Satuan Kerja :

No Kategori Risiko

1 STRATEGIS

2 OPERASIONAL

3 KEUANGAN
4 KEPATUHAN

5 REPUTASI
 Tgl Berlaku : Februari 2021

Nilai Risiko
Jenis Risiko
(Ruang lingkup : Pasien,Staf Medis, Tenaga Kesehatan lain, Fasilitas RS,

Kemungkinan
Lingkungan RS, Bisnis RS )

Keparahan
(1-5)

(1-5)

Skor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Ranking Risiko

aku : Februari 2021

Pengendalian (5-1)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Ranking For Action
 Analisa Modus Kegag
(Failure Mode Eff

Judul Proses

Pemilik Proses

S
Alur Proses dan Sub Potensi Modus Penyebab
Efek Kegagalan E
Proses Kegagalan Kegagalan
V

Seberapa besar

(1-10)
Apa saja langkah Langkah Proses mana Apa akibatnya bila Apa yang
proses/Sub Proses ? yang bisa gagal/salah proses gagal ( bagi menyebabkan
pelanggan kegagalan
internal/eksternal)
keparahannya
Mengetahui,
PLH. Direktur Utama
Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Dr. Loli J Simanjuntak,SpPD,MARS

NIP.196301301991032004
 odus Kegagalan Dampaknya (AKMD)
ure Mode Effect Analysis(FMEA) )

Dibuat Oleh

Tgl. Dibuat

O D R
Rekomendasi Penanggung
C Kontrol Yang Ada E P
Kegiatan Jawab
C T N
(10-1)
terjadi (1-10)
Seberapa seringnya

Apakah saat ini ada

Seberapa baik bisa
mendeteksi penyebab

Tindakan apa yang Siapa yang

kontrol atau prosedur perlu dilakukan untuk bertanggung jawab
yang dapat mencegah mengurangi terjadinya untuk kegiatan yang
kegagalan? penyebab atau direkomnedasi
meningkatkan deteksi

0
 0

Ka. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

dr. Irianny Pudjiastuti ,MARS

NIP. 196206121989012001
D)

Hal : …/…

Rev.
:

%
S O D R
R
Waktu E C E P
P
V C T N
N
Seberapa besar

(1-10)

terjadi (1-10)

(10-1)

Catat tanggal
Seberapa seringnya

Seberapa baik bisa

mendeteksi penyebab

tindakan dan
selesainya
keparahannya

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!