ASUHAN KEBIDANAN WAHPANDANG

Pada NY. P G4P3A0 UK 39 Minggu Intra Inpartu Kala 1 Fase Laten.

Tanggal / Waktu pengkajian : 14 April 2021 / 23.30

Tempat Pengkajian : Puskesmas Silo II
Pengkaji : Eka Rena Lugita (P17331174032)

A. Data Subjektif
1. Identitas

Nama Ibu : Ny. P Nama Suami : Tn. A

Umur : 30th Umur : 29th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Karang Tengah RT/RW 003/006 Silo Jember
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan, datang ke PMB jam 23.30 WIB mengeluh
kenceng-kenceng Sejak Pukul 17.00.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang dan dahulu
Ibu mengatakan tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit yang dapat
mempengaruhi kehamilannya seperti penyakit menurun (hipertensi,DM, dll)
Menular (hepatitis dan TBC) dan sistemik (Asma, Jantung, dll).
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita
penyakit menurun (hipertensi, DM, dll) menular (hepatitis dan TBC) dan sistemik
(asma dan jantung)
5. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
HPHT : 08-07-2020
HPL : 15-04-2021
6. Riwayat Kehamilan
Ibu memeriksakan kehamilannya sejak usia 13 minggu kehamilan di Posyandu
TM 1 : Frekuensi :
Keluhan :
Terapi :
KIE :
TM 2 : Frekuensi : 4x (Posyandu, PKM)
 Keluhan : Tidak ada keluhan, Pusing
Terapi : Fe, Kalk, Vit C
KIE : Pro USG, Gizi ibu hamil, sosialisasi BPJS, periksa gigi,
Pola istirahat, Pola makan
TM 3 : Frekuensi : 5x (PMB, Posyandu)
Keluhan : Pusing, Perut sering kenceng-kenceng, Bapil
Terapi : Fe, Vit C, Kalk, Pamol
KIE : Pola makan, istirahat cukup dan tanda persalinan
7. Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan Anak Laktasi

k UK Kom Jenis Penolon Tempa Se H/ BB/TB Usia lam kom
e p g t x M a p
1 9 - Spon Bidan PMB P H 2000/ 11t 2th -
bl tan 48 h
n
2 9 - Spon Bidan PMB P H 2700/ 7th 2th -
bl tan 48
n
3 9 - Sponta Bidan RS P H 3300/4 3th 6 -
bl n 9 bln
n
4 H A M I L I N I

8. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke : 1
Status : Sah
9. Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan KB pil
10. Pola Kebutuhan Sehari-hari

No Pola Kebiasaan Sebelum Hamil Saat ini

1. Makan
 Frekuensi 3x / hari 3-4x / hari
 Porsi Sedang / 1 piring Sedang / 1 piring
 Jenis Nasi,sayur, lauk pauk, buah Nasi, sayur, lauk pauk, buah
Minum
 Jenis Air putih Air putih dan susu
 Jumlah 5-6 gelas/ hari Air putih 6 gelas, Susu 1
 2. Eliminasi
BAK
 Frekuensi 4-5x/ hari 7x/ hari
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
BAB
 Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari
 Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
 Tekstur Lembek lembek
3. Istirahat
 Siang - 1-2 jam
 Malam 7 jam 8 jam
4. Personal Hygiene
 Mandi 2x/ hari 2x/ hari
 Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
 Keramas 3x/minggu 3x/minggu
 Ganti CD 2x/ hari 2x/ hari
11. Riwayat psikologi, sosial, ekonomi, budaya
(1) Ibu senang atas kehamilannya dan segera ingin melahirkan
(2) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
(3) Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : Rumah Sakit
(4) Pendanaan Kesehatan : Menggunakan BPJS
(5) Bentuk dukungan keluarga terhadap ibu hamil : Suami dan keluarga ikut
membantu ibu untuk menunggu persalinannya
(6) Tidak ada budaya tarak dalam keluarganya

B. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit Rr : 22x/menit S : 36,7’C
BB sebelum hamil : 50 Kg
BB sesudah hamil : 56 Kg
TB : 146,5 Cm
LILA : 26,5 Cm
Skor KSPR : 2 (KRR)
1. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat, Oedema -
Mata : Conjungtiva Pucat, Sklera putih
Gilut : Bibir lembab, stomatitis -, Carries –
 Leher : Pembesaran kelenjar thyroid -, Pembesaran kelenjar Limfe -,
bendungan vena jugularis
Dada : Pernafasan teratur, Ronchy -, Wheezing -
Payudara : Bersih, simetris(+/+), benjolan(-/-), puting menonjol(+/+)
Inspeksi : Striae gravidarum -, Linea nigra -, Bekas Luka operasi –
Palpasi
TFU : 28 Cm
Leopold 1 : Pertengahan Px –pusat, bagian fundus teraba lunak, tidak melenting
Leopold 2 : Bagian kanan ibu teraba bagian kecil janin dan pada bagian kiri ibu
teraba keras ada tahanan dan memanjang (PUKI)
Leopold 3 : Teraba bagian keras, bulat dan dapat digerakan (preskep) sudah
masuk PAP
Leopold 4 : Divergent
Auskultasi
DJJ : 149x/menit
TBJ : (28-11) x 155 = 2.635gr
His : 2x lama 25 detik
Genetalia :
Vulva : Inspeksi ada bloodslym, tidak oedema, tidak ada varises,tidak ada
tanda PMS
Vagina : Tidak ada tumor, tidak ada septum vagina, tidak ada rektokel dan
sistokel
Serviks : Portio lunak, Efficement 20%, Pembukaan 1cm, Ketuban +,
Presentasi kepala, Denominator UUK jam 12, Hodge 1, Molase 0,
Bagian terendah tidak terdapat bagian kecil janin,
Ektremitas
Atas : Simetris, Oedema –
Bawah : Simetris, Oedema -, Varises –
2. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,8 gr%

C. Assement
NY. P G4P3A0 UK 39 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Laten
D. Plan
1. Melihat bidan menjelaskan pada ibu tentang keadaan dan janinnya
R/ Ibu mengetahui kondisinya saat ini
2. Melihat bidan memberikan inform consent bahwa ibu bersedia untuk bersalin di
Puskesmas
R/ memberikan rasa aman dalam menjalankan tindakan medis terhadap pasien
3. Melihat bidan ajarkan pada ibu tentang teknik distraksi dan relaksasi
R/ Mengasilkan perhatian ibu tidak berfokus pada sakitnya
4. Melihat badan menganjurkan ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan
lengkap.
R/ Mencegah asfiksia janin dan kelebihan pada ibu
5. Melihat bidan berikan ibu asupaan nutrisi dan cairan personal pada ibu
 R/ Sebagai tenaga dan stamina pada ibu
6. Melihat bidan menganjurkan pada ibu meneran yang baik
R/ Ibu meneran dengan baik dan benar dapat melancarkan persalinan
7. Melihat bidan menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu
R/ Support yang baik akan memberi semangat ibu
8. Melihat bidan observasi TTV
R/ Deteksi dini adanya komplikasi

Implementasi

Tanggal / Jam Penatalaksanaan Paraf

14 April 2021 1. Melihat bidan menjelaskan pada ibu tentang
keadaan dan janinnya bahwa TD : 110/70 mmHg
23.30
N : 80x/menit Rr : 22x/menit S : 36,7’C DJJ :
149x/m Pembukaan : 1cm
2. Melihat bidan memberikan inform consent bahwa
ibu bersedia untuk bersalin di Puskesmas
3. Melihat bidan menganjurkan pada ibu tentang
teknik distraksi dan relaksasi
4. Meliihat bidan menganjurkan ibu untuk tidak
meneran sebelum pembukaan lengkap
5. Melihat bidan berikan ibu asupaan nutrisi dan
cairan personal pada ibu
6. Melihat bidan menganjurkan pada ibu meneran
yang baik
7. Melihat bidan menganjurkan keluarga untuk
mendampingi ibu
8. Melihat bidan observasi Tanda tanda vital

Evaluasi
Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini dan bersedia untuk mengisi inform
consent. Ibu mengambil nafas panjang dari hidung dan mengeluarkan lewat mulut.
Ibu tidak meneran terlebih dahulu dan ibu minum dan makan roti. Ibu dapat meneran
dengan baik dan suami bersedia untuk menemani ibu sewaktu persalinan.

