BAB I

DEFINISI

S (SUBJECTIVE)
Atau Subjektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa
(auto anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE)
Atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-tanda
vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
A (ASSESSMENT)
Atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau
keluhan pasien yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subjektif dan
objektif.
P (PLAN)
Atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakkan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti),
rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring
(tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu,
pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana
pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan
tidak, bagaimana posisi….dst).

BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)

Semua Kelompok Staf Medis (KSM) di Rumah Sakit Khususu Mata
Regina Eye Center Padang harus menggunakan format S-O-A-P untuk mengisi
catatan terintegrasi dalam menilai pasien.

1
 1. KSM Bedah : Bedah Mata .
2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam.
3. Perawat
4. Analis
5. Farmasi
6. Gizi
7. Radiographer

2.2 Ruang Lingkup Tempat Perawatan

1. Pasien Rawat Jalan
2. Pasien Rawat Inap

BAB III
TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap

pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P ditulis di catatan terintegrasi
pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-
O-A-P ditulis di dalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
1. SUBJECTIVE (S) :
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat
penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom
S.
Contoh :
S : sesak nafas sejak 3 jam yang lau, riwayat asma bronchiale sejak 5
tahun lalu
2. OBJECTIVE (O) :

2
 Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi...., Nadi...., Ronki -/- ..... Wheezing +/+
.... dst.
3. ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis
Differensiaal atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi
kolom A.
Contoh :
A : WD / Status Asmatikus; DD/ALO ... dst

4. PLAN (P) :
Tuliskan secara diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring dan
rencana edukasi.
Contoh :
a. Rencana diagnostik (D) : lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan
2 jam pp ... dst.
b. Rencana Terapi/ Tindakan (Tx) : Pasang Infus .... , berikan medika
mentosa ... dst.
c. Rencana Monitoring (M) : pasang monitor, catata tanda-tanda vital tiap 4
jam ... ukur saturasi O2 ... dst.
d. Rencana Edukasi (E) : posisi harus ... kegiatan fisik terbatas pada ... diet
yang boleh ... dst

3
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis

pasien baik rawat inap (di dalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di
status rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara
periodik.
2. Formulir S.O.A.P
3. SPO CPPT