Laporan Wahpandang

Ibu Ny.N G2P1A0 UK 38 minggu inpartu kala I Fase Aktif Akselerasi

Hari/Tanggal : Senin / 29 Maret 2020

Jam : 15.00 WIB
Tempat : PMB Elywati S,ST
Pengkaji : Kunti Zakiyah M
1) Data Subjektif
a) Biodata
Nama : Ny. N Nama Suami : Tn. I
Umur : 26 tahun Umur : 34 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krajan Wetan,Tanjungrejo

b) Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya kenceng kenceng sejak pukul 06.00 WIB
(29/03/2021)
c) Riwayat Menstruasi
Siklus : 28 hari
HPHT : 07-07-2020
d) Riwayat obstetric

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

UK Kelai ASI
Tempat Penyu Tem Penol Peny L H/ T/ Um nan Lama Eksk Peny
Jenis
Periksa lit pat ong ulit /P M G ur konge ASI lusif ulit
nital
9 bln spon PM 6,5 - ya
PMB - Bidan - L H T 6 bln -
tan B th
H A M I L I N I
 e) Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan telah menikah bersama suami selama 8 tahun
f) Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan
g) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Nutrisi : Makan 3x sehari dengan porsi sedang
Minum 4-5x sehari dengan air putih
Eliminasi : BAK : 5-6x/hari
: BAB : 1x/hari
Personal Mandi 2x/ hari, keramas 1x/2 hari
hyigine :
Istirahat Siang : 1jam/hari
Malam : 7-8 jam/ hari

2) Data Objektif
a) Keadaan Umum : Baik
b) Cardinal Sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg Suhu : 36,70C
Nadi : 86 kali/menit RR : 22 kali/menit
BB sebelum : 63 kg TB : 162 cm
BB sekarang : 70,3 kg
c) Pemeriksaan Fisik

Muka : Tidak pucat, tidak ada oedema.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterus
Gilut : Bibir Pucat, Stomatitis (-), caries gigi (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe
(-), vena jugularis(-)
Payudara : Puting susu bersih dan menonjol, kolostrum

belum keluar, tidak ada nyeri tekan dan

 Abdomen : benjolan
Leopold I : Bekas SC (-)
Leopold II : Teraba bulat Tidak melenting Bokong
Teraba keras seperti papan disebelah kiri
Leopold III : (puki)
Teraba keras, bulat, melenting (kepala),
Leopold IV : Sudah masuk PAP

Divergen, Preskep
TFU : 30 cm
DJJ : 140x/menit
HIS : 3x/ 10menit, 35 detik
Genetalia :
TBJ : (30-11) x155 = 2.945 gram
inspeksi :
Bloodslym (+)
VT :
Oedema (-), Varises (-), tanda-tanda PMS (-)
Vulva dan vagina normal, portio lunak, eff
50% pembukaan 4cm, ketuban (+), presentasi
kepala, denominator UUK jam 12, molase 0,
Ekstrimitas : H II, tidak ada bagian kecil janin dibagian
atas : terendah
bawah :
Oedema (-)
Oedema (-), varises (-)

3) Asassement
Ny. N umur 26 tahun G2P1A0 UK 38 minggu inpartu kala I fase
aktif akselerasi, janin tunggal, presentasi belakang kepala.
4) Planning
1. Menjelaskan pada ibu bahwa kondisinya saat ini dalam keadaan
baik
2. Memberikan inform consen bahwa ibu bersedia untuk bersalin di
PMB Elywati
 3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap rileks dan melakukan nafas
panjang pada saat terjadinya kontraksi.
4. Berikan ibu makanan dan minuman untuk menambah tenaga dan
agar ibu tidak lemas saat mengedan
5. Menganjurkan posisi miring kiri kepada ibu
6. Observasi pemantauan kala 1

