FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Status Kelas Rawat Kewarga

PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin Negaraan

1 = Peserta Kode Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +

Kode Kode Nama Faskes TMT Kerja
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Pos Faskes Tk.I Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K,
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
4 = Anak 3=C
Pensiun
5 = Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
1 3513092406200003 3513121903940009 Favian Ferris Shohan 2 Malang 19-03-1994 1 2 Dusun Krajan Desa Prasi 014 006 67292 35.03.09 Gading 35.13.09.2006 Prasi 0193R003 RS Graha Sehat Probolinggo 0193R003 RS Graha Sehat Probolinggo favian.ferris7@gmail.comSenior Technician of Fire Maintenance 4,137,700
2 3513092406200003 3513096309930001 Sri Wulan Eka Rahayu 3 Probolinggo 23-09-1993 2 2 Dusun Krajan Desa Prasi 014 006 67292 35.03.09 Gading 35.13.09.2006 Prasi 0193R003 RS Graha Sehat Probolinggo 0193R003 RS Graha Sehat Probolinggo
3 3513092406200003 3513096911190002 Jenar Rumaisya Zahira 4 Probolinggo 29-11-2019 2 1 Dusun Krajan Desa Prasi 014 006 67292 35.03.09 Gading 35.13.09.2006 Prasi 0193R003 RS Graha Sehat Probolinggo 0193R003 RS Graha Sehat Probolinggo

4 12 16433 Pancoran Mas Mampang 1 1 1

 Asuransi Lainnya

No
No. NPWP
Nama Passport
No. Kartu Asuransi
Asuransi

31 32 33 34
53.581.193.9-625.000