KALA II
Tanggal 16 April 2020 Jam 04.25

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin sering dan ibu tidak mampu menahan
dorongan untuk meneran

B. Data Objektif
a. Inspeksi
Dorongan meneran, tekanan pada anus, perineium menonjol, vulva membuka
b. VT
Vulva : Inspeksi ada bloodslym, tidak oedema, tidak ada varises,tidak ada
tanda PMS
 Vagina : Tidak ada tumor, tidak ada septum vagina, tidak ada rektokel dan
sistokel
Serviks : Portio lunak, Efficement 100%, Pembukaan 10cm, Ketuban -,
Presentasi kepala, Denominator UUK jam 12, Hodge 3+, Molase 0,
Bagian terendah tidak terdapat bagian kecil janin,

C. Asassement
NY. P G4P3A0 UK 39 Minggu Intra Inpartu Kala II
D. Planning
Melakukan Sesuai APN
Implementasi
Tanggal/Jam Tindakan Paraf
16 April 2021 1. Melihat bidan memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa
04.20 pembukaan sudah lengkap dan ibu saatnya untuk bersalin
WIB 2. Melihat bidan untuk menghadirkan suami atau keluarga untuk
mendampingi ibu bersalin
3. Melihat bidan meletakan underpad dibawah ibu
4. Melihat bidan mengatur posisi ibu untuk posisi lateral (posisi
miring)
5. Melihat tanda gejala kala II
6. Melihat bidan memastikan kelengkapan persalinan, bahan dan
obat-obatan esensial
7. Melihat Bidan menggunakan APD
8. Melihat bidan melepaskan perhiasaan
9. Melihat bidan membuka partus set dan memakai sarung tangan
kanan
10. Melihat bidan memasukan oksitosin dalam spuit
11. Melihat bidan melakukan vulva hygiene
12. Melihat bidan melakukan pemeriksaan dalam
13. Melihat bidan memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap
14. Melihat bidan meminta keluarga untuk membantu posisi
meneran yang diinginkan
15. Melihat bidan menganjurkan ibu untuk meneran jika ada his
16. Melihat bidan meletakan handuk bersih diatas perut ibu
 17. Melihat bidan mendekatkan partus set
18. Melihat bidan melindungi perineum dan menahan kepala bayi
19. Melihat bidan memeriksa lilitan tali pusat
20. Melihat bidan memegang kepala secara biparietal
21. Melihat bidan melakukan sanggah susur
22. Melihat bidan melakukan penyusuran ke punggung hingga kaki
23. Melihat bidan melakukan penilaian selintas
24. Melihat bidan mengeringkan tubuh bayi
25. Melihat bidan mengganti kain kering pada bayi
26. Melihat bidan menjepit tali pusat bayi
27. Melihat bidan memotong tali pusat bayi
28. Melihat bidan meletakan bayi tengkurap di dada ibu (IMD) dan
memakaikan topi

Evaluasi (16 April 2021)

Bayi lahir pukul 04.25 WIB, jenis kelamin laki-laki, menangis kuat, tonus otot baik,
warna kulit merah, dan bayi segera untuk dilakukan IMD

KALA III
Tanggal 16 April 2021 Jam 04.30

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan senang karena bayinya telah lahir, ibu mengatakan perutnya masih
terasa mules dan Ibu mengatakan merasa lelah setelah melahirkan

