-
hal yang dapat merugikan diri petugas dalam lingkungan rehabilitasi medik /
pasien/ masyarakat sekitar.
b. Dalam keadaan darurat pasien harus diutamakan.

8. Pertemuan Rehabilitasi Medik

a. Pertemuan rehabilitasi medik adalah pertemuan yang dilakukan oleh staf
rehabilitasi medik sebagai salah satu sarana komunikasi staf di Bagian
Rehabilitasi Medik.
b. Staf bagian rehabilitasi medik wajib mengadakan pertemuan/rapat kerja secara
terprogram dengan pencatatan dan pelaporan yang baik.
c. Pertemuan dilakukan untuk membahas berbagai masalah ataupun untuk
koordinasi secara internal rehabilitasi medik maupun dengan unit lain.
d. Pertemuan/ rapat rutin dilakukan secara terjadwal satu kali setiap bulan
dengan waktu dan tempat yang telah disepakati.
e. Pertemuan khusus/mendadak karena kepentingan tertentu dapat dilakukan
setiap waktu sesuai kebutuhan.
f. Pertemuan yang berkaitan dengan unit kerja lain dilakukan secara insidentil
sesuai kebutuhan dan kesepakatan.

9. Pengelolaan Limbah di Instalasi Rehabilitasi Medik

a. Untuk mengurangi risiko terjadinya penularan adalah dengan menjaga agar
sampah medis tersebut tetap tertutup dengan rapat dan ada prosedur yang
dapat membantu pencapaian tujuan pengurangan dari pemakaian limbah.
Limbah dari kegiatan RS harus dikelola dengan baik sehingga tidak
mencemari lingkungan.

b. Macam-macam limbah di Bagian Rehabilitasi Medik dan cara pengelolaannya

yaitu :

a.1. Limbah padat

1. Limbah non medis adalah limbah padat yang dihasilkan dari kegiatan di
luar medis yang berasal dari dapur, perkantoran, taman dan halaman
yang dapat dimanfaatkan kembali apabila ada teknologi.
Penyimpanannya pada tempat sampah berplastik hitam.
2. Limbah medis padat adalah limbah padat yang terdiri dari :
a. Limbah infeksius, penyimpanannya pada tempat sampah
berplastik kuning.
b. Limbah medis padat tajam seperti pecahan gelas, jarum suntik,
pipet dan alat medis lainnya. Penyimpanannya pada safety
box/container.
 e. Limbah radioaktif adalah limbah berasal dari penggunaan medis
ataupun riset di laboratorium yang berkaitan dengan zat-zat
radioaktif. Penyimpanannya pada tempat sampah berplastik merah.
Namun di instalasi rehabilitasi medik RS Mardi Rahayu belum
tersedia pelayanan yang menggunakan zat radioaktif.
a.2. Limbah cair
Limbah cair harus dikumpulkan dalam container yang sesuai dengan
karakteristik bahan kimia dan radiologi, volume, dan prosedur
penanganan dan penyimpanannya. Rumah sakit sudah memiliki Instalasi
Pengolahan Air Limbah sendiri.

10. Pengendalian Mutu

Mutu pelayanan harus memiliki standar mutu yang jelas, artinya setiap jenis
pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standarnya. Dengan demikian
pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui
indikator dan standarnya.
Berikut ini adalah standar pengendalian mutu dari Bagian Rehabilitasi Medik
a. Pemeliharaan alat yamg meliputi kalibrasi alat, preventive maintenance,
corrective maintenance.

b. Pendidikan dan pelatihan staf yang meliputi :

1. Mandatory training : BLS, K3, PPI, Pasien safety, Customer service, Servis
Excellent.

2. Pelatihan lain : Managemen bangsal untuk level kapala bagian dan wakil
kepala bagian, Clinical instruktur, Pelatihan penggunaan alat baru,
Penyegaran prosedur pelayanan rehabilitasi medik.

c. Indikator mutu yang meliputi :

Melaksanakan kontrol mutu untuk pelayanan rehabilitasi medik sesuai dengan

indikator mutu yang ditetapkan yaitu : Angka Kejadian Drop Out Pasien
Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Medik yang Direncanakan, Angka Kepuasan
Pelanggan dan Angka Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medik.

Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 9 Desember 2014
Plt. Direktur Utama
Dr.Khrisna Nugraha Widjaja