Tanggal/
Tindakan Paraf
Jam
29/03/21 (1) Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa
Jam kondisi ibu saat ini baik Tekanan darah 120/70 mmHg,Suhu
15.05 36,70C Nadi 84 kali/menit, RR 20 kali/menit rasa keceng
WIB kenceng yang dirasakan ibu saat ini adalah normal dan dalam
kondisi baik.
(2) Memberikan inform consent bahwa ibu bersedia untuk
bersalin di PMB Ely Wati
(3) Menganjurkan pada ibu untuk tetap rileks dan melakukan
nafas panjang pada saat terjadinya kontraksi.
(4) Memberikan ibu makanan dan minuman untuk menambah
tenaga dan agar ibu tidak lemas saat mengedan.
(5) Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat
penurunan kepala janin.
(6) Melakukan observasi kala 1
TTV : 120/70 mmHg RR : 20x/menit
N : 84x/menit DJJ : 140x/menit
His : 3x/ 10menit, 35 detik S : 36,70C

Implementasi
 Evaluasi
Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini dan bersedia untuk mengisi
inform consent, ibu mengerti penyebab rasa sakitnya. Jam 15.05
(29/03/2021) ibu telah makan roti dan minum teh hangat. Dan telah
berganti ke posisi miring kiri.

KALA II
Tanggal 29 maret 2021 Jam 16.30 WIB
1.) Data Subjektif
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ibu mampu
untuk menahan keinginannya meneran
2.) Data Objektif
a) Inspeksi
Dorongan meneran, tekanan pada anus, perenium menonjol,
vulva membuka
b) VT
Vulva dan vagina normal, portio lunak, eff 100%, pembukaan
10cm, ketuban (+), presentasi kepala, denominator UUK jam
12, molase 0, H III +, tidak ada bagian kecil janin dibagian
terendah
3.) Asassement
Ny. N umur 26 tahun G2P1A0 UK 38 minggu inpartu kala II
4.) Planning
Melakukan Tindakan sesuai APN

5.) Implementasi

Tanggal/
Tindakan Paraf
Jam
29/03/21 (1)Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
Jam lengkap dan ibu saatnya untuk bersalin
16.40 (2)Menghadirkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
WIB bersalin
(3)Mengatur posisi ibu untuk posisi lateral (posisi miring)
(4) Melihat bidan melakukan pertolongan persalinan normal
- Meminta keluarga ataun suami untuk mendampingi ibu
- Persiapan pertolongan kelahiran ibu
- Pasang underpad pada bokong
- Pasang handuk diatas perut ibu
- Pakai sarung tangan
- Membimbing ibu untuk meneran
- Setelah tampak kepala bayi maka lindungi perenium dengan
satu tangan yang dilapisi kain bersih dan tangan yang lain
menahan belakang kepala untuk mempertahankan posisi
defleksi
- Mengecek apakan ada lilitan tali pusat
- Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
- Tangan biparental untuk melahirkan bahu bayi
- Sanggah bahu bayi, susuri badan bayi sampai ketungkai
- Nilai sepintas lalu letakkan diatas perut ibu
- Keringkan bayi dengan handuk
- Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi
yang lahir
- Potong tali pusat dengan dengan satu tangan pada sekitar 5
cm dari arah pusar bayi, kemudian urut kearah bayi 3 cm lalu
klem, selanjutnya urut kembali 2 cm kearah ibu lalu klem,
potong tali pusat dan lindungi perut bayi dengan tangan kiri,
ikat tali pusat
- Melakukan IMD untuk memberikan kehangatan pada bayi,
serta mengikatkan ikatan antara ibu dan bayi
 Evaluasi (20/3/2021)

Bayi lahir pukul 17.03 WIB, jenis kelamin laki-laki,

menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit merah, dan bayi masih
dalam keadaan IMD.

KALA III
Tanggal :29 maret 2021 Jam 17.05 WIB
1.) Data Subjektif
Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir, ibu mengatakan
perutnya masih terasa mulas
2.) Data Objektif
a.) Kontraksi uterus : Baik
b.) TFU : Setinggi pusat
c.) Perdarahan : ± 50 cc
3.) Asassement
Ny. N umur 26 tahun G2P1A0 UK 38 minggu inpartu kala III
4.) Planning
Melakukan Tindakan sesuai APN
5.) Implementasi