B. Data Objektif
Kontraksi uterus : Baik
TFU : Setinggi pusat
Perdarahan : ± 50 cc
C. Asassement
NY. P G4P3A0 UK 39 Minggu Inpartu Kala III
D. Planning
Melakukan tindakan sesuai APN
Implementasi
Tanggal/Jam Tindakan Paraf
16 April 2021 1. Melihat bidan memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dalam
04.30 keadaan baik dan ibu sudah mengetahui bahwa bayinya dalam
WIB keadaan baik.
2. Melihat bidan memeriksa tinggi fundus uteri
 3. Melihat bidan memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
4. Melihat bidan melakukan suntik oksitosin 10 IU di 1/3 paha atas
lateral distal
5. Melihat bidan memindahkan klem 6cm dari vulva
6. Melihat bidan melakukan peregangan tali pusat terkendali
7. Melihat bidan meletakan satu tangan diatas simpisis
8. Melihat bidan menegangkan tali pusat ke bawah sambil
melakukan dorso kranial
9. Melihat plasenta muncul di introitus vagina
10. Melihat bidan melahirkan plasenta dengan kedua tangan
memegang dan memutar hingga selaput secara terpilin
11. Melihat bidan memeriksa kedua sisi plasenta dan memastikan
plasenta lahir lengkap
12. Melihat bidan meletakan plasenta ke wadah
13. Melihat bidan melakukan masase pada fundus uteri selama 15
detik
14. Melihat bidan mengevaluasi jalan lahir pada vagina dan
perenium terlihat adanya robekan derajat 1
15. Melihat bidan memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
kandung kemih kosong
16. Melihat bidan mengajarkan masase uterus kepada ibu

Evaluasi (16/4/2021)

Plasenta lahir spontan pukul 04.35, selaput plasenta utuh panjang tali pusat ± 40 cm

Kala IV

Tanggal 16 April 2021 Jam 04.35

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan lega karena plasenta telah lahir, ibu mengatakan perutnya masih
mulas
B. Data Objektif
Keadaan ibu : Baik
Kesadaran : Composmetis
TTV TD : 120/80 mmHg R : 24 x/menit N : 82 x/menit S:36,6℃
Kandung kemih : Kosong
 Kontraksi : Keras
Tinggi Fundus : 2 jari dibawah pusat
Perdarahan : ± 25 cc
Genetelia : tidak ada rupture
C. Asassement
NY. P G4P3A0 UK 39 Minggu Inpartu Kala IV
D. Planning
Melakukan tindakan sesuai APN
Implementasi
Tanggal /Jam Tindakan Paraf
16 April 2021 1. Melihat bidan menjelaskan pada ibu bahwa kondisinya saat ini
Jam 04.40 dalam keadaan baik TD : 120/80 mmHg, R : 24x/m, N : 82x/m,
S : 36,5°C, Kontraksi : Baik, Perdarahan : 25 cc
WIB
2. Melihat bidan menjelaskan kepada ibu bahwa ibu tidak
mengalami robekan
3. Melihat bidan melakukan pemantauan kontraksi uterus dalam
15 menit pertama pada jam pertama, pada jam kedua setiap 30
menit sekali
4. Melihat bidan menjelaskan tanda bahaya kala IV yaitu
kontraksi yang tidak baik ditandai oleh uterus yang tidak
berkontraksi atau uterus ibu lembek dan terjadi perdarahan
secara tiba-tiba dalam jumlah yang banyak
5. Melihat bidan membersihkan ibu dengan air DTT dan
mengganti pakaian bersih dan kering
6. Melihat bidan menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada
bayinya
7. Melihat bidan memasukan semua peralatan bekas pakai ke
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
8. Melihat bidan mencuci tangan
9. Melihat bidan memberikan salep mata tetrasiklin dan Vit K
1mg IM paha kiri bawah lateral pada 1 jam pertama
10. Melihat bidan memberikan suntikan HB0 di paha kanan secara
IM
11. Melihat bidan membersihkan ruang persalinan dan
memindahkan ibu dan bayi ke ruang nifas

Evaluasi (16/4/2021)

Ibu mengerti keadaan ibu saat ini baik dan normal, ibu telah minum air gula dan roti,
ibu mengerti tentang tanda bahaya pada kala IV, bayi telah dilakukan pengukuran dan telah
diberikan salep mata, vit K, dan HB0, serta ibu telah dibersikan dengan air DTT, dan ruang
persalinan telah dibersikan menggunakan air klorin 0.5% dan ibu telah berada di ruang nifas
bersama bayinya.

LEMBAR PENGESAHAN

Jember, 16 April 2021

Mahasiswa

Eka Rena Lugita

P17331174032

Mengetahui,

Pembimbing Praktek Pembimbing Akademik

Juni Hariani Irawati, Amd.Keb Dian Aby Restanty, SST,M.Keb

NIP. NIP. 198706302010122002