Pengertian

Catatan hasil penilaian perkembangan pasien oleh

setiap praktisi pemberi asuhan pasien, yaitu dokter,
perawat, farmasis, dietisien, dan pemberi asuhan
lainnya kepada pasien yang dituangkan dalam rekam
medis secara sistematis dan mudah dibaca.
Penulisan dalam CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) ini, mempunyai sistematika model S-O-
A-P dan ADIME
DEFENISI
PRINSIP S-O-A-P
S (SUBJECTIVE)
adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (auto-anamnesa atau allo-
anamnesa).
O (OBJECTIVE)
adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda - tanda vital, skala nyeri dan hasil
pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
A (ASSESSMENT)
Atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien,
yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
P (PLAN)
Atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang
yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-
obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan,
misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala
nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan
tidak, bagaimana posisi.. dst).

PRINSIP ADIME Gizi

(Assessment, Diagnosis, Intervensi, Monitoring , Evaluasi)
Ruang Lingkup
Semua PPA harus mengunakan format S-O-A-P/ADIME
untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien.
KSM Bedah :Bedah Umum. Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah
Syaraf, Bedah Kosmetik, Bedah Urologi, Bedah Mulut, Bedah
Ongkologi, Bedah Vaskuler, Bedah Thorax, Kebidanan dan
Kandungan, Mata, dan THT.
KSM non Bedah :Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, Rehabilitasi
Medik, dan Jantung.
KSM Gigi.
Perawat
Analis
Farmasi
Gizi
Fisiotherapi
Radiografer
Tata Laksana
S-O-A-P/ADIME dilaksanakan pada saat PPA menulis
penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat
visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi
pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan
untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam
status rawat jalan pasien.
DOKUMENTASI

Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi

dalam status rekam medis pasien baik rawat inap
(didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status
rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan
dievaluasi secara periodik.