Tanggal/
Tindakan Paraf
Jam
29/03/21 (1.)Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan
Jam ibu sudah mengetahui bahwa bayinya dalam keadaan baik
17.05 (2.)Melihat bidan melakukan persalinan kala III
WIB - Memakai sarung tangan
- Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari arah vulva
- Melakukan peregangan tali pusat terkendali
- Tangan kiri melakukan dorsokranial sehingga plasenta lepas
dan tangan kanan melakukan PTT
- Saat plasenta muncul diintraotus vagina, lahirkan plasenta
 dengan kedua tangan pegang dan putar plasenta sehingga
selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan
plasenta pada wadahnya
- Lakukan massage uterus sampai uterus berkontraksi dengan
baik
- Evaluasi jalan lahir pada vagina dan perenium terlihat adanya
laserasi derajat 1
- Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan kandung
kemih kosong
- Mengajari ibu melakukan masase
Evaluasi (29/03/2021)

Plasenta lahir spontan pukul 17.10, selaput ketuban utuh

panjang tali pusat ± 51 cm

KALA IV
Tanggal :29 maret 2021 Jam 17.12 WIB
1.) Data Subjektif
Ibu mengatakan lega karena plasenta telah lahir, ibu mengatakan
perutnya masih mulas
2.) Data Objektif
Keadaan ibu : Baik TD : 120/70 mmHg R : 22 x/menit

N : 86 x/menit Suhu : 36,5℃ Kandung kemih : Kosong

Kontraksi : Keras Tinggi Fundus : 2 jari dibawah pusat
Kesadaran : Composmetis
Perdarahan : ± 25 cc
Genetelia : Laserasi derajat 1
3.) Asassement
Ny. N umur 26 tahun G2P1A0 dalam persalinan kala IV
4.) Planning
Melakukan Tindakan sesuai APN
 5.) Implementasi

Tanggal/
Tindakan Paraf
Jam
29/03/21 a) Menjelaskan pada ibu bahwa kondisinya saat ini dalam
Jam keadaan baik TD : 110/70 mmHg, R : 22x/m, N : 86x/m, S :
17.12 36.7° C, Kontraksi : Baik, Perdarahan : 25 cc
WIB b) Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu mengalami laserasi derajat
2 dan akan dilakukan heacting
c) Melakukan heacting laserasi derajat 1 dengan anastesi lidokain
1%.
d) Melakukan pemantauan kontraksi uterus dalam 15 menit
pertama pada jam pertama, pada jam kedua setiap 30 menit
sekali
e) Menjelaskan tanda bahaya kala IV yaitu kontraksi yang tidak
baik ditandai oleh uterus yang tidak berkontraksi atau uterus
ibu lembek dan terjadi perdarahan secara tiba-tiba dalam
jumlah yang banyak
f) Melakukan penimbangan dan pengukuran antopometri pada
bayi BB:3050 gram, PB:51 cm, LK:30 cm, LD:33 cm
g) Memberikan salep mata tetrasilin 1% pada bayi untuk
mencegah infeksi
h) Memberikan vit k dosisnya 1 mg di paha kiri bayi.
i) Memberikan HB0 dosis 0.05 mg di paha sebelah kanan setelah
1 jam pemberian Vit K.
j) Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap,
memakai underpad dan kain bersih
k) Membersihkan ruang persalinan menggunakan air klorin 0,5%
l) Memindahkan bayi dan ibu keruang perawatan atau ruang
nifas
Evaluasi (29/03/2021)
 Ibu mengerti keadaan ibu saat ini baik dan normal, ibu
bersedia diheacting dan telah selesai diheacting, ibu telah makan
roti dan minum teh hangat dan air putih, ibu telah mengerti tentang
tanda bahaya pada kala IV, bayi telah dilakukan pengukuran dan
telah diberikan salep mata, vit K, dan HB0, serta ibu telah
dibersikan dengan air DTT, dan ruang persalinan telah dibersikan
menggunakan air klorin 0.5%

LEMBAR PENGESAHAN

Jember, Maret 2021

Mahasiswa

Pembimbing Praktek Pembimbing Akademik

Elywati S.ST Sugijati SST., M.Kes

NIP. 196306231983032001

Kunti Zakiyah
NIM. P17331174039