LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

TAHUN 2019

Jenis Grading
No Nama Pasien No. RM Ruang Tanggal Insiden Kronologis Akar Masalah Tindak Lanjut Penanggung Jawab
Insiden Matrix
1 Tn.H Instalasi 1/7/2019 Nyaris Kesalahan KNC Biru Nyaris salah 1. Cek ulang resep saat Ka. Instalasi Farmasi
Farmasi Rawat pemberian obat Harnal memberikan obat pemberian label obat pasien
jalan Ocas diberikan 2. Petugas farmasi selalu
Topamax 25 mg memberikan obat dengan
langkah 7 benar
3. Lakukan investigasi
sederhana

2 Ny. S Instalasi 1/28/2019 Resep tidak terbaca KNC Biru Nyaris salah 1. Cek ulang resep saat Ka. Instalasi Farmasi
Farmasi Rawat memberikan obat pemberian label obat pasien
jalan 2. Lakukan konfirmasi ulang
ke dokter
3. Petugas farmasi selalu
memberikan obat dengan
langkah 7 benar
4. Lakukan investigasi
sederhana

3 Tn. A 00.44.84.16 Rawat Inap 2/15/2019 Petugas salah KNC Biru Salah identitas 1. Cek ulang pemberian label Ka. Instalasi Rawat
memasukkan identitas pasien meninggal (identitas) pasien Inap
pasien pada formulir 2. Lakukan investigasi
surat kematian (tidak sederhana
sesuai KTP)
4 Ny. S Depo Instalasi 2/27/2019 Petugas salah KNC Biru Nyaris salah 1. Cek ulang resep saat Ka. Instalasi Farmasi
Rawat Inap memberikan label nama memberikan label pemberian label obat pasien
identitas pasien identitas pasien 2. Petugas farmasi selalu
memberikan obat dengan
langkah 7 benar
3. Lakukan investigasi
sederhana

5 Tn. L 01.38.85.12 Rawat Inap 3/6/2019 Petugas nyaris salah KNC Biru Nyaris salah 1. Cek ulang resep saat Ka. Instalasi Rawat
memberikan obat memberikan obat pemberian label obat pasien Inap
pasien (karena identitas pasien 2. Petugas farmasi selalu
pasien tertukar), memberikan obat dengan
ditemukan oleh perawat langkah 7 benar
rawat inap 3. Lakukan investigasi
sederhana
6 An. A 00.45.90.83 Rawat Inap 3/9/2019 Pasien jatuh karena
handrail tidak terpasang
7 An. I 00.38.29.74 Rawat Inap 3/16/2019 Petugas nyaris salah
memberikan obat
pasien, obat tidak
sesuai yang di order
dokter
8 An. A 00.43.52.71 Rawat Inap 4/14/2019 Ibu pasien membuang
sampah dan tidak
menutup handrail
tempat tidur, sehingga
pasien terjatuh dari
tempat tidur
9 Tn. H 00.46.56.44 Rawat 6/18/2019 Pasien jatuh dari tempat
Inap (Lantai tidur melalui celah
14 D) tempat tidur dalam
keadaan duduk, kaki
terlebih dahulu dan kaki
terlipat, kesadaran CM,
luka kecil di jari telunjuk
kaki (tidak ada luka/
memar pada anggota
tubuh yang lain)
KTD Hijau Pasien jatuh 1. Tingkatkan edukasi pasien Ka. Instalasi Rawat
tentang pencegahan pasien Inap
jatuh (Mendekatkan bel,
memasang handrail, dll)
2. Sosialisasi tentang
pengurangan pasien cedera
karena jatuh
3. Melakukan investigasi
sederhana
KNC Biru Nyaris salah 1. Cek ulang resep saat Ka. Instalasi Rawat
memberikan obat pemberian label obat pasien Inap
pasien 2. Petugas farmasi selalu
memberikan obat dengan
langkah 7 benar
3. Lakukan investigasi
sederhana
KTD Hijau Pasien jatuh 1. Tingkatkan edukasi pasien Ka. Instalasi Rawat
tentang pencegahan pasien Inap
jatuh (Mendekatkan bel,
memasang handrail, dll)
2. Sosialisasi tentang
pengurangan pasien cedera
karena jatuh
3. Melakukan investigasi
sederhana
KTD Hijau Pasien jatuh 1. Tingkatkan edukasi pasien Ka. Instalasi Rawat
tentang pencegahan pasien Inap
jatuh (Mendekatkan bel,
memasang handrail, dll)
2. Sosialisasi tentang
pengurangan pasien cedera
karena jatuh
3. Melakukan investigasi
sederhana
10 Ny. N Rawat 7/13/2019 Pasien post kuretase KTD Kuning Salah memberikan 1. Perlu dilakukan cross check Ka. Instalasi
Inap (Lantai dengan indikasi sisa tranfusi ulang/membandingkan hasil Laboratorium
7B RPKK) plasenta, pasien pemeriksaan cross dengan
mengeluh mengalami ban darah luar
sesak dan menggigil 2. Melakukan RCA
setelah mendapatkan
tranfusi darah. Pasien
mengatakan kepada
perawat bahwa
golongan darahnya
adalah O akan tetapi
pasien tidak
menunjukkan kartu
golongan darah.
perawat tetap
memberikan tranfusi
darah dengan golongan
darah B sesuai hasil
pemeriksaan cross
darah dari Bank Darah
RS

11 Ny. K 00.18.04.22 Rawat 7/29/2019 Pasien ingin membuang KTD Kuning Pasien jatuh 1. Sosialisasi tentang Ka. Instalasi Rawat
Inap (Lantai 7 sampah, jatuh didepan pengurangan pasien cedera Inap
B) kamar, posisi karena jatuh
terlentang, terdapat luka 2. Melakukan RCA
robek di kepala sebelah
kanan ± 3 cm

12 Tn. M Rawat 8/4/2019 Pasien ditemukan di KNC Biru Pasien nyaris jatuh 1. Tingkatkan edukasi pasien Ka. Instalasi Rawat
Inap (Lantai 4 depan kamar mandi tentang pencegahan pasien Inap
B Utara) dalam keadaan duduk, jatuh (Mendekatkan bel,
merasa lemas setelah memasang handrail, dll)
dari kamar mandi, 2. Sosialisasi tentang
keadaan CM dan tidak pengurangan pasien cedera
ada luka karena jatuh
3. Melakukan investigasi
sederhana
13 An. C 00.46.78.76 Rawat 8/5/2019 Pasien terpeleset KTD Kuning Pasien jatuh 1. Tingkatkan edukasi pasien Ka. Instalasi Rawat
Inap (Lantai 5 dikamar mandi saat tentang pencegahan pasien Inap
B) mau BAK, terdapat luka jatuh (Mendekatkan bel,
lecet di punggung memasang handrail, dll)
tangan kiri, keadaan 2. Sosialisasi tentang
CM dan tidak ada luka pengurangan pasien cedera
yang serius karena jatuh
3. Melakukan RCA

14 Tn. S 00.42.98.28 Rawat 8/16/2019 Pasien terjatuh karena KTD Hijau Pasien nyaris jatuh 1. Tingkatkan edukasi pasien Ka. Instalasi Rawat
Inap (Lantai 4 klien mencoba turun tentang pencegahan pasien Inap
B Utara) sendiri dengan jatuh (Mendekatkan bel,
membuka handrail, memasang handrail, dll)
keadaan CM, tidak ada 2. Sosialisasi tentang
luka dan cedera lain pengurangan pasien cedera
karena jatuh
3. Melakukan investigasi
sederhana

15 Tn. S 01.37.16.13 Rawat 9/20/2019 Pasien mencoba kabur KNC Hijau Pasien nyaris jatuh 1. Tingkatkan edukasi pasien Ka. Instalasi Rawat
Inap (Lantai 4 melewati jendela dan tentang pencegahan pasien Inap
B Selatan) nyaris jatuh (terjun) jatuh (Mendekatkan bel,
keadaan CM, ada luka memasang handrail, dll)
di tangan kiri dan kaki 2. Sosialisasi tentang
kiri pengurangan pasien cedera
karena jatuh
3. Melakukan investigasi
sederhana

16 Ny. A 01.11.31.55 Rawat 9/22/2019 Pasien mencoba KNC Hijau Pasien nyaris jatuh 1. Tingkatkan edukasi pasien Ka. Instalasi Rawat
Inap (Lantai 7 melompati jendela tentang pencegahan pasien Inap
Selatan) ruang perawatan, tetapi jatuh (Mendekatkan bel,
tidak berhasil karena memasang handrail, dll)
dicegah oleh petugas, 2. Sosialisasi tentang
keadaan CM dan tidak pengurangan pasien cedera
ada cedera karena jatuh
3. Melakukan investigasi
sederhana
17 An. M 00.38.89.00 Rawat Inap 11/22/2019 Pasien terjatuh dari KTD Hijau Pasien jatuh 1. Tingkatkan edukasi pasien Ka. Instalasi Rawat
(Lantai 5 B tempat tidur saat tentang pencegahan pasien Inap
Utara) ditinggal oleh Ibunya jatuh (Mendekatkan bel,
mengambil air minum memasang handrail, dll)
dengan posisi handrail 2. Sosialisasi tentang
tidak terpasang, pengurangan pasien cedera
pemeriksaan fisik pasca karena jatuh
jatuh : Keadaan CM, 3. Melakukan investigasi
tidak ada luka sederhana

18 Tn. M 00.47.53.62 IGD 12/10/2019 Petugas kesalahan KTD Hijau Salah identitas 1. Cek ulang pemberian label Ka. Instalasi Gawat
penulisan identitas di pasien meninggal (identitas) pasien Darurat
Surat Kematian pada 2. Lakukan investigasi
pasien meninggal atas sederhana
nama Tn. M yang
diduga pasien tsb
bernama Tn. A

Ketua Komite Mutu RSUD Koja

Ns. Torikha, SKep

NIP 196604101994032007